diabetul zaharat de tip 2 (T2DM) și hipertensiunea arterială sunt factori de risc stabiliți pentru bolile cardiovasculare (BCV), iar persoanele cu T2DM și hipertensiune arterială prezintă un risc crescut de mortalitate cardiovasculară (CV) comparativ cu cei cu ambele afecțiuni . Se sugerează că acest risc în exces se datorează efectului sinergic asupra vaselor de sânge mari și mici simultan, reducând astfel potențialul de colateralizare compensatorie care protejează organele de consecințele negative ale deteriorării patului vascular. Rolul principal al vasculaturii este de a furniza oxigen și substanțe nutritive țesuturilor—fie că este vorba de inimă, creier sau rinichi. Modificările funcționale care apar în T2DM și afecțiunile hipertensive modifică semnificativ stresul hemodinamic asupra inimii și a altor organe. Cu toate acestea, diferitele fiziologii, mecanisme și modificări la nivel microvascular diferă de cele la nivel macrovascular în T2DM și hipertensiune arterială, care la rândul lor au implicații semnificative în ceea ce privește riscul CV viitor.

anatomia vasculară în bolile cardiovasculare

deși există dovezi din ce în ce mai mari că arborele venos reglează debitul cardiac și lichidul circulant total al corpului, majoritatea patologiei apare în circulația arterială. În linii mari, arborele arterial care se întinde de la artera coronară mare până la capilarele minute este format din patru componente—artere elastice (conducte), artere de conducte musculare, arteriole de rezistență musculară și capilare—fiecare reprezentând un sistem vas distinct (Fig. 1) cu un rol distinct de jucat în circulație . Elastina și colagenul, proteinele structurale majore ale arterelor elastice și musculare, asigură rezistența mecanică a peretelui vasului pentru conducerea sângelui de la inimă la organele periferice . Abundența lor de-a lungul axei aortice longitudinale este în mare măsură determinată în timpul etapei de dezvoltare și rămâne destul de stabilă după aceea, datorită cifrei de afaceri extrem de scăzute . Arhitectura de bază a arborelui arterial prezintă o schimbare progresivă de la predominant elastină și celule netede vasculare la arcul aortic, dând treptat loc unui mediu bogat în colagen de către aorta distală (Tabelul 1). În ultimii cinci centimetri ai aortei toracice și a ramurilor aortice, există o tranziție rapidă către o arteră musculară predominant colagenică și celulară netedă vasculară. În arteriolele și capilarele de rezistență, celulele musculare netede vasculare (VSM) devin din ce în ce mai rare până când acestea nu sunt mai mult de un strat celular în ramurile terminale. Celulele VSM au origini embrionare diferite în paturile vaselor, cu vase elastice și musculare proximale derivate din țesutul ectodermic, în timp ce paturile musculare mici și arteriolele au origine mezodermică. Astfel, formarea microcirculației este rezultatul procesului complex de angiogeneză din aceste țesuturi mezodermice care are loc în timpul dezvoltării embrionare, precum și în timpul maturității (de ex. în condiții hipoxice). Aceste diferențe în embriologie au potențiale consecințe farmacologice și clinice mai târziu în viață, deoarece se crede că declanșează efecte diferențiale ale anumitor clase de vasodilatatoare, cum ar fi blocanții canalelor de calciu sau antagoniștii adrenoceptorilor de pe celulele VSM proximale versus distale.

ierarhia structurală a arborelui arterial în condiții de sănătate și boală

afectarea organelor țintă hipertensive la persoanele cu diabet

unul dintre semnele distinctive ale leziunilor vasculare hipertensive este creșterea rigidității arteriale în arterele elastice mari . Rigiditatea arterială contribuie la patogeneza aterosclerozei și prezice în mod independent moartea CV după ajustarea hipertensiunii, vârstei și sexului la pacienții cu insuficiență renală în stadiu final , hipertensiune esențială și T2DM . La pacienții cu T2DM s-au raportat rigiditate arterială mai mare și disfuncție vasculară a celulelor endoteliale. T2DM concomitent și hipertensiunea arterială sunt, de asemenea, asociate cu o rigiditate arterială mai mare decât oricare dintre afecțiuni, independent de factorii convenționali de risc CV, cum ar fi sexul, istoricul fumatului și etnia . În plus, la persoanele cu diabet zaharat, tipurile de celule care mențin integritatea peretelui vascular în macrocirculație sunt mai predispuse la deteriorare, în special în prezența factorilor de risc CV . Cu toate acestea, aceste modificări macrovasculare sunt evidente în stadiile pre-diabetice și pre-hipertensive, crescând posibilitatea unei etiologii vasculare în patogeneza diabetului și hipertensiunii .

au fost propuse mai multe mecanisme pentru a explica rigiditatea arterială mai mare la pacienții cu T2DM și hipertensiune arterială. Glicemia crescută este un determinant major atât al rigidității arteriale, cât și al grosimii mediilor intimale carotide (IMT), aceasta din urmă fiind o altă măsură bine stabilită a tensiunii arteriale (ta)-daune legate de predictiv independent al evenimentelor CV . Se știe că hiperglicemia cronică este asociată cu acumularea de produse finale de glicare avansată (AGEs), care duc la arterioscleroză . Acest lucru ar putea explica impactul glicemiei asupra funcției endoteliale. O meta-analiză a raportat că o creștere a IMT carotidă cu 0.13 mm este asociat cu o creștere a riscului de CV cu aproape 40% la pacienții cu T2DM comparativ cu subiecții de control .

stresul oxidativ este un mecanism alternativ care a fost sugerat pentru a exacerba leziunile macrovasculare la pacienții cu diabet zaharat. Speciile reactive de oxigen (ROS) pot fi induse de căi biochimice multiple , inclusiv activarea căii poliol și formarea non-enzimatică a vârstelor, fiecare dintre acestea putând deteriora sistemul endotelial. Dovezile de susținere includ observația că medicamentele anti-oxidante inhibă neovascularizarea patologică a celulelor endoteliale prin atenuarea producției acestor ROS în condiții hiperglicemice . Un mecanism alternativ, posibil complementar, al afectării vasculare este inactivarea sau suprimarea oxidului nitric (NO) de către radicalii liberi derivați din oxigen; interesant este că acest lucru a fost asociat mai degrabă cu variabilitatea glicemică decât cu glicemia în sine . Această observație este susținută de asocierea dintre variabilitatea glicemică, măsurată prin amplitudinea medie a excursiei glicemice (MAGE) și rezultatele relevante clinic . Variabilitatea glicemică s-a dovedit a fi un factor prognostic puternic pentru rezultate cardiace mai slabe la subiecții cu T2DM după infarctul miocardic acut, înlocuind alte valori stabilite ale glicemiei, inclusiv hemoglobina glicată (HbA1c), glucoza plasmatică în condiții de repaus alimentar sau glucoza postprandială în monoterapie . Utilizarea inhibitorilor dipeptidil peptidazei-4 (DPP-4) pentru reducerea fluctuațiilor zilnice ale glucozei a fost asociată cu o reducere a stresului oxidativ și a inflamației : într-o perioadă de 3 luni, reducerea variabilității glicemice a determinat o reducere proporțională și proporțională a IMT carotidiană , sugerând că variabilitatea glicemică ar putea fi o țintă terapeutică timpurie potențial reversibilă pentru a aborda parțial riscul crescut de BCV la cei cu T2DM.

Mai mult, în afecțiunile vasculare cronice, incidența evenimentelor macrovasculare este de obicei însoțită de impedimente și disfuncții patologice microvasculare semnificative și progresive. Efectele creșterii riscului de boală vasculară periferică (PVD) asupra indicilor disfuncției microvasculare confirmă prezența predictorilor multipli ai microvasculopatiei și a rezultatelor de sănătate ale evenimentelor macrovasculare: studiile privind microcirculația mușchilor scheletici la modelele de șobolan indică o eterogenitate mai mare în distribuția perfuziei și o flexibilitate redusă în rețeaua microvasculară, scăderea progresivă a biodisponibilității NO, metabolizarea acidului arahidonic, precum și activarea miogenică și constricția adrenergică .

rolul microcirculației este universal

accentul pus pe bolile vaselor mari, cum ar fi rigiditatea arterială crescută și IMT carotidă ignoră contribuția microcirculației la BCV. În timp ce asocierea dintre boala arterelor de conductă sau de rezistență și BCV a fost explorată și bine caracterizată, o mare parte din variația frecvenței crescute, dar și a simptomelor clinice ale BCV în diabet rămâne inexplicabilă. De exemplu, la pacienții cu insuficiență cardiacă (HF), prezența diabetului crește riscul de spitalizare mai lungă, spitalizări recurente ale HF și mortalitate în comparație cu pacienții fără diabet . Lipsa asocierii dintre hiperinsulinemie și rezistența la insulină în disfuncția microvasculară a fost pusă la îndoială în trecut, dar acum este bine stabilit că disfuncția endotelială de origine microvasculară, în absența bolii coronariene obstructive epicardice, cum ar fi ischemia miocardică datorată stenozei coronariene poate duce la manifestări clinice și simptome indicative ale anginei microvasculare chiar și în repaus . Cu toate acestea, rolul controlului glicemic global, evaluat convențional, îmbunătățit asupra funcției microvasculare este neclar . Prin urmare , deși se speculează că vârstele sau rezistența persistentă la insulină determină disfuncții hemodinamice progresive și evenimente CV crescute la pacienții cu diabet zaharat, mecanismele exacte care asociază hipertensiunea și ateroscleroza în contextul diabetului zaharat nu sunt clar înțelese. Cu toate acestea, aspectul funcției microcirculatorii odată desfășurat poate duce la dezvoltarea unor noi obiective terapeutice viitoare, în special la subiecții cu diabet zaharat.

microcirculația este o rețea de vase de sânge< cu diametrul de 150 mm, cuprinzând arteriole, capilare și venule. Această rețea este responsabilă pentru funcția primară a arborelui vascular și reglarea perfuziei tisulare pentru schimbul optim de gaze și îndepărtarea deșeurilor metabolice și poate contribui la varianța inexplicabilă a asocierii dintre T2DM și hipertensiune. Există diferențe semnificative în modul în care arterele mici se remodelează ca răspuns la hipertensiune la persoanele cu sau fără T2DM. Numai la pacienții cu hipertensiune arterială esențială, raportul mediu-lumen al arterelor mici este crescut datorită lumenului redus și diametrului exterior și grosimii medii mai mari, cu modificări minime ale cantității totale de țesut de perete (Fig. 1) . Aceste modificări structurale ale arterelor mici datorate remodelării eutrofice interioare fără creșterea netă a celulelor, au ca rezultat scăderea rezervelor vasodilatatoare și modificări ale distensibilității arteriolelor . Dimpotrivă, la pacienții cu T2DM, aria secțiunii transversale medii a vaselor mici este crescută, sugerând remodelarea hipertrofică . Mecanismele care stau la baza remodelării hipertrofice pot include creșterea stresului peretelui datorită unui răspuns miogenic afectat al arterelor mici în T2DM . Manifestarea disfuncției endoteliale în T2DM poate fi legată de creșterea permeabilității microvasculare la molecule mari, cum ar fi albumina . Mai mult, în T2DM, disfuncția vasculară la rețeaua capilară poate modifica eliberarea insulinei și, astfel, sensibilitatea la insulină afectată . Corelând aceste observații, răspunsul miogenic auto-reglator microvascular afectat la populațiile cu T2DM prezice rata de excreție urinară a albuminei (UAER) și explică asocierea sa cu remodelarea cardiacă adversă . În cele din urmă, se observă modificări ale matricei extracelulare vasculare (raportul crescut colagen-elastină) în peretele vasului persoanelor cu T2DM , probabil datorită modificărilor inflamatorii și pro-fibrotice. Un studiu recent bazat pe populație nu a raportat nicio diferență în grosimea peretelui și aria secțiunii transversale a arteriolelor retiniene între subiecții sănătoși, T2DM și hipertensivi în stadiile incipiente ale bolii, dar o grosime mai mare a peretelui la subiecții cu o durată a diabetului de > 60 luni comparativ cu alte grupuri, sugerând remodelarea hipertrofică la T2DM cu durata avansată a bolii .

arteriolele și capilarele mici prezintă, de asemenea, remodelare vasculară diferențială ca răspuns la hipertensiune arterială și T2DM. Numărul de vase perfuzate în patul vascular și diametrul arteriolar determină rezistența vasculară periferică. Rărirea microvasculară se poate datora prezenței unui număr redus de vase perfuzate în patul vascular (rărire funcțională) sau a unui număr redus de vase în țesut (rărire structurală) . În majoritatea paturilor vasculare, la un moment dat, doar o fracțiune din microvasse sunt perfuzate, iar vasele neperfuzate/rezervate sunt solicitate în timpul cererii metabolice ridicate. Pierderea structurală a vaselor poate urma non-perfuziei progresive. La pacienții cu hipertensiune arterială și T2DM, rarefacția a fost raportată în mod constant în microvasele miocardice, rezultând o rezervă de flux coronarian redusă. De asemenea, fluxul sanguin maxim se reduce din cauza anomaliilor structurale ale microcirculației coronariene și/sau a factorilor funcționali, cum ar fi disfuncția endotelială sau inflamația sistemică . Deși nu este asociat cu ateroscleroza, aceasta prezice simptome cardiace și poate explica prevalența ridicată a anginei refractare și microvasculare , în special la persoanele cu diabet, în ciuda arterelor coronare normale sau doar ușor bolnave.

disfuncție Microcirculatorie: cauză sau efect?

modificările microcirculatorii observate în sistemele retiniene și renale au fost studiate extensiv pentru a înțelege rolul predictiv al variațiilor glicemice la începutul diabetului zaharat . Retinopatia diabetică, principala cauză a orbirii premature în rândul pacienților cu T2DM , este legată de un risc crescut de mortalitate CV . Modificările microvasculaturii retiniene a persoanelor sănătoase sunt asociate independent cu riscul viitor de T2DM, precum și cu mortalitatea congestivă HF și CV , sugerând o etiologie microvasculară în patogeneza T2DM. În schimb, la pacienții cu T2DM, înainte de debutul retinopatiei, sunt raportate diferențe regionale în modificările metabolice retiniene, fără o variație regională asociată a hemodinamicii microvasculare . Aceste studii confirmă o asociere între dezvoltarea și progresia bolii microvasculare la boala macrovasculară—cu toate acestea, natura asocierii și direcția efectului cauzal nu au fost stabilite. Studiile care evaluează nefropatia, ateroscleroza și sindromul metabolic pot oferi dovezi suplimentare pentru a susține acest lucru.

efectul medicamentelor anti-diabet asupra microcirculației

efectele directe ale agenților anti-diabet asupra structurii și funcției vasculare au fost studiate folosind diferite modele microvasculare în studii pe termen scurt . Efectele terapiilor pe bază de peptidă-1 (GLP-1) asemănătoare glucagonului asupra microvasculaturii sunt eterogene. Adăugarea liraglutidei la pacienții cu T2DM a arătat fie ameliorare a răspunsului hiperemic microvascular, fie nici un efect asupra funcției endoteliale periferice . Tratamentul cu un inhibitor DPP-4 a îmbunătățit funcția microvasculară cu creșterea zonei hiperemiei și a fluxului sanguin de repaus și vârf în starea de repaus alimentar . La pacienții cu T2DM, tratamentul cu saxagliptin a normalizat fluxul capilar retinian , în timp ce vildagliptin a demonstrat îmbunătățirea fluxului sanguin microvascular retinian dincolo de controlul glicemiei . În general, deși studiile experimentale relevă efecte benefice timpurii ale inhibitorilor DPP-4 și agoniștilor GLP-1 asupra complicațiilor microvasculare diabetice, datele clinice privind efectele directe ale acestor clase de medicamente asupra microangiopatiei, independente de controlul glucozei, sunt insuficiente și necesită studii suplimentare pentru confirmare. Un studiu recent, randomizat , controlat, cu durata de 12 săptămâni, la pacienți cu T2DM, a concluzionat că efectele benefice ale terapiilor bazate pe GLP-1 asupra controlului glicemic și BP nu sunt mediate prin modificări microvasculare, sugerând investigații suplimentare ale efectelor agoniștilor GLP-1 asupra microcirculației. Studiul LEADER, care a utilizat liraglutidă, a fost asociat cu îmbunătățiri ale funcției microvasculare dincolo de beneficiul anticipat din modelele epidemiologice .în lumina preocupărilor legate de siguranța CV-ului cu anumite medicamente anti-diabet , Food and Drug Association (FDA) și Agenția Europeană pentru medicamente (EMA) au mandatat demonstrarea siguranței CV a noilor medicamente anti-diabet ca parte a procesului de aprobare . Datorită populației mari înscrise și a duratei mai lungi de urmărire, dovezile din aceste studii sau meta-analize calificate pot fi utilizate pentru a evalua efectele medicamentelor anti-diabet asupra microcirculației. Interesant, în studiile SUSTAIN-6 și LEADER, agoniștii GLP-1 semaglutidă și liraglutidă, respectiv, au redus incidența nefropatiei —aceste beneficii nu au fost observate cu lixisenatida și exenatida pe bază de exendin-4 în studiile lor de rezultate CV respective . Acest răspuns eterogen observat poate reprezenta diferențe în efectul agenților sau al populației selectate; studiul ELIXA a înrolat pacienți cu T2DM care au prezentat un sindrom coronarian acut și toate studiile au inclus persoane cu T2DM pe termen lung cu BCV stabilită. Cu toate acestea, o explicație potențială ar putea fi un efect independent de receptorul GLP-1 al analogului GLP-1 care nu este reflectat cu derivații exendin-4 . Paradoxal, studiile LEADER și SUSTAIN-6 au demonstrat, de asemenea, o incidență crescută a evenimentelor legate de retinopatie-sugerată a fi datorată reducerii dramatice a HbA1c în primele faze ale acestor studii cu schimbări osmotice care au fost bine caracterizate în studiile cu alți agenți, inclusiv sulfoniluree și insuline. Mai mult, rezultatele sunt limitate de rezultatul binar al retinopatiei, în timp ce știm că retinopatia este ea însăși un proces dinamic care se schimbă odată cu controlul glicemic.

dovezile din studiile EMPA-REG și CANVAS cu inhibitori ai cotransportorului de sodiu–glucoză 2 (SGLT-2) empagliflozin și, respectiv, canagliflozin au evidențiat rezultate microvasculare inconsistente la pacienții cu T2DM și risc crescut de BCV . Deși ambele medicamente au demonstrat un efect favorabil asupra rezultatelor renale selectate, la pacienții tratați cu canagliflozin s-a observat un risc mai mare de amputare la nivelul degetelor de la picioare, picioare sau picioare . Acest lucru s-ar putea datora probabil afectării perfuziei rețelei capilare la extremitățile inferioare ale acestor pacienți cu complicații microvasculare stabilite. Cu toate acestea, spre deosebire de empagliflozin și canagliflozin, tratamentul pe termen scurt cu dapagliflozin a redus fluxul capilar retinian și a stabilizat remodelarea structurală timpurie (în secțiunea transversală a peretelui arteriolar și raportul perete-lumen) la pacienții cu T2DM . Înțelegerea privind mecanismul de acțiune al inhibitorilor SGLT-2 asupra modificărilor microcirculatorii și macrovasculare este limitată și sunt necesare cercetări suplimentare pentru a explora rezultatele de mai sus. Aceste răspunsuri variate în rezultatele microvasculare în diferite paturi vasculare sugerează efecte directe ale agenților anti-diabet asupra organelor țintă.

în plus față de medicamentele anti-diabet, s-a raportat că statinele îmbunătățesc disfuncția endotelială și reactivitatea microvasculară la pacienții cu T2DM și dislipidemie, sugerând rezultate pozitive asupra morbidității și mortalității CV a acestor clase de medicamente .

factorul de creștere endotelial Vascular și microcirculația

factorul de creștere endotelial Vascular (VEGF) stimulează angiogeneza și poate afecta structura și funcția microvasculară la pacienții cu T2DM și hipertensiune arterială . La pacienții cu edem macular diabetic, terapia anti-VEGF atenuează progresia angiogenezei în microvasculatura retiniană, acționând asupra celulelor endoteliale, care afectează și microcirculația sistemică. Tratamentul cu bevacizumab timp de 6 luni la pacienții cu cancer colorectal metastatic a dus la reducerea disfuncției endoteliale și a rarefierii capilare, evaluată prin reducerea densității medii a capilarelor dermice și a vasodilatației în dorsul degetelor . Prin urmare, similar pacienților cu hipertensiune arterială esențială, bevacizumab poate determina creșterea rezistenței vasculare sistemice ca urmare a rarefierii microvasculare. În mod similar, o injecție intravitroasă cu ranibizumab a ameliorat vederea la pacienții cu edem macular datorită ocluziei venei retiniene ramificate prin reducerea lățimii și a volumului fluxului relativ în arterele și venele retiniene .

microalbuminurie: de la epidemiologie la practica clinică și înapoi

Clifford Wilson și Paul Kimmelstiel pentru prima dată în 1936, au descris UAER ca o caracteristică a glomerulosclerozei cu prognostic slab. De atunci, rolul UAER a evoluat de la un marker al microcirculației renale la un predictor al unei serii de defecte circulatorii. Mai multe studii epidemiologice au raportat UAER crescut ca predictor al evenimentelor CV viitoare și al mortalității în diabet, insuficiență renală, hipertensiune arterială și populația generală . UAER prezice, de asemenea, supraviețuirea după infarct miocardic și accident vascular cerebral . Prin urmare, UAER sau echivalentul său biochimic, raportul albumină:creatinină (ACR), a fost utilizat pe scară largă ca marker surogat pentru evaluarea afectării organelor țintă microcirculatorii la pacienții cu T2DM. Cu toate acestea, nivelul minim de prag al albuminuriei ca indicator prognostic al defectelor microcirculatorii este încă dezbătut, deoarece o asociere a fost observată chiar și sub nivelurile fiziologice care pot fi măsurate folosind kituri comerciale . O legătură între nivelurile de albuminurie și riscul crescut de defecte microcirculatorii/evenimente BCV (raport de cote 1,20, interval de încredere 95% 1,08–1.33) a fost raportată la valori de 10,5 mg/24 ore la pacienții cu T2DM .

stresul hemodinamic crescut și permeabilitatea vasculară la macromolecule în diabet pot duce la evenimente adverse CV . Cu toate acestea, în absența unei căi mecaniciste clare care leagă microalbuminuria de rezultatele adverse ale CV, mulți clinicieni o consideră un marker al expunerii la tensiunea arterială. Cu toate acestea, studiile mecaniciste recente sugerează că tulburările microvasculare sistemice care explică asocierea dintre microalbuminurie și afectarea organelor țintă cardiace sunt independente de efectele BP acute sau pe termen lung .

funcția microvasculară ca etapă aetiopatogenă la cei cu diabet zaharat și BCV

pacienții cu T2DM singuri prezintă un risc mai mare de evenimente CV și mortalitate CV comparativ cu cei fără diabet . Prezența T2DM are un impact similar asupra morbidității și mortalității ca și istoricul evenimentului CV . Leziunile microvasculare structurale preced dezvoltarea evenimentelor CV la pacienții cu T2DM, în timp ce modificările funcției microvasculare apar înainte de microangiopatie . La pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (T1DM), defectele microvasculare apar la câțiva ani după diagnostic, probabil în raport cu controlul glicemic . Pe de altă parte , la femeile cu antecedente de diabet gestațional și la cele cu risc de a dezvolta T2DM, defectele microvasculare se manifestă din stadiul diagnosticului. Prin urmare, faptul că o creștere a bolii microvasculare (retinopatia diabetică) definește o valoare limită de diagnostic pentru HbA1c indică prezența defectelor fiziopatologice timpurii și progresive chiar înainte de diagnosticul de confirmare bazat pe glicemie.

legătura dintre microangiopatie și modificările microvasculare funcționale ale T2DM și asocierea acestora cu un bun control glicemic a fost consolidată prin studii privind reacția hiperemică microvasculară cutanată . Gradul de control glicemic (scăderea procentuală a HbA1c pe o perioadă de 12 luni) a fost puternic asociat cu îmbunătățirea procentuală a răspunsului hiperemic maxim (r2 = 0, 53, p = 0, 004), sugerând că modificările microvasculare precoce ale T2DM sunt potențial reversibile în cadrul controlului glicemic . Constatările recente sugerează că un control glicemic bun timpuriu este asociat cu îmbunătățirea funcției microvasculare la pacienții cu T2DM și BCV, dar pierdut la cei cu boală prelungită, sugerând un control glicemic agresiv timpuriu, inițial, pentru întârzierea/prevenirea complicațiilor microvasculare chiar și la pacienții cu afecțiuni comorbide (BCV) . Cu toate acestea, asocierea dintre un bun control glicemic și funcția microvasculară poate să nu se coreleze cu o îmbunătățire a frecvenței evenimentelor BCV. Rosiglitazona, un antagonist gamma al receptorului activat de proliferatorul peroxizomului, a îmbunătățit răspunsul vascular fără dependență în micro-vasele cutanate ale pacienților cu T2DM independent de modificările glicemice , dar a determinat o creștere concomitentă a frecvenței evenimentelor CV . Interesant este că studiile suplimentare cu rosiglitazonă au indicat o creștere a riscului de infarct miocardic, în timp ce a ameliorat riscul de accident vascular cerebral.

relația dintre riscul CV și funcția microcirculatorie a fost explorată prin studierea reactivității microcirculatorii a pielii. La pacienții cu risc crescut de boală coronariană (CHD), a fost observată o asociere puternică între funcția microvasculară a pielii (recrutarea capilară și vasodilatația dependentă de endoteliu afectat) și scorurile de risc CHD de 10 ani (calculate din scorurile de risc Framingham), independent de sex și indicele de masă corporală . Studiile suplimentare care au evaluat legătura dintre funcția microvasculară cutanată și riscul evenimentelor CV au susținut o asociere între răspunsurile microvasculare sistemice afectate la pacienții cu boală coronariană aterosclerotică confirmată angiografic (CAD) . În ciuda atenuării clare a răspunsului microvascular la pacienții cu CAD comparativ cu controalele sănătoase, nu a putut fi stabilită o asociere directă între sarcina aterosclerotică și microcirculația sistemică afectată, sugerând că asocierea dintre BCV și funcția microcirculatorie este mai complexă decât se presupune. Constatări similare sunt susținute de un studiu care a arătat modul în care tratamentul intensificat cu insulină la subiecții cu T1DM a fost asociat cu îmbunătățirea microcirculației pielii comparativ cu tratamentul standard cu insulină, ducând la scăderea incidenței ulcerelor ischemice la nivelul piciorului . Rolul hiperglicemiei cronice la subiecții dependenți de insulină, asupra relației dintre vasodilatația cutanată dependentă de endoteliu a fost asociat numai cu HbA1c și a demonstrat lipsa efectului direct al factorilor de Risc Micro-sau macrovascular sever preexistenți sau a complicațiilor cu inducerea microcirculației pielii și a fluxului sanguin.

variațiile etnice ale funcției microcirculatorii raportate în studiile cu populații Europene și afro-caraibiene evidențiază în continuare interacțiunea complexă dintre funcția microvasculară și boala CV. Persoanele din Africa-Caraibe cu T2DM, care au un risc scăzut de boli de inimă, în ciuda prevalenței crescute a hipertensiunii sensibile la sare , a diabetului și a rezistenței la insulină în comparație cu omologii lor europeni, se așteaptă să aibă răspunsuri microcirculatorii sistemice mai bune. Dimpotrivă , un studiu privind diferențele etnice în microvasculatură a demonstrat o structură și o funcție microvasculară afectată în populația generală din Africa-Caraibe în comparație cu europenii, care a fost afectată în continuare la pacienții cu T2DM și a fost inexplicabilă de factorii de risc convenționali CV . Atenuarea funcției microvasculare confirmă din nou riscul crescut de boală renală și retinopatie la persoanele din Africa-Caraibe, printre alte studii bazate pe populație. Mai mult, înțelegerea noastră actuală că afectarea funcției macrovasculare la diferite paturi vasculare urmează același mecanism este contestată de observații contrastante; există o incidență mai mare a accidentului vascular cerebral și a HF și o protecție relativă împotriva bolii aterosclerotice la pacienții din Africa-Caraibe comparativ cu europenii. De asemenea, susține rolul disfuncției microcirculatorii în etiopatogeneza accidentului vascular cerebral. Acest lucru este susținut în continuare de datele din studiul ateroscleroza risk in communities (Aric), în care leziunile microvasculare evaluate prin retinopatie și leziuni cerebrale ale materiei albe au prezis riscul unei viitoare disfuncții macrovasculare (accident vascular cerebral) . În mod similar, UAER crescut, un marker al disfuncției microcirculatorii sistemice, prezice riscul de accident vascular cerebral incident și supraviețuirea după accident vascular cerebral .

microcirculația și practica clinică

pacienții cu risc absolut scăzut până la moderat raportează o incidență ridicată proiectată a BCV și, prin urmare, necesită intervenție clinică. Cu toate acestea, aceste decizii se bazează în primul rând pe probabilitatea unui eveniment CV, mai degrabă decât pe evaluarea completă a unui risc individual de a dezvolta un eveniment CV. Cunoștințele privind modificările structurale și funcționale în diferite paturi microvasculare la subiecții cu T2DM coexistent și hipertensiune arterială și relația lor cu bolile macrovasculare pot fi utilizate pentru luarea deciziilor clinice. Microvasculatura retiniană este un model simplu de investigat la subiecții cu T2DM și poate fi utilizat pe scară largă pentru traducerea în practica clinică. Microvasculatura pielii este un alt model accesibil pentru investigarea complicațiilor microvasculare asociate diabetului.

în mod similar, ușurința măsurării ACR folosind o singură probă de urină califică UAER ca un instrument pentru estimarea riscului viitor de evenimente CV, care poate fi tradus în practica clinică . Prin urmare, recăderea sau prevenirea precoce a progresiei excreției urinare de albumină trebuie considerate o țintă clinică pentru reducerea riscului de BCV. Cu toate acestea, pentru verificarea investigațiilor clinice pe scară largă sunt necesare studii la scară largă care evaluează rentabilitatea pe termen lung a utilizării reua ca măsură de screening și rezultat terapeutic pentru gestionarea BCV la pacienții cu risc crescut (de exemplu, cei cu hipertensiune arterială, antecedente de accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu, infarct miocardic și diabet).