terapia Hiperdynamică este adesea utilizată în profilaxia și tratamentul vasospasmului cerebral după hemoragia subarahnoidă anevrismală (aSAH) pentru a preveni DIND. PRES este un sindrom neobișnuit, dar semnificativ clinic, care a fost descris în numeroase rapoarte de caz. Ipoteza actuală pentru un mecanism de PRES implică scurgeri capilare în stabilirea endoteliului deteriorat. La presiuni ridicate, sistemul autoregulator cerebral intrinsec eșuează și vasele sunt dilatate forțat, ducând la distensie arteriolară și ruperea conexiunilor celulare endoteliale vasculare. Extravazarea proteinelor plasmatice induce un edem vasogen . Etiologiile includ hipertensiune arterială, preeclampsie, medicamente toxice, imunosupresie, lupus și insuficiență renală. Simptomele variază foarte mult, dar cele mai multe sunt adesea reversibile cu o reducere a tensiunii arteriale . PRES se localizează de obicei în regiunea parieto-occipitală, o zonă despre care se crede că este mai puțin capabilă de autoreglare secundară inervației mai puțin simpatice . Simptomele se localizează în zona afectată și includ starea mentală modificată, convulsii, modificări vizuale, slăbiciune și, dacă se află în emisfera dominantă, afazie.

gestionarea PRES și a vasospasmului cerebral împreună prezintă o provocare de tratament. Tratamentul pentru fiecare este în conflict direct cu fiziopatologia celuilalt. Am prezentat un pacient cu vasospasm unilateral al ACA și MCA drept, cu complicații ale edemului vasogen care apar în emisfera contralaterală. În timp ce majoritatea rapoartelor de PRES demonstrează implicarea emisferică occipito-parietală posterioară bilaterală, câteva rapoarte de caz oferă rapoarte similare de vasospasm unilateral și edem vasogen contralateral . Ca Dhar și colab. propusă, această prezentare este probabil rezultatul vasospasmului persistent pe o parte scăderea presiunii de perfuzie prezentând în mod eficient dezvoltarea PRES pe situsul ipsilateral. Cu toate acestea, emisfera neafectată rămâne vulnerabilă la edemul indus de PRES .

s-a efectuat o analiză a literaturii de specialitate a SEPR asociată terapiei hiperdinamice la pacienții cu aSAH. Lipsa relativă a literaturii este probabil secundară lipsei imagisticii RMN standard efectuate la pacienții cu anevrism. Awori și colab. a încercat să extrapoleze factorii de risc comuni pentru pacienții cu asah și PRES asociat cu triple-H. Cu toate acestea, la o analiză extinsă a literaturii, cazurile sunt prea puține pentru a stabili factori de risc semnificativi . După cum s-a demonstrat în tabelul 1, SEPR pare să apară mai frecvent la femei și, în medie, apare la aproximativ 8 zile după inițierea terapiei hiperdinamice.

Dhar și colab. prezentați un caz foarte aproape identic al unui pacient cu vasospasm pe partea dreaptă care primește terapie triple-H. Studiul pentru noi confuzii și afazie a inclus EEG negativ și angiograme. RMN a demonstrat modificări semnificative ale flerului parieto-occipital stâng. Obiectivele presiunii arteriale medii (MAP) au scăzut de la 110 mmHG la 70 mmHg, cu rezolvarea rapidă a afaziei, hemiparezei și orientării. A fost externată fără deficiențe neurologice. Dhar și colab. susțin că, în astfel de situații ar trebui să existe preocupări pentru DIND, terapii mai agresive, dar focale, cum ar fi angioplastia cu balon sau vasodilatatoarele intra-arteriale, pot fi mai sigure la acest subset special de pacienți . Autorii sunt de acord cu această teorie și sugerează că, în cazul în care prezentarea clinică a PRES și DIND ar fi o preocupare, intervenția angiografică poate fi mai sigură pentru pacient.

Voetsch și colab. prezentați un caz similar al unui pacient cu spasm MCA drept și DIND care necesită terapie hiperdynamică și nicardipină intra-arterială . Creșterea tensiunii arteriale a dus la creșterea durerilor de cap, letargie și, în cele din urmă, două convulsii generalizate. RMN a demonstrat modificări bilaterale ale flerului occipital și parietal stâng. Terapia hiperdinamică a fost întreruptă. Ischemia teritoriului MCA Drept a crescut în dimensiune pe parcursul spitalizării, iar pacientul a fost externat cu o hemipareză stângă moderată.

a fost efectuată o revizuire a literaturii de specialitate pentru a sintetiza o posibilă paradigmă de tratament . Toți autorii au inițiat o relaxare a parametrilor de presiune în terapia lor hiperdynamică. Unii au raportat întreruperea imediată a vasopresoarelor, în timp ce alții au efectuat o reducere treptată a vasopresoarelor pe parcursul mai multor zile. Majoritatea autorilor nu au raportat nicio apariție a DIND la externarea unui pacient. Voetsch și colab. did a raportat o creștere a dimensiunii teritoriului AVC al unui pacient după întreruperea tratamentului cu HHH .

Dhar și colab. abordați conceptul important că tratamentele mai focale în stabilirea PRES și vasospasmul semnificativ pot fi mai benefice decât tratamentele sistemice convenționale ale terapiei HHH . Pacientul nostru a suferit tratamente focale intra-arteriale cu verapamil și, de asemenea, a primit 48 de ore de nicardipină intratecală în încercările de a aborda atât vasospasmul, cât și PRES. Deși cercetările rămân de efectuat, probabil terapiile care au funcționat convențional ca tratamente de a doua linie (vasodilatatoare intra-arteriale și vasodilatatoare intratecale) pot fi benefice ca tratamente anterioare în stabilirea vasospasmului, având în vedere dificultățile sistemice și complicațiile asociate cu terapia HHH.

o revizuire a literaturii engleze a găsit opt studii care au raportat utilizarea administrării intraventriculare sau cisternale a nicardipinei pentru tratamentul vasospasmului asociat cu Sah anevrismal (Tabelul 2). Puține dintre aceste studii au fost suficiente ca număr și date privind rezultatele pentru a ști când în algoritmul de tratament, nicardipina intra-tecală ar trebui implementată. Aceste studii arată totuși că utilizarea nicardipinei nu este asociată cu complicații semnificative. Ratele infecțiilor asociate ventriculului sau meningitei au variat și nu au fost raportate în mod constant. Există unele dovezi că vitezele TCD sunt îmbunătățite și mențin această îmbunătățire după administrare . La pacienții la care terapia tradițională cu HHH poate fi contraindicată, inclusiv la pacienții cu SEPR, această modalitate de tratament poate funcționa ca o resursă utilă. Anecdotic, unii pacienți prezintă greață și vărsături asociate cu administrarea. Alții sunt, de asemenea, incapabili să tolereze timpii prelungiți ai clemei EVD după administrarea medicamentului.

În prezent, alte medicamente, inclusiv antagoniști ai receptorilor de endotelină-1 intravenoasă și nimodipină intratecală, și milrinona este studiată ca agenți pentru tratamentul vasospasmului. Antagoniștii receptorilor de endotelină au demonstrat potențial în studiile la animale, cu rate de reducere a vasospasmului și creșterea diametrului mediu al vasului; cu toate acestea, o meta-analiză actualizată a constatat că nu demonstrează rezultate globale îmbunătățite . Levosimendanul este un sensibilizant al canalelor de calciu care s-a dovedit recent că antagonizează vasoconstricția indusă de prostaglandine și reglează în sus calea guanozin monofosfatului ciclic de oxid nitric, inducând astfel vasorelaxarea crescută. Modelele animale nu au fost încă studiate . Milrinona intratecală a demonstrat un studiu de siguranță și fezabilitate reușit într-un studiu efectuat la 170 de pacienți cărora li s-au administrat injecții cu milrinonă subarahnoidiană lombară, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a valida acest protocol . Nimodipina intratecală, nicardipina și milrinona nu sunt încă standarde de îngrijire și nu s-a dovedit încă că îmbunătățesc rezultatele generale în cercetarea convențională. Cu toate acestea, aceste terapii au demonstrat utilitate în cazuri specifice de pacienți în care utilizarea terapiilor convenționale, inclusiv terapiile HHH, duce la complicații nedorite. Administrarea intratecală a nicardipinei demonstrează foarte puține efecte sistemice .