deși slăbiciunea tendonului peroneal poate fi un factor în instabilitatea laterală a gleznei, medicii pot trece cu vederea tendonul peroneal. În consecință, acest autor discută ce să caute în workup de diagnostic, oferă perle chirurgicale importante și prezintă un studiu de caz pertinent.

instabilitatea gleznei este frecvent asociată cu patologia peroneală și, de multe ori, cele două sunt legate și înțelese greșit. Clinicienii ignoră adesea slăbiciunea peroneală în timpul programului de reabilitare. Tendoanele peroneale sunt calul de lucru al gleznei laterale. Aceste tendoane sunt de obicei rupte și prezintă simptome la un pacient cu instabilitate concomitentă a gleznei sau instabilitate funcțională. În mod tradițional, aceste tendoane, peroneus longus și brevis, au trecut cu vederea și se vindecă fără evenimente.

ar trebui să depunem toate eforturile pentru a trata tendoanele peroneale neoperator și să ne concentrăm pe reabilitarea complexului ligamentului lateral. Dacă pacienții au încă dureri, umflături și slăbiciune continuă, acest lucru nu ne lasă de ales decât să reparăm complexul gleznei laterale. Mai multe studii au demonstrat că, atunci când mai puțin de 50 la sută dintr-un tendon este rupt, pot exista rezultate bune până la excelente, cu puține sau fără complicații după repararea chirurgicală.1-3

având în vedere acest lucru, să aruncăm o privire mai atentă la cazurile în care există lacrimi concomitente, cazuri de revizuire sau cazuri dificile în care este posibil să nu existe structuri de tendon rămase.

un ghid Pertinent pentru examinarea pacientului

o parte importantă a algoritmului clinic este examinarea pacientului în legătură cu patologia peroneală. Lucrarea prezintă o serie de diferențiale, pe care trebuie să le excludem sau să le eliminăm.

stabilitatea gleznei este o parte importantă a lucrării pacientului. Este dincolo de domeniul de aplicare al acestui articol pentru a intra în detaliu despre fiecare test specific, deși este important să fiți conștienți de teste și de modul în care acestea se pot raporta la pacientul care stă în fața dvs. Workup ar trebui să includă stabilitatea gleznei, deoarece se referă la patologia peroneală.

în timpul examinării fizice, confirmați o distincție clară a ligamentului talofibular anterior și a ligamentului calcaneofibular. Un test de sertar anterior ghidează clinicianul să clasifice ligamentul talofibular anterior, iar un test de înclinare talar va ajuta la gradarea unei leziuni a ligamentului calcaneofibular. Acest lucru este adesea dificil de stabilit în mod clar și un test de stres poate fi mai aplicabil. Voi efectua acest lucru în birou comparând membrul neafectat cu membrul afectat fără un bloc de hematom la gleznă. După cum știm, stabilizatorii dinamici ai gleznei laterale sunt peronealele, iar stabilizatorii statici sunt structurile ligamentare laterale ale gleznei. Aceste cunoștințe vor permite clinicianului să includă acest lucru în planul de tratament chirurgical atunci când este necesar.

o altă patologie cheie pentru a include în workup este un tip de picior cavus. După cum știm, acest tip de picior va plasa stres nejustificat sub piciorul posterior lateral, va exacerba durerea laterală a gleznei și fracturile de stres metatarsian concomitente și va provoca diverse alte probleme. Evaluarea clinică pertinentă aici este de a include un test de bloc Coleman și de a exclude un varus rigid al piciorului posterior și/sau coloana mediană plantarflexată/prima rază.4 Aceasta este o comparație foarte simplă cu membrul contralateral în faza de poziție, iar testul va confirma includerea piciorului posterior în patologie. Este prea ușor să puneți ochelari de cal și să priviți doar o imagine de rezonanță magnetică (RMN) a peroneelor, dar este extrem de important să includeți forțele motrice din malalinierea proximală.

evaluați, de asemenea, subluxația tendoanelor peroneale cu forță sau eversiune rezistentă cu genunchiul îndoit. Subluxarea sau dislocarea peronealelor poate fi forța motrice din spatele patologiei peroneale și ar trebui să abordăm acest lucru. Piciorul cavus simplu sau subtil care este condus de un varus hindfoot ar avea nevoie de obicei de o osteotomie laterală a piciorului posterior. Un picior din față plantarflexat ar avea nevoie de obicei de o osteotomie metatarsiană dorsiflexie. Cu un tip de picior cavus, testarea manuală a mușchilor este prudentă, deoarece practicianul trebuie să determine puterea peroneelor și a stabilizatorilor dinamici ai piciorului. De asemenea, este important să se ia în considerare dacă este necesar un transfer de tendon. Un tendon transferat în extremitatea inferioară va pierde de obicei un grad de putere musculară după transfer. Dacă nu se include acest factor în lucrare, patologia va reapărea cel mai probabil atunci când ar fi putut fi corectată într-un mod unic sau etapizat. Evaluarea acestor factori va permite, de asemenea, o planificare chirurgicală mai amănunțită și o eficiență a sălii de operație.

în plus, excludeți o tulburare neuromusculară și lucrați-o după cum este necesar. Tulburările neuromusculare includ sindromul post-polio, boala Charcot-Marie-Tooth, paralizia cerebrală și neuropatiile peroneale, pentru a numi doar câteva. Acestea ar putea duce la o cădere potențială a piciorului și la incapacitatea de a controla piciorul și glezna în planul coronal, ceea ce poate duce la instabilitate și deformare. În aceste condiții, este adecvat un consult neurologic. Dacă este necesar, comandați o electromiogramă (EMG) și/sau viteza de conducere nervoasă (NCV) pentru a ajuta la discernerea patologiei proximale.așa cum am menționat mai sus, studiile radiologice adecvate și imagistica avansată sunt critice. Piciorul, glezna, piciorul lung și viziunile axiale calcaneale sunt toate tipice pentru a evalua membrul inferior. Dacă există o deformare proximală, un consult ortopedic ar fi util pentru a exclude orice genu valgum sau varum. Pentru planificarea preoperatorie sau pentru o patologie suspectată de tendon sau ligament, comandați un RMN. Cheia aici ar fi evaluarea tendoanelor peroneale pentru infiltrarea grasă.5 literatura de umăr a fost extrapolată la picior și gleznă pentru a fi un ghid pentru integritatea tendonului și posibilele transferuri. Dacă infiltrarea grasă este prezentă în burta musculară, se poate presupune că este deteriorată cu o pierdere semnificativă a forței musculare. Într-un articol recent, autorii au dezvoltat o clasificare Goutallier bazată pe gradul de infiltrare grasă a fibrelor musculare peroneale, care a fost asociată cu lacrimile tendonului peroneal (a se vedea „o privire mai atentă asupra stadiului degenerării grase Goutallier” la dreapta”).6,7

ținând cont de toți acești factori, precum și de activitatea și obiectivele funcționale ale pacientului, se poate cartografia și executa un algoritm chirurgical previzibil. Obiectivele operative pentru restabilirea rezistenței peroneale și a stabilității laterale a gleznei sunt următoarele: restaurați puterea de eversiune, preveniți episoadele recurente de instabilitate, restabiliți alinierea osoasă și creați un picior plantigrad nedureros.

ce trebuie să știți despre algoritmul de tratament operativ

după discutarea unui algoritm de tratament adecvat cu pacientul, evaluați în detaliu riscurile, beneficiile și alternativele și planificați cursul postoperator. Discutați și implementați o abordare unică sau etapizată.

efectuez o intervenție chirurgicală într-o manieră etapizată dacă folosesc incizii multiple. Operația etapizată permite realinierea osoasă mai întâi și reconstrucția ulterioară a tendonului patru până la șase săptămâni mai târziu. Există unele controverse cu privire la momentul celei de-a doua intervenții chirurgicale. Cele mai multe dintre acestea vor depinde de situația fiecărui pacient.

în anumite circumstanțe cu o malaliniere varus a articulației tibiotalare sau o deformare structurală a piciorului cavus, de obicei, aceasta ar fi corectată mai întâi cu osteotomii extra-articulare ale gleznei sau piciorului. Cele mai frecvente proceduri ar include o osteotomie cu pană de deschidere a tibiei, osteotomie calcaneală lateralizantă și osteotomie metatarsiană dorsiflexie.Redfern și Myerson au dezvoltat un plan intraoperator bazat pe patologia tendonului peroneal, care ar fi fost predeterminat pe RMN.8 articolul lor din 2004 ilustrează un plan de tratament. Mai precis, un caz care implică patologia atât a tendoanelor peroneale, cât și a funcției tendonului inutilizabil și instabil ar fi o ruptură a tendonului de tip III. Tipul IIIA nu ar provoca nici o excursie musculară și un tip IIIB ar avea o excursie a burții musculare proximale. Utilizarea acestui algoritm de tratament mi-a permis să lucrez prin multe cazuri provocatoare și proceduri de etapă corespunzătoare.

tehnicile Operative pentru o ruptură de tendon de tip IIIA sau B a ambelor tendoane peroneale sunt provocatoare. Mai mulți autori au descris reconstrucția alogrefei utilizând diverse tehnici, majoritatea acestei literaturi fiind serii și studii retrospective de nivel IV sau V.9 Pellegrini și colegii descriu un caz care implică o femeie de 41 de ani cu picior congenital bilateral și un istoric de intervenție chirurgicală anterioară, inclusiv peroneus brevis tenodesis la peroneus longus. Un RMN preoperator a arătat un brevis și longus peroneal semnificativ bolnav și striat. Evaluarea intraoperatorie a relevat constatări similare cu RMN-ul și a fost prezent 2 cm de excursie musculară, ceea ce a confirmat funcția potențială a alogrefei. Canelura retrofibulară a fost, de asemenea, adâncită, care este o componentă importantă a pathoanatomiei peroneale. Chirurgii au folosit o grefă semitendinosus pentru a recrea fiecare tendon peroneal și la aproximativ 17 luni, pacientul a reluat activitățile normale cu o durere semnificativ mai mică.

cheia cu evaluarea tendonului peroneal este de a face un test de excursie musculară și de a confirma că cel puțin 1 până la 2 cm de excursie este posibilă fără infiltrate grase pe RMN preoperator. Acest lucru este rar, dar cel mai frecvent există o infiltrare grasă semnificativă în burțile musculare peroneale, ceea ce lasă puțin sau deloc loc pentru utilizarea alogrefei. În plus față de grefele semitendinosus, am folosit alogrefe Ahile, gracilis și peroneus longus.

mai des, nu există prea multe excursii, mai ales într-un caz de revizuire și nu există prea multe tendoane cu care să lucrați. În aceste cazuri, potențialul de a efectua un transfer de tendon este ridicat. Se pare că există două școli de gândire atunci când vine vorba de transferurile de tendon la nivelul piciorului și gleznei, mai precis cu patologia tendonului peroneal. Când chirurgul întâlnește un peroneus brevis nefuncțional și debridează tendonul neviabil, luați în considerare un transfer de tendon în a cincea bază metatarsiană. Studiile susțin atât o abordare unică, cât și o abordare în două etape.10-12

o abordare cu o singură etapă este o opțiune atunci când se efectuează nu sau puține proceduri osoase. Autorii au descris recolta flexor digitorum longus și flexor hallucis longus fără diferențe funcționale semnificative în puterea și echilibrul obiectiv.13

am avut mai mult succes și experiență cu transferurile flexor hallucis longus într-o singură etapă, de obicei cu pacientul în poziție supină, cu o umflătură sub șoldul ipsilateral. Incizați aspectul medial plantar al piciorului Mijlociu, direct inferior nodului principal al lui Henry și navicular. Se poate face, de asemenea, o incizie la degetul mare plantar la articulația interfalangiană, dar acest lucru este mai dificil de recoltat și recolta durează mai mult timp decât este necesar. După recoltarea tendonului flexor hallucis longus, așezați o cusătură de bici în marginea distală a tendonului.

Continuați să faceți o incizie de 3 cm doar posterior maleolului medial, centrat între maleol și tendonul lui Ahile. Luați cu atenție disecția până la aspectul posterior al capsulei articulare tibiotalare. Tendonul este de obicei vizibil aici adiacent aspectului posterior al tibiei. Aduceți tendonul lui Ahile în această incizie și păstrați-l într-o tifon umezită. Apoi faceți o incizie de la aspectul posterior al fibulei până la a cincea bază metatarsiană și aprofundați-o până la teaca tendonului peroneal.

testați excursia musculară înainte de recoltarea tendonului și debridați tendonul necrotic și neviabil. Este important să eliberați fascia crurală profundă și periostul posterior fibulei. Apoi utilizați un trecător de tendon sau hemostat pentru a aduce tendonul de la medial la lateral. În acest moment, aduceți flexorul hallucis longus până la a cincea bază metatarsiană și introduceți flexorul hallucis longus cu o ancoră mică utilizând fluoroscopia. Alternativ, pentru a evita fracturile metatarsiene idiopatice, treceți un burghiu de la dorsal la plantar pentru a facilita trecerea tendonului. Coaseți tendonul înapoi în acest caz.

perlele intraoperatorii includ confirmarea faptului că canelura retromaleolară din peroneu este suficient de adâncă și eliberarea corespunzătoare a fasciei crurale. Țineți piciorul într-o poziție neutră în timpul inserției tendonului în a cincea bază metatarsiană. Apoi închideți meticulos teaca tendonului. Atelă piciorul cu un tong de zahăr și atelă posterioară pentru a ajuta la controlul stabilității postoperatorii.

privind utilizarea transferului lateral al flexorului hallucis longus sau flexor digitorum longus pentru a aborda lacrimile tendonului peroneal, Seybold și colegii săi au analizat rezultatele pe cinci ani pentru opt pacienți.10 Ei au descoperit că scorurile ortopedice americane pentru picior și gleznă (AOFAS) s-au îmbunătățit de la 64 la 86, fără o întărire ulterioară și toți pacienții au putut reveni la activitatea preoperatorie normală.în mod alternativ, în timpul unei etape în care chirurgii ar efectua mai întâi proceduri osoase, mai mulți autori promovează utilitatea unei plasări a tijei de silicon.11,12 această abordare implică o tijă de silicon Hunter ca alogrefă de punte între mușchi și punctul de inserție a tendonului. Motivul utilizării acestui lucru este de a promova o teacă pseudo-tendon, care ar putea permite o teacă de tendon aproape normală pentru transferul ulterior al tendonului. Wapner și Raikin și colegii lor raportează o diferență de timp de șase săptămâni între prima și a doua etapă cu succes.11,12 Wapner a raportat, de asemenea, că șapte pacienți, la mai mult de opt ani după operație, ar repeta operația doar cu complicații minore observate.11

tratarea unui pacient activ cu o entorsă gleznă neglijată de mult timp

un bărbat activ de 65 de ani prezentat clinicii ortopedice pentru evaluarea instabilității și durerii gleznei. El relatează o istorie a unei entorse a gleznei în urmă cu aproape 12-15 ani, amintind că a simțit un „pop” rău pe care nu l-a tratat niciodată. Pacientul observă că durerea sa este de obicei mai gravă pe terenul de golf și în timpul activității grele. Când a fost întrebat Unde este durerea lui, el indică cea de-a cincea bază metatarsiană și piciorul posterior lateral. Nivelurile de durere ating un 8 din 10 pe scala analogică vizuală (VAS). Pacientul a încercat o bretele over-the-counter și orteze prescrise de un consultant extern. El poartă pantofi de tenis pe o bază de zi cu zi. De asemenea, pacientul nu are nici o durere sau deformare în membrul său contralateral.după ce și-a revizuit istoricul medical, nu are tulburări neuromusculare ereditare cunoscute, nici deformări congenitale ale membrelor inferioare și nici antecedente de intervenții chirurgicale la genunchi sau proceduri chirurgicale asociate piciorului sau gleznei. El este, în general, sănătos, cu hipertensiune arterială și hipercolesterolemie tratate activ. Pacientul joacă golf și face drumeții de trei sau patru ori pe săptămână.

o examinare a mersului relevă un mers antalgic și o deformare evidentă a membrelor. În poziție, el are un varus evident al piciorului posterior din atrofia posterioară și a gambei. În special, există o indentare completă despre vițelul lateral și piciorul inferior, cu o ușoară sensibilitate mai aproape de gleznă și piciorul posterior. Gama de exponate de mișcare a scăzut gama în glezna și articulațiile subtalare în mod specific în subtalar cu o pierdere completă de eversiune. Antepiciorul și piciorul Mijlociu sunt rigide, cu o pierdere în raza de mișcare. El prezintă, de asemenea, o pierdere a dorsiflexiei pasive a gleznei și un test Silfverskiold pozitiv. Testarea musculară manuală a ambelor membre în comparație relevă o pierdere de eversiune (0 din 5) și rezistența normală a tendoanelor tibiale posterioare, tibiale anterioare și peroneus longus. Mai exact, pacientul a avut un test Romberg modificat pozitiv și un sertar anterior pozitiv și înclinare talară în comparație cu membrul contralateral. Un test de bloc Coleman a dezvăluit un varus fix al piciorului posterior atunci când a scos prima rază din ecuație.din punct de vedere radiografic, glezna sa este neutră pe punctele de vedere mortise și anteroposterioare (AP), dar talusul său extrudează anterior aproximativ 5 mm pe o vedere laterală. Unghiul lui Meary este ridicat pe o vedere laterală, arătând incongruențe clare în articulațiile midfoot și subtalar. Vederea axială calcaneală arată o creștere clară a atitudinii varus în raport cu tibia pacientului și cu membrul său contralateral. Radiografia piciorului AP dezvăluie un picior din față supinat și o articulație Chopart blocată. RMN-urile ulterioare ale gleznei dezvăluie o pierdere de peroneus brevis și un peroneus longus striat în jurul peretelui calcaneal lateral. Complexul gleznei laterale demonstrează, de asemenea, ligamente talofibulare anterioare și calcaneofibulare incongruente. Nu există defecte osteochondrale tibiotalare sau edem al măduvei osoase și o scădere ușoară a spațiului articular în articulația subtalară posterioară.

evaluarea intraoperatorie a arătat o excursie musculară foarte mică sau deloc a peroneelor, ceea ce a necesitat un transfer de tendon. Pacientul a avut proceduri osoase, inclusiv o osteotomie calcaneală lateralizantă, prima osteotomie cu pană de închidere proximală metatarsiană și transfer de tendon tibial posterior în prima etapă și a revenit șase săptămâni mai târziu pentru un transfer de tendon flexor hallucis longus la a cincea bază metatarsiană. Cursul postoperator a inclus 10 săptămâni de non-greutate strictă de la intervenția chirurgicală inițială și apoi terapia fizică a început cu gama inițială pasivă de mișcare. Pacientul a fost complet greutate până în săptămâna 12 și a revenit la activitate aproape normală cu cinci luni.

cel mai important aspect al fazei de reabilitare a recuperării este restabilirea puterii de eversiune aproape normale. Odată ce piciorul este plantatrage la picior, echilibrați tendoanele corespunzătoare și reparați ligamentele. Înțelegerea acestor aspecte ale patologiei va permite medicului curant să trateze instabilitatea gleznei subiacente, deformarea structurală a varusului și, prin urmare, tendinopatia peroneală, care dă episoade de instabilitate recurente.

în concluzie

iată câteva puncte de luat acasă de reținut:

• o evaluare preoperatorie aprofundată ar trebui să includă o analiză neurologică, evaluarea proximală a membrelor și analiza mersului. Aveți grijă să evaluați puterea și puterea miotendinoasă corespunzătoare.

• radiografiile trebuie să includă o evaluare a membrelor proximale purtătoare de greutate și o vizualizare a alinierii calcaneale. Imagistica avansată este prudentă în determinarea gradului de infiltrare a grăsimii abdominale musculare, care poate ghida planul de tratament.

• lacrimile tendonului peroneal de tip III constau din două tipuri: lacrimi care nu prezintă nicio excursie musculară și lacrimi cu excursie musculară proximală.când nici un tendon peroneal nu poate fi salvat, chirurgii pot utiliza o alogrefă sau o autogrefă• O alogrefă de tendon semitendinos este cel mai frecvent utilizată ca grefă de punte și o recoltă de tendon flexor hallucis longus ca transfer de autogrefă.

• luați în considerare o abordare etapizată pentru a menține punțile de piele și a crea o pseudo-teacă cu o tijă de silicon Hunter.Dr. McAlister este în practică privată la Arcadia Ortopedie și Medicină Sportivă din Phoenix. Este membru al Colegiului American al Chirurgilor piciorului și gleznei.

1. Saxena a, Cassidy A. leziuni ale tendonului Peroneal: o evaluare a 49 de lacrimi la 41 de pacienți. J Picior Glezna Surg. 2003; 42(4):215-20.
2. Demetracopoulos CA, Vineyard JC, Kiesau CD, Nunley JA 2. Rezultatele pe termen lung ale debridării și reparării primare a lacrimilor tendonului peroneal. Picior Glezna Int. 2014;35(3):252-7.
3. Steginsky B, Riley a, Lucas de, Philbin TM, Berlet GC. Rezultatele raportate de pacient și revenirea la activitate după repararea peroneus brevis. Picior Glezna Int. 2016;37(2):178-85.
4. Coleman s, Chesnut W. un test simplu pentru flexibilitatea piciorului posterior în piciorul cavovarus. Clin Orthop Relat Res. 1977; 123: 60-2.
5. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P și colab. Influența degenerării grase a mușchilor manșetei asupra rezultatelor anatomice și funcționale după sutura simplă a lacrimilor cu grosime completă. J Umăr Cot Surg. 2003; 12(6):550-4.
6. Res LCS, Dixon T, Lubberts B și colab. Lacrimi de tendon Peroneal: ar trebui să luăm în considerare să ne uităm la mușchi. J Am Acad Orthop Surg. 2018; 26(22):809-815.
7. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Degenerarea musculară grasă în rupturile manșetei. Evaluarea Pre-și postoperatorie prin scanare CT. Clin Orthop Relat Res. 1994 (304):78-83.
8. Redfern D și Myerson M. Managementul lacrimilor concomitente ale tendoanelor peroneus longus și brevis. Picior Glezna Int. 2004;25(10):695-707.
9. Pellegrini MJ, Adams SB, Parekh SG. Inversarea tenodezei peroneale cu reconstrucția alogrefei peroneus brevis și longus: raport de caz și tehnică chirurgicală. Picior Glezna Spec. 2014;7(4):327-331.
10. Seybold JD, Campbell JT, Jeng CL, Myerson ms.rezultatul transferului lateral al FHL sau FDL pentru lacrimile tendonului peroneal concomitent. Picior Glezna Int. 2016;37(6):576-81.
11. Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W. Reconstrucția etapizată pentru ruptura cronică a ambelor tendoane peroneale utilizând transferul tendonului Hunter rod și flexor hallucis longus: un studiu de urmărire pe termen lung. Picior Glezna Int. 2006;27(8):591-7.
12. Raikin SM, Schick FA, Karanjia HN. Utilizarea unei tije de vânător pentru reconstrucția etapizată a tendoanelor peroneale. J Picior Glezna Surg. 2016; 55 (1): 198-200.
13. Jockel JR, Brodsky JW. Transfer de tendon flexor într-o singură etapă pentru tratamentul rupturilor severe concomitente ale tendonului peroneus longus și brevis. Picior Glezna Int. 2013;34(5):666-72.