rezumat

un bărbat în vârstă de 62 de ani prezentat Departamentului de ambulatoriu al pieptului cu antecedente de tuse uscată de la două luni și umflături pe aspectul anterior al gâtului cu o durată de 30 de ani. Examenul fizic a relevat o gușă. Cu toate acestea, studiile imagistice ulterioare au evidențiat prezența unei alte patologii asociate, diverticulul Kommerell în asociere cu un arc aortic drept cu artera subclaviană stângă aberantă. Tiroida mărită nu comprima traheea, iar apariția ei în acest caz ar putea fi incidentală. Diverticulul a fost considerat cauza tusei cronice în cazul nostru, deoarece a provocat compresia traheală și, de asemenea, nu au existat alte cauze evidente care să poată explica simptomul. Anomaliile vasculare, cum ar fi diverticulul Kommerell, deși mai puțin frecvente, ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial al tusei cronice, în special atunci când alte cauze comune au fost excluse.

1. Introducere

Burckhard Kommerell a descris un diverticul aortic pentru prima dată în 1936 la un pacient viu . Această dilatare anevrismică saculară la originea arterei subclavice aberante constă într-un anevrism al aortei toracice, precum și o deschidere anevrismală a unei artere subclaviene aberante . Este o afecțiune neobișnuită care apare în asociere cu un arc aortic stâng cu artera subclaviană dreaptă aberantă (prevalență de 0,5% -2,0%) sau un arc aortic drept cu artera subclaviană stângă aberantă (0,05% -0,1%) . Prezentăm un astfel de caz de diverticul Kommerell care a prezentat într-un mod neobișnuit. Simptomatologia diverticulului Kommerell se manifestă de obicei cu simptome toracice sau disfagie. În acest caz particular, pacientul a prezentat o manifestare neobișnuită sub formă de tuse cronică.

2. Raport de caz

un bărbat în vârstă de 62 de ani a prezentat Departamentului de ambulatoriu al pieptului cu antecedente de debut insidios al tusei uscate de două luni. De asemenea, a avut o umflare pe aspectul anterior al gâtului din ultimii 30 de ani. Nu au existat antecedente de stridor, respirație, disfagie, simptome nazale, arsuri la inimă sau simptome constituționale. Revizuirea dosarelor sale medicale a arătat că i s-au prescris steroizi inhalatori, bronhodilatatoare, antihistaminice și inhibitori ai pompei de protoni pentru tratamentul tusei sale, dar nu a fost eliberat de simptomul său. Nu fuma și nu consuma alcool. La examenul fizic general, pacientul a fost moderat construit și hrănit, afebril, cu o rată a pulsului 75/min, volum regulat și bun, frecvență respiratorie 14/min și tensiune arterială 128/86 mm Hg. Pe partea anterioară a gâtului s-a observat o umflătură fermă, netendentă, de 8 cm, de 7 cm, care s-a mișcat cu deglutiție. Pielea peste umflarea a fost normal. Nu a existat limfadenopatie semnificativă. Examinarea toracică a fost normală. Evaluarea otorinolaringologică (ORL) a fost, de asemenea, normală, cu excepția prezenței măririi difuze a glandei tiroide, care a fost nepulsatilă. Examinarea abdomenului și a altor sisteme nu a evidențiat nicio anomalie. Serologia pacientului a fost negativă pentru retrovirus. Hemograma, biochimia sângelui, electroliții serici și testele funcției tiroidiene au fost în limite normale. Testul Mantoux nu a arătat indurație. Analiza urinei de rutină a fost normală. Trei frotiuri de probă induse de spută au fost negative pentru bacilii rapizi acizi. Aspirația acului fin și citologia tiroidei au demonstrat prezența unui gușă coloidală. Testarea funcției pulmonare nu a evidențiat nicio dovadă de boală reactivă a căilor respiratorii, ci a sugerat obstrucția intratoracică variabilă a căilor respiratorii. Vedere frontală a roentgenogramei toracice arătatăun arc aortic pe partea dreaptă și, de asemeneaextinderea tiroidei (Figura 1). Tomografia computerizată (CT) a toracelui a relevat (figurile 2 și 3) prezența unui arc aortic pe partea dreaptă cu artera subclaviană stângă aberantă care prezintă diverticulul Kommerell la originea sa, precum și îngustarea traheală între arcul aortei și diverticulul Kommerell. Bronhoscopia fibroptică nu a evidențiat nicio anomalie, cu excepția comprimării traheei corespunzătoare locului de anomalie.

Figura 1

radiografia toracică frontală prezintă dovezi ale arcului aortic drept (săgeată deschisă) și, de asemenea, o densitate a țesuturilor moi în gât reprezentând tiromegalie (săgeată solidă).

(B)

(A)
(B)

figura 2

reconstrucția coronală(a) și imaginile redate în volum (b) ale toracelui demonstrează arcul aortic pe partea dreaptă cu artera subclaviană stângă aberantă (săgeată) diverticulul lui kommerell (săgeată deschisă) la originea sa.

(B)

(a)

(a)
(B)

figura 3

tomograma computerizată îmbunătățită prin contrast a toracelui care demonstrează traheea(săgeata solidă curbată) îngustată între arcul aortei și diverticulul kommerell (săgeata).

3. Discuție

la pacienții cu arc aortic drept, diverticulul Kommerell este o rămășiță embriologică a celui de-al patrulea arc aortic stâng posterior. Deși diverticulul poate prezenta simptome toracice sau disfagie, este posibil să nu provoace întotdeauna simptome . Extinderea diverticulului Kommerell de la sine și efectul sling-like al arterei subclaviene stângi, care trage arcul aortic drept spre partea stângă, sunt responsabile pentru comprimarea traheei . Modificările aterosclerotice legate de vârstă care apar în diverticul ar putea fi un alt mecanism care poate contribui la comprimarea structurilor înconjurătoare . În cazul nostru, diverticulul Kommerell nu a produs simptome până la vârsta de 62 de ani, iar acest din urmă mecanism ar putea explica debutul tardiv al simptomelor. Inițial, am considerat, de asemenea, posibilitatea compresiei legate de Gușă a traheei ca fiind cauza tusei. Cu toate acestea, scanarea CT a gâtului a arătat că gușa nu avea o extensie intrathoracică și nu comprima traheea nici în partea extrathoracică, nici în partea intrathoracică. Istoricul, examenul fizic și investigațiile relevante au fost utilizate pentru a exclude alte cauze ale tusei cronice, cum ar fi astmul bronșic, Boala de reflux gastroesofagian și problemele legate de ORL. Un caz de tuse cronică la un pacient cu sindrom de arteră subclaviană dreaptă aberantă și diverticul Kommerell a fost raportat mai devreme în literatură. Cu toate acestea, autorii nu au putut demonstra compresia traheală pe studiile imagistice . Diverticulul, dacă este neglijat, poate duce la complicații grave, cum ar fi ruptura aortică, disecția sau embolizarea distală . Până la 19% dintre pacienți prezintă ruptură aortică, iar mortalitatea este foarte mare în astfel de cazuri .

Din păcate, în cazul nostru nu am putut continua cu corecția chirurgicală a acestei anomalii vasculare, deoarece pacientul a refuzat să se supună oricărei proceduri. Ca urmare, nu am putut demonstra cu certitudine relația de cauzalitate dintre anomalie și simptome. Cu toate acestea, având în vedere constatările toracelui CT și după excluderea altor cauze posibile ale tusei cronice, suntem destul de încrezători să concluzionăm că cea mai probabilă cauză a tusei cronice în cazul nostru a fost compresia traheei legată de diverticul Kommerell. Acest caz ilustrează o cauză rară a tusei cronice.