rezumat

context: hematomul tecii Rectus (RSH) este o entitate clinică rară, dar potențial periculoasă, care necesită supraveghere medicală. Raport de caz: aici discutăm un astfel de caz care descrie cursul fatal al RSH spontan în timpul internării în spital. Concluzie: De obicei, RSH se prezintă ca o umflare minimă a peretelui abdominal cu curs auto-limitativ, dar în cazul hematomului și progresiei mărimii, sunt necesare măsuri conservatoare sau invazive specifice pentru a preveni complicațiile grave, inclusiv șocul hipovolemic și moartea.

2018 S. Karger GmbH, Freiburg

Introducere

hematomul spontan al tecii rectus (RSH) este de obicei rezultatul terapiei anticoagulare, iar tratamentul conservator este suficient în majoritatea cazurilor. Încordarea mușchilor abdominali (tuse, strănut sau exerciții fizice) poate fi un factor precipitat, dar poate fi, de asemenea, absent în multe cazuri.

abordarea conservatoare constă în întreruperea terapiei anticoagulare și antiagregare, corectarea parametrilor de coagulare și restabilirea volumului sanguin. Pe lângă terapia anticoagulantă, unii alți factori predispozanți și care contribuie pot fi numiți și includ, de exemplu, obezitatea, terapia cu corticosteroizi, hipertensiunea arterială, sarcina, intervențiile chirurgicale abdominale anterioare și trombofilia .

pentru hematoame mai mari, este necesară o spitalizare, astfel încât complicațiile și semnele de expansiune a hematomului să poată fi detectate la începutul cursului său, ceea ce este esențial pentru o terapie adecvată. Semnele de instabilitate hemodinamică, ruptură intraperitoneală sau compresie intraabdominală a organelor cu sindrom de compartiment necesită o abordare invazivă, adică hemostază chirurgicală sau embolizare arterială.

tomografia computerizată (CT) este standardul de aur în diagnosticul RSH și poate ajuta la diferențierea RSH de alte patologii intraabdominale. Ecografia poate fi utilă ca parte a examinărilor ulterioare .

prezentarea cazului

o femeie de 51 de ani cu antecedente de fibrilație atrială permanentă, boala Hashimoto și hipertensiune arterială a fost internată la secția de Reumatologie pentru agravarea durerii la umărul drept și la încheietura mâinii bilaterale asociate cu febră de grad înalt (39 CTC) și markeri inflamatori crescuți (leucocitoză 22 CTC 109/l și proteină C reactivă 326 mg / l). După scintigrafia osoasă și imagistica cu raze X s-a stabilit diagnosticul de polimialgie reumatică. Raportul internațional normalizat a fost 0.9 în ciuda tratamentului cu Martefarină, timpul parțial de tromboplastină (PTT) a fost de 75 s, iar numărul trombocitelor a fost de 230 000 ecqutl. În plus, s-a observat umflarea piciorului drept, iar ecografia Doppler a evidențiat tromboză venoasă profundă sub trifurcația popliteală. În timpul celor 6 zile de spitalizare, pacientul a primit terapie cu steroizi antiinflamatori (prednison), terapie cu antibiotice (clindamicină și ciprofloxacină) și injecții subcutanate (umărul drept și stâng) de enoxaparină terapeutică (2 60 mg). Antibioticele au fost administrate pentru a preveni dezvoltarea artritei septice (febra ridicată și un nivel ridicat de markeri inflamatori ar fi putut fi un semn al acesteia). Nu au fost detectate semne de trombocitopenie septică (numărul de trombocite a fost de 200.000-250.000 pe unqql de sânge). În dimineața zilei 7, ea a dezvoltat un hematom mare vizibil și palpabil al peretelui abdominal în cadranul abdominal inferior drept. CT Abdominal s-a realizat și s-a evidențiat un RSH de 8,2 XT 3 XT 6,3 cm situat în peretele abdominal din cadranul inferior drept, fără extravazare activă a contrastului și fără detecție de sânge intraperitoneal (fig. 1, 2). Examenul fizic și scanarea CT nu au evidențiat alte hematoame, iar parametrii de coagulare în acest moment au fost după cum urmează: PTT 105 s și numărul de trombocite 210.000 pe oqql de sânge.

nivelul hemoglobinei a fost de 84 g / dl; cu toate acestea, pacientul a avut semne vitale stabile, astfel încât abordarea noastră inițială s-a bazat pe măsuri conservatoare care au inclus heparină moleculară mică și întreruperea steroizilor, analgezice opioide, pachete de gheață și compresia peretelui abdominal. De asemenea, au fost administrate acid tranexamic, 2 unități de plasmă proaspătă congelată (FFP) și 4 unități de globule roșii ambalate (PRBC). Deoarece valoarea scăzută a hemoglobinei a persistat chiar și după transfuziile PRBC, am efectuat angiografie percutanată selectivă cu intenția de a efectua embolizarea arterială, dar nu a existat sângerare activă detectabilă din artera epigastrică inferioară sau ramurile acesteia.

cu toate acestea, în următoarele 8 ore, nivelul hemoglobinei pacientului a scăzut la 72 g / dl, iar tensiunea arterială a fost de 90/60 cu tahicardie de 130. Hematomul devenea vizibil mai mare. Ea a fost transferată la unitatea de terapie intensivă pentru resuscitare și monitorizare. În următoarele câteva ore, funcțiile sale vitale au fost stabilizate cu resuscitare fluidă și oxigen, dar nivelul hemoglobinei nu a putut fi menținut peste 80 mg nici după încă 6 unități de PRBC și 2 unități FFP.

în acest moment, pacientului i s-a oferit terapie chirurgicală, dar a refuzat-o și chiar după evaluarea și consultarea psihiatrică a semnat un formular de refuz informat. După alte patru transfuzii PRBC și 16 ore după apariția simptomelor, pacientul a devenit instabil hemodinamic; cu toate acestea, ea a refuzat intubația și operația din nou, așa că am efectuat o altă scanare CT care a relevat progresia hematomului peretelui abdominal care comprima acum structurile intraabdominale, umplând întreaga cavitate pelviană și atingând nivelul marginii costale drepte. Mai mult, a fost observată o cantitate moderată de sânge intraperitoneal liber. La scurt timp, pacientul a suferit stop respirator și cardiac cu revenirea circulației spontane după 10 minute de resuscitare cardiopulmonară. Deoarece a fost intubată și inconștientă, familia ei a aprobat măsuri chirurgicale suplimentare, iar pacientul a fost dus în sala de operație pentru hemostază chirurgicală și evacuarea hematomului.

intraoperator, după deschiderea fasciei musculare rectale anterioare, un chirurg a găsit și evacuat 4 l de hematom parțial coagulat extraperitoneal și încă 1 litru de hematom intraperitoneal. Nu a fost vizibilă nicio sângerare activă. Hemostaza în spațiul interfascial a fost realizată prin ambalarea cu tifoane, dar la sfârșitul procedurii pacientul a suferit din nou stop cardiac și a murit de șoc hemoragic, în ciuda măsurilor intensive de resuscitare.

discuție

articolul nostru prezintă un caz rar de RSH spontan care a fost urmărit îndeaproape și tratat sub supraveghere medicală; din cauza refuzului pacientului de terapie chirurgicală, totuși, a avut un rezultat fatal. Există foarte puține articole științifice despre managementul chirurgical al RSH, deoarece majoritatea cazurilor sunt tratate non-chirurgical, dar cazul nostru demonstrează că hematomul se poate extinde și poate duce la instabilitate hemodinamică și deces în 24 de ore de la debut, în ciuda măsurilor de resuscitare agresive. Nu putem ști sigur dacă terapia anticoagulantă și steroidă a avut un impact asupra dezvoltării RSH în acest caz, dar putem confirma că nu a existat nici un traumatism abdominal și că nu s-au administrat injecții cu enoxaparină direct în peretele abdominal.

scanarea CT abdominală inițială și ulterioară a obiectivat progresia hematomului, precum și dezvoltarea rupturii intraperitoneale și a sindromului compartimentului abdominal.

Berna și colab. a sugerat o clasificare a RSH în trei tipuri pe baza constatărilor observate în scanarea CT. Hematomul de tip 1 este intramuscular și unilateral și nu disecă de-a lungul planurilor fasciale. Tipul 2 este intramuscular, deși cu sânge între mușchi și fascia transversală. Poate fi unilaterală, dar este de obicei bilaterală și nu se observă sânge ocupând spațiul prevesical. În hematomul de tip 3, sângele este observat între fascia transversală și mușchi, în peritoneu și în spațiul prevesical. Se poate observa un efect hematocrit și, ocazional, se produce hemoperitoneu. Tipurile 1 și 2 pot necesita spitalizare și (deși mai puțin frecvente) transfuzii de sânge; cu toate acestea, majoritatea pacienților sunt externați acasă în decurs de 5 zile, iar terapia invazivă nu este aproape niciodată necesară. Tipul 3 necesită adesea transfuzii, dar rareori se poate dezvolta instabilitate hemodinamică care nu poate fi controlată cu FFP și resuscitare fluidă; astfel de pacienți instabili pot necesita intervenție chirurgicală.

nu există orientări clare cu privire la abordarea terapeutică în RSH; cu toate acestea, luarea deciziilor clinice individuale ar trebui să se bazeze pe prezența unor semne și simptome alarmante, cum ar fi: creșterea hematoamelor, instabilitatea hemodinamică care nu răspunde la resuscitarea fluidă, semne de iritație peritoneală, durere refractară și simptome gastro-intestinale sau urinare persistente .alți factori care ar trebui luați în considerare includ cauza, dimensiunea localizării și progresia hematomului, starea generală și comorbiditățile pacientului, starea de coagulare, stabilizarea hematocritului după transfuzii de sânge și disponibilitatea unui radiolog intervențional. Considerăm instabilitatea hemodinamică și sindromul compartimentului abdominal ca indicații absolute pentru terapia chirurgicală. În alte cazuri, abordarea inițială conservatoare este justificată și constă în îndepărtarea factorilor predispozanți, transfuzii de sânge, corectarea coagulării, înghețarea, compresia hematomului extern, gestionarea durerii și reglarea tensiunii arteriale .

deoarece numărul de unități RBC administrate nu este stabilit ca o valoare care ajută la definirea indicațiilor pentru o abordare invazivă, sugerăm că, dacă pacientul rămâne instabil după 6-8 unități PRBC în decurs de 24 de ore, trebuie luată în considerare o abordare invazivă nu numai din cauza riscului de progresie a sângerării, ci și din cauza leziunilor pulmonare acute legate de transfuzie.

există două modalități invazive, adică. angiografia terapeutică cu embolizarea vasului de sângerare, care a devenit tratamentul actual de alegere și terapia operativă cu evacuarea hematomului, ligarea vaselor de sângerare și drenajul cu aspirație închisă. Terapia invazivă are o rată mare de succes și nu au fost raportate recurențe după o astfel de terapie .

concluzie

în majoritatea cazurilor, un RSH este o condiție auto-limitată; cu toate acestea, cazul nostru sugerează că unele SSR pot lua un curs imprevizibil și pot să nu fie gestionate cu succes printr-o abordare conservatoare, chiar dacă este efectuată într-un spital unde sunt disponibile toate măsurile medicale și de terapie intensivă. Dacă nu există un răspuns clinic și hematocrit adecvat la recoagulare și transfuzii PRBC, un clinician ar trebui să aibă un prag scăzut pentru abordarea invazivă, deoarece la acești pacienți se poate dezvolta un compromis hemodinamic sever cu mortalitate asociată.

declarație de dezvăluire

nu există niciun conflict de interese pentru niciunul dintre autori.

Author Contacts

articol/publicare detalii

drepturi de autor / dozare de droguri/Disclaimer

drepturi de autor: Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub nicio formă sau prin orice mijloace, electronice sau mecanice, inclusiv fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului.
doza de droguri: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit.
Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.