mesaj clinic cheie

sindromul Mirizzi este o complicație rară a bolii biliare. Diagnosticul și managementul preoperator pot reprezenta o provocare. Cholangiografia este standardul de aur pentru diagnostic și colecistectomia laparoscopică minim invazivă poate fi utilizată ca tratament principal în funcție de tipul de diagnostic.

cuvinte cheie

sindromul Mirizzi, boala biliară, colecistectomia laparoscopică

Introducere

boala biliară este una dintre cele mai frecvente boli digestive. Sindromul Mirizzi este o complicație rară a bolii de biliară și a fost descris inițial de Pablo Louis Mirizzi ca un icter obstructiv cauzat de o piatră afectată la gâtul vezicii biliare sau la canalul chistic . Incidența raportată variază de la 0,05-2,7% la pacienții cu colelitiază și 0,7-1,4% dintre pacienții supuși colecistectomiei . Prezentarea clinică a pacienților este nespecifică, variind de la lipsa simptomelor până la colangită severă. Prin urmare, diagnosticul și managementul precis pot reprezenta o provocare chiar și pentru clinicienii experimentați .

raportăm aici gestionarea cu succes a unui bărbat de 54 de ani cu sindromul Mirizzi în spitalul nostru.

raport de caz

Un bărbat de 54 de ani a fost internat în spitalul nostru pentru dureri severe în hipocondrul drept și epigastric. În afară de o ușoară febră (37,3%) și tahicardie ușoară (98 bătăi pe minut, regulat), semnele vitale au fost stabile. Examinarea abdominală a demonstrat un semn pozitiv al lui Murphy, cu o ușoară pază involuntară. Rezultatele de laborator la internare au evidențiat leucocitoză (9,720/unktil) și un nivel ridicat de proteină C reactivă (17,69 mg / dL), sugerând puternic prezența inflamației. Enzimele hepatice și biliare au fost crescute, cu bilirubină totală la 4,5 mg/dL, AST 128 U/L, ALT 189 U/l, LDH 252 U/l, Alp 471 U/l și CT-GTP 438 U/L.

scanarea CT abdominală a confirmat o vezică biliară mărită cu edem de perete și o piatră biliară afectată (aproximativ 10 mm în diametru) în conducta chistică. Cholangiografia prin rezonanță magnetică (MRC) a fost efectuată în ziua 2 și a evidențiat comprimarea canalului hepatic comun, precum și a porțiunii proximale a canalului biliar comun de către vezica biliară inflamată (Figura 1, săgeată). Nu au fost detectate pietre în conducta biliară comună.

Figura 1. Cholangiografia prin rezonanță magnetică (MRC) care dezvăluie o conductă hepatică comună comprimată și o conductă biliară comună.

el a fost tratat conservator cu hidratare intravenoasă și antibiotice, dar deoarece creșterea enzimelor hepatice și biliare, precum și a markerilor inflamatori a persistat, am efectuat o cholangiografie endoscopică retrogradă (ERC) în ziua 6. Imagistica endoscopică în timpul ERC a evidențiat o fiolă normală de Vater (Figura 2). Colangiografia a confirmat stenoza canalului hepatic comun și a porțiunii proximale a canalului biliar comun datorită comprimării de către vezica biliară (Figura 3, săgeată). Nu au existat calculi biliari în conducta biliară comună și nu au fost detectate fistule (colecistobiliare sau bilio-enterale).

Figura 2. Imagistica endoscopică în timpul cholangiografiei endoscopice retrograde (ERC) care dezvăluie o fiolă normală de Vater.

Figura 3. Cholangiografia endoscopică retrogradă (ERC) care confirmă stenoza canalului hepatic comun și a canalului biliar comun datorită comprimării de către vezica biliară.

a fost stabilit un diagnostic al sindromului Mirizzi de tip 1 și pacientul a fost transferat în secția chirurgicală în ziua 7. El a suferit colecistectomie laparoscopică în ziua 8, iar aportul oral a fost reluat din ziua 10. El nu a prezentat complicații postoperatorii și a fost externat în ziua 16 (ziua postoperatorie 7) după ce a confirmat îmbunătățiri semnificative ale rezultatelor de laborator.

discuție

deoarece vezica biliară este conectată la gât la canalul chistic care se varsă în canalul biliar comun, calculii biliari afectați în canalul chistic sau în punga lui Hartmann pot provoca obstrucția canalului hepatic comun sau a canalului biliar comun fie prin compresie mecanică directă (piatră afectată sau vezica biliară inflamată), fie prin inflamație secundară. Icterul rezultat și creșterea în ficat, precum și enzimele biliare sunt tipice sindromului Mirizzi .

sindromul Mirizzi poate fi clasificat în 4 tipuri care este definit de 4 etape evolutive în funcție de prezența și amploarea unei fistule în conducta biliară comună . Tipul I, numai compresia externă fără fistulă, este cel mai comun și mai simplu tip . Cholangiografia rămâne cea mai fiabilă metodă pentru diagnosticarea acestui sindrom, ERC fiind standardul de aur. Deși, la fel ca în cazul pacientului nostru, MRC poate avea și valoare diagnostică, îi lipsește opțiunea intervenției terapeutice în caz de complicații precum coledocholitiaza și poate să nu fie la fel de sensibil în diagnosticarea prezenței fistulelor (tipurile II-IV).

pilonul principal al terapiei pentru sindromul Mirizzi este intervenția chirurgicală pentru eliminarea factorilor cauzali. Deși provocatoare din punct de vedere tehnic, colecistectomia laparoscopică minim invazivă s-a dovedit a fi o metodă sigură și eficientă . Tratamentul Endoscopic poate fi considerat ca o măsură temporizantă înainte de operație, dar această abordare nu este întotdeauna fezabilă și ar trebui rezervată candidaților chirurgicali necorespunzători . În ceea ce privește momentul colecistectomiei laparoscopice, unele studii au arătat că colecistectomia laparoscopică timpurie (efectuată în decurs de 7 zile de la debutul/admiterea simptomelor) în colecistita acută poate reduce leziunile majore ale ductului biliar și costurile spitalicești mai mici . Cu toate acestea, incidența majoră a leziunilor ductului biliar a fost mult mai mică de 1%, indiferent de momentul și studiile recente au demonstrat, de asemenea, că colecistectomia laparoscopică efectuată după așa-numita „perioadă sigură de 72 de ore” sau după ce diagnosticul este sigur, precum și mai practic .

concluzie

În concluzie, sindromul Mirizzi, ca parte a diagnosticului diferențial pentru icterul obstructiv în colecistita acută, poate fi diagnosticat preoperator și managementul cu abordare laparoscopică minim invazivă în tipul comun 1 pare a fi sigur și eficient.

1. Mirizzi PL (1948) sindrom del conducto hepatico. J Int de Chir. 8: 731-777.
2. Kumar a, Senthil G, Prakash A, Behari a, Singh RK, și colab. (2016) sindromul Mirizzi: lecții învățate de la 169 de pacienți la un singur centru. Coreeană J Hepatobiliare Pancreat Surg 20: 17-22.
3. Elhanafy E, Atef E, el Nakeeb a, Hamdy e, Elhemaly M, Sultan am (2014) sindromul Mirizzi: cum ar putea fi o provocare. Hepatogastroenterologie. 61: 1182-1186.
4. Csendes A, D JC, Burdiles P, Maluenda F, Nava O (1989) sindromul Mirizzi și fistula colecistobiliară: o clasificare unificatoare. Br J Surg 76: 1139-1143.
5. Al-Akeely MH, Alam MK, Bismar HA, Khalid K, Al-Teimi I, și colab. (2005) sindromul Mirizzi: zece ani de experiență de la un spital didactic din Riyadh. Lumea J Surg 29: 1687-1692.
6. Kamalesh NP, Prakash K, Pramil K, George TD, Sylesh A, și colab. (2015) abordarea laparoscopică este sigură și eficientă în gestionarea sindromului Mirizzi. J Acces Minim Surg 11: 246-250.
7. Anglia re, Martin DF (1997) managementul Endoscopic al sindromului Mirizzi. Intestin 40: 272-276.
8. de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, Hoch JS, Zagorski B, și colab. (2014) rezultatele operative Comparative ale colecistectomiei timpurii și întârziate pentru colecistita acută: o analiză a scorului de înclinație bazat pe populație. Ann Surg. 259: 10-15.
9. Wu XD, Tian X, Liu MM, Wu l, Zhao s, Zhao l (2015) Meta-analiză comparând colecistectomia laparoscopică precoce versus întârziată pentru colecistita acută. Br J Surg. 102: 1302-1313. Farooq t, Buchanan G, Manda V, Kennedy R, Ockrim J (2009) este colecistectomia laparoscopică timpurie sigură după „perioada sigură”? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 19: 471-474.
10. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR (2013) colecistectomie laparoscopică timpurie versus întârziată pentru persoanele cu colecistită acută. Cochrane baza de date Syst Rev. (6): CD005440.
11. Roulin D, Saadi a, Di Mare L, Demartines N, Halkic n (2016) devreme versus colecistectomie întârziată pentru colecistită acută, sunt cele 72 de ore încă regula?: Un Studiu Randomizat. Ann Surg.