rezumat

la nivel mondial, shigelloza este o problemă semnificativă de sănătate publică, asociată cu aproape un milion de decese anual. Aproximativ o jumătate de milion de cazuri de infecție cu Shigella sunt raportate anual în Statele Unite. Bacteremia Shigella este mai puțin frecventă și, în general, observată la copii și adulți imunocompromiși. Vă prezentăm un caz de bacteremie Shigella sonnei cu tulburare hepatică marcată la un bărbat homosexual în vârstă de 27 de ani, anterior sănătos, cu antecedente de bypass gastric Roux-en-Y, care s-a prezentat la camera de urgență cu un istoric de 4 zile de scaun apos liber, crampe abdominale, greață și vărsături și piele galbenă cu durata de 2 zile. El raportează o boală similară a diareei în două contacte strânse în zilele precedente. La examinare, el a fost complet orientat, dar deshidratat, icteric și febril. Datele de laborator au evidențiat valori WBC de 2200/unkticl, valori crescute ale AST și ALT (201 UI/L, 73 UI / l resp.), fosfatază alcalină normală, bilirubină totală și directă crescută de 8,2 mg/dL și 4,4 mg/dL, albumină de 3,2 g/dL, INR de 2,9, timp de protrombină de 31,7 și trombocite de 96.000 / unktil. Studiul pentru hepatita infecțioasă, autoimună și indusă de medicamente, boala Wilson și hemocromatoza a fost negativ. Ecografia abdominală și tomografia computerizată a abdomenului au arătat steatoză hepatică și colită pe partea dreaptă. Culturile de scaun și sânge au fost pozitive pentru Shigella sonnei. El a fost tratat cu ciprofloxacină cu îmbunătățirea funcției hepatice. Testul de sânge de urmărire 4 luni mai târziu a fost în limite normale.

1. Introducere

la nivel mondial, Shigella este o cauză bacteriană comună a dizenteriei și rareori provoacă bacteremie la gazda imunocompromisă . Infecția este mai frecventă în țările în curs de dezvoltare și în zonele cu igienă precară și surse de apă contaminate, dar transmiterea sexuală a fost raportată în rândul bărbaților care fac sex cu bărbați (MSM) . Raportăm un caz de bacteremie Shigella la un bărbat homosexual complicat de disfuncție hepatică.

2. Raport de caz

un bărbat afro-American în vârstă de 27 de ani, cu antecedente de obezitate morbidă după bypass gastric Roux-en-Y cu 9 ani înainte, a prezentat diaree mucoidă dureroasă, icter și urină închisă la culoare, cu o durată de patru zile. El a descris călătoriile recente cu familia într-o stațiune de pe plajă din Statele Unite, în timpul cărora a menționat că doi membri ai familiei au dezvoltat o boală diareică auto-limitată. La trei zile după expunere, el a observat crampe abdominale urmate de scaune galbene apoase pe oră, fără sânge. De asemenea, a avut greață intermitentă și un episod de vărsături bilioase și a raportat că nu a mâncat de la debutul bolii diareice. El a observat o pierdere în greutate de 17 kilograme pe parcursul săptămânii 1. Nu avea febră, frisoane sau erupții cutanate. Nu a existat nici o istorie anterioară de a mânca pește nefierte sau carne și el a avut nici o expunere căpușă. Istoricul medicamentelor a inclus Lisinopril și amlodipină și a negat orice medicamente noi sau consumul de alcool. A recunoscut că a avut relații homosexuale.

avea un aspect acut bolnav cu sclera icterică și membrane mucoase uscate. Semnele vitale au arătat febră de grad scăzut de 100.2 F și rata pulsului de 126 de bătăi pe minut. Examinările cardiace, pulmonare și cutanate nu au fost remarcabile. Abdomenul era difuz, cu sunete intestinale hiperactive fără semne peritoneale.

datele de laborator au fost remarcabile pentru leucopenie de 2200/ilql, hemoglobină de 12,7 g/dL, trombocite normale de 158.000/ilql, sodiu de 128 meq/L și potasiu de 3,2 meq/l, leziuni renale acute cu creatinină de 1,59 mg/dL (valoarea inițială de 0,63 mg/dL), BUN de 41 mg/dL și decalaj anionic de 19. După hidratarea intravenoasă, hemoglobina a scăzut la 10,1 g/dL și trombocitele la 96.000/unktil. Sodiul, bunul și creatinina s-au îmbunătățit, de asemenea, cu rehidratarea. De asemenea, s-a observat că are transaminaze crescute AST 201 UI/L și ALT 73 UI/L, bilirubină totală crescută de 8,2 mg/dL, bilirubină directă de 4,4 mg/dL, fosfatază alcalină normală de 66 UI/l, albumină de 3,2 g/dL, lipază normală de 40 U/l și lactat crescut de 3,5 meq/L. INR a fost crescut la 1,8; cu toate acestea, el a avut haptoglobină normală 236 mg/dL (36-195 mg/dL) și LDH 177 UI/L (normal: 94-202 UI/L). Panoul hepatitei A fost negativ. De asemenea, pacientul a fost testat negativ pentru infecția cu HIV, CMV, EBV și Parvovirus B19. Nivelul de Tylenol a fost normal. Analiza urinei a arătat bilirubinurie moderată. Studiul scaunului a fost pozitiv pentru Shigella sonnei, dar a fost negativ pentru bacterii, ovule sau paraziți. Rickettsia rickettsii IgM a fost pozitiv și a fost tratat cu doxiciclină. Alte teste pentru infecția transmisă de căpușe, inclusiv Lyme, Babesia, Ehrlichia și Anaplasma, au fost negative. Analizele autoimune incluzând ANA, mușchiul antismooth, microzomul hepatic/renal și anticorpii mitocondriali au fost negative. Alfa-1 antitripsina și ceruloplasmina au fost, de asemenea, normale.

ecografia abdominală a arătat o ecogenitate hepatică eterogenă difuză crescută, cu hepatomegalie subiacentă în concordanță cu steatoza hepatică. Duplexul Hepatoportal a arătat vena portă brevetată și artera hepatică. Tomografia computerizată a abdomenului și a pelvisului a fost semnificativă pentru steatoza hepatică, hepatomegalie, colită ușoară dreaptă și absența calculilor biliari. Cholangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) a fost de neimaginat cu arborele biliar normal intra – și extrahepatic.

în timpul cursului său de spital, bilirubina a crescut până la 9 mg / dL, iar INR a atins punctul culminant la 2,9. Pacientul nu era encefalopat. Având în vedere insuficiența hepatică iminentă, s-a făcut recomandarea de a transfera pacientul la un centru de transplant, dar acesta a refuzat. A fost tratat cu N-acetilcisteină. Cultura de sânge raportată inițial ca tije Gram-negative prezumtiv Escherichia coli (E. coli) a fost ulterior confirmată a fi Shigella sonnei. Cultura urinei a rămas negativă. El a fost tratat cu ciprofloxacină pe baza rezultatelor de sensibilitate, cu o îmbunătățire a frecvenței diareei și o tendință descendentă a transaminazelor. El a rămas stabil și a fost externat acasă în ziua 8. El se descurca bine 4 luni mai târziu cu număr normal de celule, ficat normal și funcție renală.

3. Discuție

Shigella are o doză infecțioasă scăzută, necesitând până la 10 organisme pentru infecție și se transmite cu ușurință de la o persoană la alta . Focarele sunt frecvente în centrele de zi, instituțiile și zonele urbane cu condiții de viață aglomerate . În Statele Unite și în alte țări dezvoltate, transmiterea este de obicei fecal-orală de la pacientul simptomatic și contaminarea fecală a legumelor crude a fost identificată în focare . Perioada medie de incubație este de trei zile, iar pacienții prezintă de obicei diaree cu volum mic de apă până la mucoid, dureri abdominale, vărsături, febră și diaree sângeroasă.Shigella sonnei este responsabilă pentru trei sferturi din toate cazurile din SUA, în timp ce Shigella flexneri este predominantă în țările în curs de dezvoltare . Complicațiile variază de la complicații intestinale rare ale megacolonului toxic, obstrucție intestinală până la complicații sistemice ale hipovolemiei, convulsii, hiponatremie și reacție leukemoidă.

acest caz este unic din mai multe motive, în primul rând pentru că bacteremia Shigella este mai puțin frecventă la adulți și chiar mai puțin frecventă în absența imunosupresiei subiacente . Pacientul nostru nu a fost imunocompromis, iar analiza extensivă pentru detectarea predispoziției subiacente a fost negativă. Pacientul a avut un istoric de bypass gastric Roux-en-Y și posibilitatea de deficiență nutrițională subiacentă nu poate fi exclusă în mod concludent. Morduchowicz și colab. au fost raportate 27 de cazuri de bacteremie Shigella, dintre care 16 au avut o afecțiune predispozantă subiacentă . Appannanavar și colab. de asemenea, a fost raportat un caz de bacteremie la un pacient cu transplant renal și alte două cazuri în transplantul postrenal sunt raportate în literatură . Hawkins și colab. a prezentat un total de 9 cazuri de bacteremie Shigella la adulți cu comorbidități predispozante subiacente, inclusiv utilizarea de imunosupresoare, diabet zaharat, boală hepatică alcoolică, HIV/SIDA și malignitate . Similar cu cazul nostru, Huynh și colab. a prezentat un bărbat altfel sănătos, fără comorbidități identificate; el a fost un MSM .

au fost raportate cazuri crescânde de Shigeloză în rândul MSM . Într-o serie de cazuri de 466 de cazuri de bacteremie Shigella, două treimi din cazurile raportate la bărbații adulți au fost în MSM . Focarul de Shigella în rândul MSM a fost, de asemenea, raportat în Europa, SUA și Australia . Nu există o creștere a incidenței bacteremiei Shigella în rândul persoanelor infectate cu HIV, deși s-a observat o mortalitate crescută la pacienții HIV-pozitivi cu bacteremie Shigella .

În plus, din cunoștințele noastre, acesta este primul caz raportat de manifestare hepatică a Shigellozei la un adult. Pacientul nostru a avut coagulopatie cu bilirubinemie, transaminaze crescute și trombocitopenie, dar nu a fost encefalopatic și, prin urmare, nu prin definiție în insuficiența hepatică fulminantă. Studiul pentru hepatita virală, toxina sau hepatita medicamentoasă, hepatita autoimună, Boala Wilson, etiologia malignă sau vasculară a fost negativ în stabilirea bacteremiei Shigella. Boala sa de ficat gras de bază ar fi putut juca un rol. În ciuda absenței encefalopatiei, pacientul nostru a fost luat în considerare pentru trimiterea la Centrul de transplant, având în vedere creșterea bilirubinei și INR în ceea ce privește insuficiența hepatică fulminantă iminentă. Ghidat de dovezi ale supraviețuirii crescute a transplantului liber în insuficiența hepatică, el a fost tratat cu N-acetilcisteină când a refuzat transferul. De remarcat, funcția hepatică s-a îmbunătățit odată cu tratamentul infecției cu Shigella. Un caz de insuficiență hepatică fulminantă la un băiat de trei ani și jumătate cu bacteremie Shigella a făcut, de asemenea, îmbunătățiri clinice și biochimice cu tratamentul cu Shigellosis .

pacientul nostru a fost testat pozitiv pentru Rickettsia rickettsii IgM și acest lucru a fost considerat a fi un rezultat fals pozitiv în absența febrei proeminente și a erupțiilor cutanate clasice, care se observă în 90% din cazuri. De asemenea, pacientul nostru nu a avut alte caracteristici comune ale febrei reperate Rocky Mountain (RMSF), inclusiv dureri de cap, mialgii și artralgii și nici o expunere anterioară la căpușe. În cazurile avansate de RMSF, sunt posibile creșteri ale aminotransferazelor serice și ale bilirubinei și prelungirea timpului de protrombină; cu toate acestea, a fost considerată o explicație puțin probabilă în cazul nostru index. Fals pozitiv Rickettsia IgM este cunoscut să apară în prezența altor bacterii patogene datorită reactivității încrucișate la lipopolizaharide similare .

Huynh și colab. a raportat un caz de bacteremie Shigella la MSM în vârstă de 34 de ani, în care o cultură de sânge pozitivă a fost raportată inițial ca E. coli . E. coli și Shigella ambele Enterobacteriaceae sunt similare din punct de vedere genomic cu antigene o identice și determinanți similari ai virulenței . Metodele de testare rapidă, cum ar fi spectrometria de masă de desorbție laser asistată de Natrix (MALDI-TOF MS) utilizate în multe laboratoare de Microbiologie diagnostică, nu pot distinge între ambele . La pacienții cu Cultură discordantă a scaunului Shigella și E. bacteremia coli, testarea convențională și serologică este necesară pentru a identifica corect Shigella și pentru a preveni căutarea inutilă a unei surse suplimentare de infecție.

am găsit 18 cazuri raportate la adulți de bacteremie Shigella sonnei în literatură. 14 din cei 18 pacienți au prezentat o comorbiditate imunocompromisă subiacentă, incluzând diabet zaharat, SIDA, malignitate și transplant postorganic (Tabelul 1). Unul dintre cei 4 pacienți fără o comorbiditate identificată a fost un MSM similar cu cazul nostru. Toți cei 3 pacienți cu malignitate subiacentă a organelor solide au murit în cursul bacteremiei Shigella. Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.