rezumat

mecanismele neuronale care stau la baza tulburărilor de conversie, cum ar fi orbirea isterică, sunt în prezent necunoscute. De obicei, pacienții sunt diagnosticați prin excluderea bolii neurologice și absența constatărilor patologice de diagnostic neurofiziologic. Aici, investigăm baza neuronală a acestei tulburări prin combinarea măsurilor electrofiziologice (potențiale legate de evenimente) și hemodinamice (tomografie cu rezonanță magnetică funcțională) la un pacient cu orbire isterică înainte și după tratamentul cu succes. Important, orbirea a fost limitată la cadranul vizual stâng superior și drept inferior, oferind posibilitatea de a utiliza celelalte 2 cadrane cu vedere ca controale. În timp ce activările funcționale de imagistică prin rezonanță magnetică au fost normale pentru stimularea vizuală, indicii electrofiziologici ai procesării vizuale au fost modulați într-o manieră specifică. Înainte de tratament, amplitudinea componentei potențiale legate de evenimente N1 a avut amplitudini mai mici pentru stimulii prezentați în cadranele oarbe ale câmpului vizual. În urma unui tratament de succes, componenta N1 provocată de stimulii prezentați în cadranele anterior oarbe a avut o distribuție normală fără diferențe de amplitudine între cele 4 cadrane. Constatările actuale subliniază faptul că tulburările disociative, cum ar fi orbirea isterică, pot avea corelații neurofiziologice. Mai mult, modelul neurofiziologic observat sugerează o implicare a mecanismelor atenționale în orbirea isterică a bazei neuronale.

introducere

tulburarea de conversie este o afecțiune clinică, în care pacienții prezintă simptome neurologice, cum ar fi amorțeală, paralizie sau orbire, dar în care nu există nicio explicație neurologică. Abordarea tipică pentru diagnostic este excluderea cu atenție a bolilor neurologice prin examinare și investigație adecvată (Stone și colab. 2005A, 2005b; piatră, Smyth, și colab. 2005) cu presupunerea generală că investigațiile în cauză nu vor da rezultate patologice. Cu toate acestea, este departe de a fi clar dacă examinările nu dau rezultate patologice din cauza unei patologii inexistente sau pentru că nu sunt suficient de sensibile pentru a o detecta.

de asemenea, trebuie remarcat faptul că baza neuronală a tulburărilor de conversie nu este cunoscută în prezent. Investigațiile recente care utilizează stimularea magnetică transcraniană (TMS) au arătat că pacienții cu tulburare de conversie motorie au o excitabilitate corticospinală scăzută pentru extremitatea afectată în timpul imaginației mișcării, dar nu în repaus (Liepert și colab. 2008, 2009). În acest caz, un corelat electrofiziologic care poate fi măsurat este acum la îndemână. Cu toate acestea, întrebarea care solicită mecanismele de bază a rămas încă nerezolvată.

aici, am folosit imagistica prin rezonanță magnetică funcțională (RMN) și potențialele legate de evenimente (ERP) pentru a investiga corelațiile neuronale ale orbirii isterice la un pacient înainte și după un tratament de psihoterapie de succes. În mod unic, orbirea pacientului a fost limitată la doar 2 din 4 cadrane ale câmpului vizual. Acest lucru a permis investigarea modificărilor neurofiziologice care ar putea fi caracteristice acestui tip de boală prin compararea răspunsurilor cu stimulii din cadranele cu vedere față de orb și modul în care acestea ar putea fi legate de succesul tratamentului prin compararea răspunsurilor cu cadranele oarbe înainte și după psihoterapie. În special, ne-am așteptat să obținem informații despre mecanismele de bază din informațiile temporale excelente furnizate de ERP.

materiale și metode

pacient

pacienta în vârstă de 62 de ani a raportat o degradare progresivă a percepției vizuale în ultimii 4 ani, în principal în câmpul vizual din stânga sus (LVF) și într-o măsură mai mică în câmpul vizual din dreapta jos (RVF). Vizusul măsurat subiectiv a fost de 0,4 pentru ochiul stâng și 0,3 pentru ochiul drept cu un Visus Moir de 1,0 și respectiv 1,2 (valoarea normală pentru visus este de 1,0). Toate examinările oftalmologice și neurofiziologice efectuate bazându-se pe măsuri obiective, inclusiv RMN, electroretinografie, potențial vizual evocat, tomografie cu emisie de pozitroni și electroencefalogramă (EEG) nu au evidențiat niciun rezultat patologic. A suferit o intervenție chirurgicală la ochiul drept pentru cataractă, care nu a îmbunătățit starea clinică. Ea a raportat că a văzut pete negre în LVF superior și RVF inferior. Pe lângă simptomele vizuale, pacientul suferă de diabet de tip I care este tratat satisfăcător cu o pompă de insulină.

perspectiva pacientului

o femeie casnică în vârstă de 62 de ani a fost trimisă la psihoterapie din cauza unei degradări progresive a percepției vizuale în ultimii 4 ani. Ea a raportat că a văzut pete negre în LVF superior și RVF inferior. Aceste plasturi au fost raportate cu un singur ochi deschis. Seriile repetate de examinări oftalmologice și neurologice anterioare în diferite spitale și clinici ambulatorii nu au reușit să dezvăluie un rezultat patologic. Ea a fost diagnosticată cu o pierdere a vederii legată de tulburarea de conversie.

în timpul ședințelor de tratament, ea a dobândit o înțelegere a aspectelor psihosomatice ale tulburării sale de vedere. Incapacitatea ei persistentă de a înțelege propriile sentimente a devenit legată de biografia ei și a început să-și identifice traumele emoționale severe și să-și vadă comportamentul disfuncțional de coping. În timpul terapiei, petele negre din câmpul vizual s-au schimbat mai întâi în vârtejuri și mai târziu a început să experimenteze perioade de vedere clară cu o durată crescândă.

tratament

între prima și a doua măsurare comportamentală și neurofiziologică, pacientul a suferit psihoterapie psihodinamică timp de aproximativ 1,5 ani—combinată cu imagini afective ghidate, o tehnică terapeutică în care un facilitator folosește un limbaj descriptiv destinat să beneficieze psihologic imagini mentale, implicând adesea mai multe sau toate simțurile, în mintea ascultătorului. Acest tratament a fost amestecat cu terapia prin artă. În timpul sesiunilor, pacientul a fost condus progresiv spre o înțelegere a aspectelor psihosomatice ale pierderii vederii. O cantitate considerabilă de muncă a fost dedicată reducerii alexitimiei în care incapacitatea ei de a-și înțelege sentimentele a fost pusă într-un cadru biografic. Acest lucru a permis pacientului să-și identifice traumele emoționale, precum și comportamentul disfuncțional de coping și alexitimia. După 1,5 ani, pacientul a experimentat perioade lungi de „vizionare clară” în care putea vedea perfect.

imagistica prin rezonanță magnetică funcțională

datele imagistice au fost obținute cu ajutorul unui Giroscan Philips 1,5 T nt (Philips Medical Systems). Contrastul dependent de nivelul oxigenului din sânge a fost măsurat cu un gradient sensibil la T2 * – echo echo – imagistică plană (32 felii axiale de grosime de 3,1 mm cu decalaj de 1 mm, câmp vizual de 230 de 230 mm, 80 de matrice de 80 de milimetri, repetiție de timp 2392 ms, ecou de timp de 40 de milimetri, unghi flip 90 de milimetri). Un total de 245 de volume au fost achiziționate pe sesiune. Experimentul a fost realizat în 4 sesiuni, iar analiza datelor a fost efectuată utilizând pachetul software SPM5. Volumele au fost realiniate la prima imagine, normalizate la Institutul Neurologic din Montreal creier de referință și netezite folosind un kernel Gaussian de 8 mm lățime completă la jumătate de maxim. Seriile de timp din fiecare voxel au fost filtrate cu trecere înaltă la 1/128 Hz pentru a elimina confuziile de frecvență joasă.

potențiale legate de evenimente

EEG (TMS international, Tip Porti s / 64) a fost înregistrat continuu și digitalizat cu 512 Hz. Am folosit un capac elastic (EASY cap) cu 32 de electrozi ai scalpului în locațiile internaționale ale sistemului 10-20 (referință medie) și 2 electrozi suplimentari pentru controlul mișcărilor ochilor sub ambii ochi. Datele EEG au fost filtrate în bandă de la 0,1 la 100 Hz. Toate impedanțele au fost menținute sub 5 k. EEG continuu a fost segmentat în epoci de la 100 ms înainte de debutul poststimulus de 700 ms. Datele au fost inspectate pentru artefacte oculare, iar epocile au fost respinse dacă au depășit un maxim de 60 oquv în amplitudine sau un gradient de >75 oquv/s. S-au format patru medii corespunzătoare celor 4 locații din câmpul vizual, unde au fost prezentați stimulii.

paradigma experimentală

stimulul a constat într-un plasture de tablă de șah de 1,2 XTX 1,2 XTX cu o frecvență spațială locală de 4 cicluri pe grad care a fost prezentat la 8 XTX lateral dintr-o cruce centrală de fixare și 6 XTX în câmpul vizual superior sau inferior. Stimulul a fost prezentat cu o durată de 200 ms și un interval interstimulus jittered aleatoriu de 800-3000 ms. Stimulii au fost echidistribuiți în toate cele 4 cadrane vizuale, în care 100 de stimuli au fost prezentați în fiecare cadran pentru fiecare sesiune ERP. Pentru măsurarea fMRI, localizarea stimulilor a fost blocată prin faptul că în timpul unui bloc de 30 s, toți stimulii au fost prezentați în același cadran.

pentru testele comportamentale și pentru măsurători, Crucea de fixare situată în centrul ecranului a fost mărită în dimensiune până când pacientul a raportat să o vadă bine. Au fost efectuate mai multe sesiuni de antrenament până când pacientul nu a îndepărtat ochii de Crucea de fixare în timpul stimulării.

rezultate

în timpul primului test comportamental, pacientul a raportat că nu a putut percepe niciunul dintre stimulii prezentați în LVF superior și doar rar în RVF inferior drept. În fMRI, toți stimulii prezentați au provocat activări robuste în cortexul vizual striat și extrastriat. În primul rând, am analizat răspunsurile la stimulare în cortexul vizual primar. Stimularea LVF superioară duce la activarea băncii inferioare a calcarinei drepte, în timp ce stimulii LVF inferiori au provocat activitate în banca superioară a calcarinei drepte. În același mod, stimulii RVF superiori au provocat activitate în banca calcarinei din stânga jos și stimularea RVF inferioară conduc la activitate în banca calcarinei din stânga sus (vezi și Fig 1a). În cortexul extrastriat, cele 4 tipuri de stimuli au provocat activitate hemodinamică de dimensiuni și distribuție comparabile. Nici o diferență de distribuție, nici de mărime nu a fost observată pentru stimulii subiectivi care nu au fost percepuți în LVF superior sau pentru percepția calitativ afectată în RVF inferior (vezi și Fig 1B). În rezumat, rezultatele RMN sunt paralele cu corpul mare al investigațiilor clinice anterioare, unde nu s-au găsit corelații neuronale pentru deficitele perceptive subiective ale pacienților.

ERP au fost înregistrate la 1 zi după irmf. Evaluarea subiectivă a percepției vizuale a fost neschimbată față de ziua precedentă. Spre deosebire de fMRI, ERP-ul provocat de cele 4 tipuri de stimuli a avut configurații diferite în funcție de faptul dacă stimulii au fost prezentați în LVF superior sau inferior sau RVF. Important, am observat diferențe în amplitudinea componentei N1 provocată de stimulii VF superiori și inferiori. Pentru stimulii prezentați în LVF, componenta N1 a prezentat o distribuție contralaterală (cu amplitudinea maximă față de locul electrodului P8) cu amplitudine mai mare pentru stimulii VF mai mici decât pentru cei superiori (vezi Fig.2a, panoul din stânga). Această constatare este în concordanță cu raportul subiectiv al pacientului care nu vedea stimuli LVF superiori, ci inferiori. Stimulii RVF au provocat o componentă contralaterală N1 (cu amplitudinea maximă față de locul electrodului P7) care a prezentat o amplitudine mai mare atunci când stimulii au fost prezentați în partea superioară comparativ cu VF inferior (vezi Fig 2A, panoul din stânga). În special, acest lucru a fost, de asemenea, în concordanță cu raportul subiectiv al pacientului. Pe scurt, primele componente ale potențialului evocat vizual care procesează indexul în cortexul vizual primar și care prezintă polarități diferite pentru stimulările câmpului vizual superior față de cel inferior nu au fost modificate la pacient. Cu toate acestea, pentru componenta N1, s-a putut observa un model de amplitudine care se potrivea perfect raportului subiectiv al pacientului (vezi Fig.2b).

după 1,5 ani de psihoterapie, tabloul clinic s-a îmbunătățit considerabil. Acum, pacientul a raportat că are „perioade mari de vizionare clară” în care deficitele perceptuale raportate anterior dispar complet. Prin urmare, potențialele legate de evenimente au fost înregistrate din nou într-una din aceste „perioade de vizionare clară.”În timpul testării comportamentale, pacientul a raportat că a văzut clar toți stimulii care au fost prezentați în VF stânga și dreapta superioară și inferioară. La nivel subiectiv și comportamental, performanța pacientului a fost îmbunătățită dramatic. ERP-urile au fost înregistrate folosind aceeași configurație experimentală ca și cu 1,5 ani înainte. Spre deosebire de primele ERP înregistrate, nu s-au observat diferențe majore între amplitudinea componentei N1 provocată de stimulii VF superiori față de cei inferiori (vezi Fig.2a, panoul din dreapta). Distribuția topografică a câmpului electric al componentei N1 a prezentat acum în mod clar o distribuție contralaterală pentru toți stimulii prezentați. În comparație directă cu prima măsurare, în special pentru stimulii localizați în LVF superior, contralateral N1 este clar vizibil acum (vezi Fig.2b). În rezumat, modelul de amplitudine al componentei N1 a fost din nou strâns paralel cu măsurile comportamentale și rapoartele subiective ale pacientului, care au raportat că nu au nici un deficit perceptiv de data aceasta.

discuție

constatările actuale subliniază faptul că tulburările disociative, cum ar fi orbirea isterică, au corelații neurofiziologice. Aceste corelații pot fi măsurate și, prin urmare, utilizate pentru a urmări obiectiv progresul/rezolvarea tulburării. Spre deosebire de fMRI, indicii electrofiziologici ai procesării vizuale au prezentat modulații de amplitudine. Mai important, aceste modulații au avut loc într-o manieră specifică, în care stimulii prezentați în părțile subiectiv nevăzute ale câmpului vizual al pacientului au provocat amplitudini mai mici ale componentei N1 în timpul primei măsurători. După terapie, îmbunătățirea subiectivă a pacientului, reflectată de perioadele mari de vizualizare clară, a fost asociată cu amplitudini mai mari de N1, prin faptul că nu s-au mai observat diferențe de amplitudine N1 între stimularea câmpului vizual superior și inferior. Astfel, ERP nu poate fi utilizat doar pentru a urmări progresul stării patologice, ci și pentru a urmări în mod obiectiv succesul tratamentului. În mod tradițional, orbirea isterică nu este asociată cu potențiale evocate vizuale modificate patologic (Halliday 1982; Altenm Oktiller și colab. 1989). Acest punct de vedere este contestat de rezultatele actuale. În context clinic, ERP-urile vizuale sunt analizate în principal în termeni de latență și amplitudine a componentei P1 provocată de o inversare a modelului de șah. Modificările observate în lucrarea de față susțin o configurare mai detaliată a stimulării și analiza ERP evocate vizual și în context clinic pentru pacienții cu tulburări disociative.

Un studiu anterior (Waldvogel și colab. 2007) a angajat, de asemenea, ERP pentru a investiga modificările neurofiziologice la un pacient cu tulburare de identitate disociativă. Această pacientă avea stări de personalitate în care era oarbă sau cu vedere. Stările de personalitate cu vedere au fost asociate cu ERP-urile vizuale prezente, în timp ce ERP-urile au fost complet absente în timpul stărilor de personalitate oarbă. Trebuie remarcat faptul că studiul realizat de Waldvogel și colegii săi a înregistrat doar răspunsuri de la un canal EEG de linie mediană (Oz) în timpul stimulării inversării modelului (în medie 32 de studii) într-o parte centrală relativ mică (6,7% 9,3% din unghiul vizual) a câmpului vizual. Prin urmare, nu se poate exclude faptul că un răspuns ar fi putut fi observat dacă autorii ar fi înregistrat mai multe canale, ar fi stimulat mai multe părți periferice ale câmpului vizual sau ar fi achiziționat mai mult de 32 de studii. Datorită acestor limitări metodologice, rezultatele lui Waldvogel și colab. (2007) sunt destul de greu de interpretat.

în studiul actual, am observat modulații de amplitudine ale componentei N1 atunci când stimulii au fost prezentați în locații subiectiv nevăzute ale câmpului vizual. Important, există o analogie izbitoare cu corpul mare de studii care a angajat VEPs pentru a studia bazele neuronale ale atenției în care componentele P1 și N1 sunt lărgite atunci când atenția este îndreptată spre locația stimulului evocator (revizuit în Mangun și colab. 2001; Martinez și colab. 2001). S-a demonstrat că componenta N1 din aceste studii provine dintr-o multitudine de surse din jurul sulului intraparietal (Di Russo și colab. 2002), o regiune care face parte dintr-o rețea de control de sus în jos pentru atenția spațială (Nobre și colab. 1997; Corbetta 1998) ar fi implicat în sarcini care necesită o atenție ascunsă susținută asupra locațiilor din câmpurile vizuale periferice (Kastner și colab. 1999; Corbetta și colab. 2000; Hopfinger și colab. 2000; Sereno și colab. 2001). În acest cadru, amplitudinea componentei N1 este modulată în funcție de prezența sau ignorarea locației stimulului. Similitudinea dintre datele înregistrate de la pacient în condiții de a vedea față de a nu vedea stimuli în câmpul vizual superior stâng și drept inferior cu date din sarcini, unde locația stimulului este asistată versus nesupravegheată (Di Russo și colab. 2002) sugerează că mecanismele de bază sunt foarte similare, dacă nu aceleași. În condiții normale, mecanismele atenționale sunt utilizate pentru a filtra informațiile nedorite pentru a evita o revărsare a sistemului senzorial. În tulburările disociative, același mecanism ar putea fi utilizat într-un mod destul de nefavorabil, ducând la deficite perceptuale observate la pacientul nostru.

spre deosebire de ERP, nu am observat nicio modulație de activitate în datele fMRI. Acest lucru nu înseamnă că fMRI este deloc insensibil la modulațiile activității neuronale, așa cum se observă în ERP. În lucrarea curentă, am folosit un design blocat pentru fMRI. Acest lucru ar fi putut duce la efecte de adaptare, ascunzând astfel modulațiile de activitate, așa cum s-a observat cu ERP-urile provocate de studiu cu studiu. Un studiu anterior a fost capabil să arate efecte de atenuare în cortexul vizual la un grup de pacienți cu orbire inexplicabilă medicală folosind fMRI (Werring și colab. 2004). La prima vedere, acest rezultat pare contradictoriu cu al nostru. Cu toate acestea, trebuie luate în considerare diferențe metodologice importante între studii. În primul rând, Werring și colab. (2004) a folosit stimularea monoculară a câmpului complet, în timp ce am stimulat binocular părți mici ale celor 4 cadrane vizuale din afara foveei. Mai mult, la pacientul nostru, pierderea vizuală a fost bilaterală și limitată la 2 din 4 cadrane, în timp ce la pacienții din Werring și colab. (2004), un ochi a fost mai afectat decât celălalt. În plus, pierderea vizuală inexplicabilă din punct de vedere medical ar putea să nu aibă neapărat o etiologie psihogenică. Diferențele metodologice fac dificilă compararea directă a rezultatelor lui Werring și colab. (2004) cu cele actuale. Cu toate acestea, rezultatele diferite ale celor 2 studii ar putea fi bine explicate prin diferențele de stimulare vizuală, precum și prin natura diferită a celor 2 studii (analiză individuală față de grup).

lucrarea de față arată că simptomele clinice legate de tulburarea de conversie pot avea corelații neuronale care pot fi măsurate obiectiv. Prin urmare, severitatea simptomelor, precum și progresul sau succesul tratamentului ar putea fi evaluate cu măsuri neurofiziologice, dacă acestea sunt suficient de sensibile și adaptate pentru simptomul în cauză. Cu toate acestea, ar trebui, de asemenea, să se țină seama de faptul că concluziile actuale sunt limitate de natura unică a studiului. Existența a 2 cadrane vizuale neafectate la pacientul nostru oferă un control bun, dar nu elimină complet problema. Cu siguranță, mai mulți pacienți vor trebui investigați pentru a descifra complet mecanismele acestui tip de tulburare psihiatrică. Cercetările viitoare ar putea utiliza, de asemenea, un design de atenție pentru a investiga în continuare posibilele asemănări între efectele de atenție și orbire.

finanțare

Fundația Schmieder pentru știință și cercetare și Fundația Germană de cercetare (grant Scho1217 / 1-2).

dorim să mulțumim O. Bobrov și G. Greitemann pentru asistență tehnică. Conflict de interese: niciunul declarat.