rezumat

pacientul este o femeie de 38 de ani care a prezentat incontinență fecală, constipație și incontinență urinară de stres. S-a constatat că are prolaps posterior al peretelui vaginal în stadiul II. Ea a dorit gestionarea chirurgicală definitivă a prolapsului ei și a optat pentru repararea vaginală posterioară. Deși incontinența urinară de stres a fost demonstrată la testarea urodinamică, s-a luat decizia de a nu continua cu slingul miduretral concurent, având în vedere istoricul disinergiei podelei pelvine și retenția urinară intermitentă. Operația a fost necomplicată și a fost externată în ziua operației. Recuperarea ei a fost de neimaginat.

Prezentare generală a cazului

context

pacientul este o femeie de 38 de ani G3P3 cu antecedente de boală celiacă care s-a prezentat la biroul de uroginecologie cu incontinență fecală, constipație și incontinență urinară de stres. Are o istorie de trei nașteri vaginale, dintre care una a fost asistată de forceps. Copilul ei cel mai mare a fost de 7 lire sterline 14 uncii.

pacientul a raportat constipație de lungă durată încă din copilărie, care s-a agravat de la diagnosticul de boală celiacă. Ea a fost urmată de serviciul de chirurgie colorectală și s-a constatat că are un puborectalis nonrelaxant pe electromiografie (EMG), în concordanță cu disinergia podelei pelvine. A recunoscut că s-a încordat și și-a folosit degetele pentru a atela în timpul defecării. Ea a început un regim intestinal și a fost trimisă la terapia fizică pelviană, care a ajutat la scăderea tensiunii. De asemenea, a avut simptome de incontinență urinară de stres care s-au îmbunătățit cu terapia fizică a podelei pelvine.

examenul fizic

examinarea ei fizică a fost în concordanță cu stadiul II prolapsul peretelui vaginal anterior și posterior. Peretele vaginal posterior a fost la Himen, și a existat buzunare rectovaginale demonstrabile. Peretele vaginal anterior era la 1 cm deasupra himenului. Suportul Apical și lungimea vaginală totală au fost normale. Corpul perineal era normal; cu toate acestea, hiatul genital a fost mărit la 5 cm. A se vedea Figura 1 pentru o demonstrație grafică a prolapsului preoperator.

Figura 1. Măsurători POP-Q
O demonstrație grafică a măsurătorilor preoperatorii POP-Q. folosit cu permisiunea Societății Americane de Uroginecologie (AUGS).

imagistică

nu a existat nicio indicație pentru imagistică pentru acest pacient.

alte teste

ea a avut teste urodinamice care au arătat incontinență urinară de stres la un volum scăzut, incontinență urinară de urgență și golire incompletă. Pe baza reziduului postvoid ridicat, a suferit o ecografie renală, care a exclus hidronefroza.

opțiuni pentru tratament

tratamentul prolapsului depinde de simptomele și obiectivele pacientului. Opțiunile includ managementul în așteptare, exercițiile de podea pelviană, terapia fizică a podelei pelvine, pesarul și managementul chirurgical (Figura 2). Deoarece pacientul a găsit prolapsul deranjant, ea a refuzat managementul în așteptare și a preferat să avanseze cu un management chirurgical definitiv.

Figura 2. Prolaps arbore de decizie
O reprezentare diagramă a arborelui de decizie prolaps.

rațiunea tratamentului

pacienta a decis că dorește o intervenție chirurgicală reconstructivă care să fie cea mai sigură și care să implice doar propriile țesuturi.

considerații speciale

pacientul a fost supus testării urodinamice, care este cel mai adesea efectuată preoperator pentru a evalua posibila incontinență urinară de stres ocultă, care este un tip de incontinență urinară care este „demascat” de repararea prolapsului. În timpul testării, prolapsul este ridicat pentru a simula reparația și pacientul este luat prin diferite manevre pentru a provoca incontinență urinară de stres. Dacă pacientul are scurgeri în timpul testării, are șanse de 58% să aibă incontinență urinară după repararea prolapsului.1 există o șansă de 38% ca pacientul să aibă scurgeri chiar dacă testarea este negativă și poate necesita o procedură separată în etape pentru a aborda incontinența.1

având în vedere prezența disinergiei podelei pelvine la testarea prealabilă, prezența hiperactivității semnificative a detrusorului și îmbunătățirea incontinenței urinare de stres cu terapia fizică a podelei pelvine, pacientul a fost sfătuit să nu continue cu sling miduretral concomitent în momentul reparării prolapsului. Pacientul a fost de acord cu planul și a înțeles că poate prezenta agravarea incontinenței urinare postoperator.

discuție

pacientul a fost dus în sala de operație unde s-a administrat anestezie generală și s-a obținut o mască laringiană a căilor respiratorii. Dispozitivele de compresie secvențială au fost plasate pe extremitățile inferioare ca profilaxie tromboembolică venoasă și cefazolin intravenos a fost administrat ca profilaxie antibiotică. Ea a fost plasată în poziția de litotomie dorsală în etrieri de trestie de bomboane. A fost efectuat un timeout cu întregul personal operativ. Un cateter Foley a fost plasat pentru a scurge vezica.

revizuirea peretelui vaginal anterior a fost efectuată mai întâi. Zona de disecție anticipată a fost injectată cu Marcaină diluată 0,25% cu epinefrină. O incizie transversală a fost apoi făcută la nivelul peretelui vaginal lappets, aproximativ 3 cm proximal față de uretra. Epiteliul vaginal a fost apoi disecat cu ușurință de țesutul conjunctiv pubocervical subiacent și tăiat pentru a îndepărta vaginul redundant. Incizia a fost apoi închisă într-o manieră transversală cu o sutură Vicryl 2-0.

reparația posterioară a fost efectuată în continuare. O soluție diluată de Marcaine cu epinefrină a fost injectată sub pielea perineală și peretele vaginal posterior. Pielea perineală cicatrizată atenuată a fost excizată. Peretele vaginal posterior a fost disecat brusc din rectul subiacent. Rectocelul a fost apoi închis într-un mod specific site-ului; în primul rând, s-a observat că marginea proximală și ambele margini laterale ale fasciei rectovaginale au fost detașate. Toate locurile au fost reatașate cu o sutură de 2-0 PDS. Irigarea a fost efectuată și sa observat o hemostază excelentă. Excesul peretelui vaginal posterior a fost excizat. Incizia a fost închisă cu 2-0 Vicryl într-o cusătură de alergare până la 3 cm deasupra himenului și ținută. Cusăturile întrerupte de 0 Vicryl au fost plasate pentru a construi corpul perineal și a reduce hiatul genital. Incizia liniei mediane a fost apoi închisă într-un mod de rulare folosind sutura 2-0 Vicryl. Perineul a fost închis cu cusături submucoase și subcutanate întrerupte. A fost efectuat un examen rectal final, confirmând că nu au existat cusături în rect și că a existat un sprijin bun pentru peretele rectal anterior și corpul perineal. Vaginul a fost irigat, iar hemostaza a fost asigurată. Cateterul Foley a fost îndepărtat, iar procedura a fost considerată completă.

curs postoperator

la aproximativ două ore după operație, pacientul a suferit un proces de umplere a vidului. Vezica urinară a fost umplută prin cateterul Foley cu 300 ml de apă sterilă. Cateterul Foley a fost îndepărtat, iar pacientul a reușit să anuleze mai mult de 200 ml, trecând astfel procesul de void. Ulterior, pentru că a îndeplinit toate criteriile de externare, a plecat acasă în ziua operației.

pacientul a fost văzut la două săptămâni după operație. Se descurca bine și a negat orice umflătură vaginală sau disfuncție de anulare.

echipament

echipament de cistoscopie cu lentilă de 70 de grade pentru vizualizarea jeturilor ureterale.

dezvăluiri

nimic de dezvăluit.

declarație de consimțământ

pacientul menționat în acest articol video și-a dat consimțământul informat pentru a fi filmat și este conștient de faptul că informațiile și imaginile vor fi publicate online.

citări