considerații de abordare

literatura de specialitate este plină de opinii diametral opuse cu privire la tratamentul adecvat pentru orice fractură condilară/subcondilară specifică. Probabil singurul truism este că, pentru orice pacient, fractură sau incident, avantajele și dezavantajele sunt specifice fiecărui plan potențial de tratament. Arta și știința îngrijirii pacienților cuprinde învățarea modului de alegere a tratamentelor optime și având o serie de abilități din care să alegeți.

fracturi intracapsulare izolate

opinia medicală comună este de acord cu faptul că fracturile intracapsulare izolate, în aproape toate cazurile, trebuie tratate exclusiv cu terapie fizică. În timp ce aceste fracturi pot duce la modificări anatomice/radiologice semnificative în aspectul condilului în sine, majoritatea pacienților cu aceste fracturi se descurcă bine dacă sunt reabilitați corespunzător. Complicațiile tardive (de exemplu, boala degenerativă a articulațiilor) sunt posibile, dar, din nou, cu reabilitarea adecvată (în absența altor fracturi și a bolii articulare generalizate), acești pacienți tind să se descurce bine.

în faza de reabilitare timpurie, controlul ocluziei (de obicei prin intermediul barelor de arc și elastice), subliniind în același timp revenirea gamei normale de mișcare este importantă. Pacientul trebuie să primească hardware de ghidare a ocluziei și instrucțiuni în exerciții de mișcare imediat după rănire. Pacientul trebuie monitorizat cu atenție. Nu este surprinzător că pacienții mai tineri par să revină mai repede la starea premorbidă decât pacienții mai în vârstă, dar chiar și pacienții vârstnici, cu reabilitare adecvată, tind să se descurce bine cu aceste leziuni.

pacienții care întâmpină probleme sunt, în general, cei la care fractura este nediagnosticată și cei care, din motive de durere, nu reiau imediat un interval normal de mișcare mandibulară. Acești pacienți se vindecă apoi în configurații anatomice incorecte și nefuncționale. Odată ce a apărut o maluniune mandibulară, mișcarea mandibulară, în unele cazuri, nu poate fi restabilită fără intervenție chirurgicală.

pacienții fără dentiție

pacienții edentați implică o atenție specială. Cu siguranță, protezele preexistente sau atelele pot fi conectate și adaptate pentru elasticele interarch. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, un rezultat la fel de bun poate fi obținut cu o terapie fizică atentă care îi antrenează pe pacienți să se deschidă la o distanță normală fără abatere. Unii pacienți necesită proteze preexistente pentru a fi refăcute sau relinate. Adesea, proteza este ruptă în același incident care a provocat fractura intracapsulară. Unii pacienți pot purta protezele preexistente în timpul și după reabilitare.

fracturi Subcondilare

reducere închisă

fractura subcondilară ridică un set diferit și mai complicat de întrebări. Majoritatea practicanților sunt de acord că majoritatea fracturilor subcondilare pot fi tratate într-un mod închis. Tratamentul închis, ca mai sus, implică controlul ocluziei, terapia fizică agresivă și urmărirea atentă. În plus, majoritatea practicienilor sunt de acord că, în general, copiii ar trebui tratați cu reducere închisă. Adesea, copiii necesită doar un management neoperator, adică urmărirea atentă a ocluziei și funcției și asigurarea părinților că este nu numai acceptabil, ci și de dorit ca copiii să reia gama normală de activități de mișcare.

studiile la animale confirmă, de asemenea, că reducerea închisă este o formă acceptabilă și de succes de tratament pentru majoritatea acestor fracturi. În 1960, Walker a studiat dislocările unilaterale ale fracturilor la maimuțele în creștere. Două fracturi au fost înlocuite în poziția lor normală, iar 4 au fost lăsate deplasate, dar toate vindecate cu formă normală și funcție normală. În 1967, Boyne a replicat studiul, de data aceasta creând fracturi bilaterale și arătând încă o dată că toate animalele s-au încheiat cu funcție normală și anatomie normală. În 1991, Zhang și colab au efectuat un studiu similar cu iepurii adulți și au arătat că, în această populație, reducerea miniplatului a oferit o simetrie finală mai bună decât reducerea închisă, dar reducerea închisă a fost mai bună decât altoirea condilară liberă. Cititorul ar trebui să decidă dacă extrapolarea acestui lucru la oameni, care sunt diferiți din punct de vedere biologic și capabili să urmeze o terapie fizică orientată spre obiective, este rezonabilă.

potrivit lui Bradley, „necesitatea repoziționării anatomice precise, atât de dorită în alte locuri din mandibulă, nu se aplică în cazul fracturilor condilare unde deplasarea osoasă va fi compensată de modificări ale modelului activității musculare, mediate de impulsuri proprioceptive derivate din membranele parodontale și țesuturile moi din jurul articulației.”

experiența colectivă pare să susțină această opinie. Cu toate acestea, un corolar important este că atunci când fixarea rigidă este aleasă ca metodă de tratament, este o necesitate absolută ca condilul să fie fixat rigid în poziția corespunzătoare. Medicul trebuie să evite fixarea rigidă a condilului într-o poziție nefiziologică.

urmărirea pe termen lung a luxațiilor de fractură subcondilară care au fost tratate cu îndrumare ocluzală, terapie fizică și supraveghere atentă este importantă, dar găsirea înregistrărilor clinice ale unei astfel de practici este mai puțin frecventă. Cu toate acestea, câțiva practicieni au înregistrări de peste 40 sau mai mulți ani pe unii pacienți. Astfel de înregistrări indică faptul că, la pacienții tineri, în timp, funcția și forma sunt complet restabilite la normal. La pacienții mai în vârstă, pot apărea mai puține remodelări și mai puține corecții ale imaginii radiologice, dar funcția este excelentă și pacienții nu suferă de durere. Alții au documentat aceleași constatări. Prin urmare, cu excepția cazului în care dislocarea fracturii este într-un astfel de loc încât să interzică fizic mișcarea condilului, simplul fapt al dislocării poate să nu fie o indicație pentru o procedură chirurgicală deschisă. Mai mult, Walker, Alpert și alții afirmă că nu au văzut încă o fractură închisă care să ducă la nonunion.

tratament deschis

articolul de referință al lui Kent și Zide oferă indicații absolute și relative pentru tratarea fracturilor subcondilare într-o manieră deschisă, deși un raport de caz din 2008 respinge cel puțin una dintre aceste indicații ca fiind absolută. Indicațiile lor absolute pentru tratamentul deschis al fracturilor subcondilare sunt următoarele:

• dislocarea în fosa craniană mijlocie sau în canalul auditiv extern

• deplasarea extracapsulară laterală

• incapacitatea de a obține o ocluzie adecvată

• rana articulară deschisă cu corp străin sau contaminare brută

puține autorități ar argumenta cu oricare dintre aceste idei. Rețineți că al doilea criteriu este deplasarea extracapsulară laterală și nu doar deplasarea laterală ușoară. Indicațiile relative enumerate de Kent și Zide sunt următoarele:

• fracturi Subcondilare bilaterale la un pacient care nu are dentiție și unde o atelă nu este disponibilă sau când atela este imposibilă din cauza atrofiei crestei alveolare

• fracturi Subcondilare bilaterale sau unilaterale atunci când atela nu este recomandată din motive medicale sau când fizioterapia adecvată este imposibilă

• racturile mezfaciale mărunțite

• fracturile subcondilare bilaterale cu probleme gnatologice asociate, cum ar fi (1) retrognatia cu probleme parodontale sau lipsa suportului posterior, (3) pierderea mai multor dinți și ulterior necesitatea unei reconstrucții elaborate, (4) fracturi condilare bilaterale cu ocluzie instabilă datorată ortodonției și (5) fractură condilară unilaterală cu bază de fractură instabilă

autorii înșiși afirmă că „indicațiile relative sunt discutabile și pacienții pot fi tratați diferit de fiecare chirurg.”De fapt, Zide și-a modificat și extins indicațiile absolute și relative într-un articol ulterior.

fracturi bilaterale edentate

deși apar fracturi bilaterale edentate în care construirea unei atele este dificilă, autorul nu a văzut încă un caz în care era imposibil. Cu toate acestea, există situații în care un pacient nu tolerează cu ușurință un astfel de aparat.

pentru cazurile de fracturi edentate bilaterale, a doua indicație este cel mai frecvent motiv pentru deschiderea a cel puțin o parte; cu toate acestea, la pacienții care sunt cooperanți, dentați și compromiși nonmedical, chiar și fracturile bilaterale pot fi adesea gestionate cu bare de arc, elastice, terapie fizică, supraveghere atentă și urmărire.

reducerea deschisă și fixarea internă

pe de altă parte, pacienții care sunt necooperanți, slăbiți sau la care o poziție AP mandibulară stabilă nu poate fi menținută ar fi cu siguranță considerați (de majoritatea chirurgilor cu traume faciale) drept candidați pentru reducerea deschisă și fixarea internă rigidă (ORIF). În ciuda reducerii și fixării excelente, rezultatul general al unui pacient tratat numai cu ORIF (adică fără terapie fizică) este probabil să fie compromis.

principiul corolar: un pacient cu formă estetică și funcție normală ca rezultat final este scopul tratamentului. Aspectul radiografiei este nesemnificativ atunci când aceste 2 obiective au fost îndeplinite. Reducerea deschisă nu garantează în sine că aceste obiective vor fi îndeplinite și, în majoritatea cazurilor, acestea pot fi îndeplinite cu reducere închisă, terapie fizică meticuloasă postoperatorie și urmărire. Judecata clinică și luarea în considerare a altor afecțiuni medicale trebuie să influențeze întotdeauna alegerea tratamentului pentru un anumit pacient.

rapoartele au analizat rezultatele pe termen lung ale ORIF în fracturile subcondilare unilaterale. Un studiu, realizat de Kuntamukkula și colab., a constatat că stabilitatea dinamică a TMJ a arătat dezechilibre reziduale cel puțin la marca postoperatorie de 6 luni, vorbind astfel împotriva ideii că ORIF oferă o corecție mai bună decât cea obținută prin reducerea închisă. O a doua lucrare, de Naik și colab, a declarat că, deși pot exista unele diferențe timpurii, după marca postoperatorie de 2 luni, nu există diferențe semnificative de durere între pacienții tratați cu reducere închisă și cei care suferă ORIF. De asemenea, raportul nu a constatat diferențe semnificative pe termen lung între cele două proceduri în ceea ce privește funcția masticatorie și gama mandibulară de mișcare.

fracturi condilar/Subcondilar cu alte fracturi mandibulare asociate

găsirea fracturilor subcondilar în asociere cu alte fracturi mandibulare, de obicei în regiunea simfizală / parasimfizică și uneori mai posterior, nu este neobișnuită. În acest caz, se aplică mai întâi principiul standard de reconstrucție adecvată și anatomică a porțiunii purtătoare a dinților maxilarului. Odată ce această porțiune a mandibulei a fost fixată rigid prin metoda de alegere a practicianului adecvată pentru pacientul la îndemână, algoritmul de tratament pentru fracturile condilar/subcondilar este neschimbat față de ceea ce s-a discutat anterior.

principiul corolar: eșecul de a reconstrui corect celelalte fracturi mandibulare înainte de abordarea managementului fracturii(fracturilor) condilar / subcondilar (e) va duce la eșecul gestionării adecvate a acestor fracturi.

fracturi bilaterale condilar și Midfacial

pacientul care are atât fracturi bilaterale condilar cât și fracturi cominutive midfacial reprezintă o provocare pentru chirurgul reconstructiv. În mod tradițional, astfel de pacienți au fost reconstruiți de jos în sus, pe dos. Odată cu apariția fixării rigide, este posibilă și reconstrucția din cadrul facial exterior, așa cum este descris de Gruss. Astfel, chirurgul ia în considerare gradul de mărunțire, leziunile asociate și starea dentiției atunci când determină dacă să deschidă una sau ambele fracturi subcondilare la un astfel de pacient.

ORIF poate facilita îngrijirea pacientului cu o problemă ortognatică care precede fractura, dar pot fi construite atele pentru a facilita și îngrijirea acestor pacienți. Chiar dacă acești pacienți trebuie tratați în mod deschis, ar trebui făcute modele și ar trebui fabricate atele pentru utilizare intraoperatorie. Un milimetru de eroare la linia de fractură poate să nu fie evident pentru operator, dar un milimetru de eroare la ocluzie poate fi evident pentru pacient.

complicații

desigur, unele complicații pot apărea cu orice modalitate de tratament și multe dintre acestea (de exemplu, durere, infecție, edem, malocluzie, trismus, anchiloză, extrudarea dentiției, edem) pot apărea fie cu tratament închis, fie deschis, mai ales dacă terapia fizică adecvată nu face parte din planul de tratament. Cu toate acestea, unele complicații sunt asociate mai mult cu tratamentul deschis. Aceste complicații includ necroza avasculară a capului condilar (în special atunci când condilul este îndepărtat, placat pe masa din spate și reintrodus ca grefă liberă), leziuni ale nervului facial, hemoragie în timpul abordărilor condilului și nonunion.

amintiți-vă că, potrivit lui Alpert, „în majoritatea cazurilor tehnicile deschise nu se dovedesc mai bune decât tehnicile închise pentru majoritatea tipurilor de fracturi condilare. Ca atare, există puține indicii pentru a risca complicațiile reparației deschise a condilului fracturat.”Cu toate acestea, apar unele cazuri în care, din mai multe motive, chirurgii și pacienții aleg împreună un tratament deschis.

alegerea finală a modalității de tratament pentru fiecare pacient în parte ia în considerare o serie de factori, inclusiv poziția condilului, localizarea fracturii, vârsta fracturii, caracterul pacientului, vârsta pacientului, prezența sau absența altor leziuni asociate, prezența altor afecțiuni medicale sistemice, istoricul bolii articulare anterioare, impactul cosmetic al intervenției chirurgicale și dorințele pacientului.

în cele din urmă, dacă pacientul urmează să fie tratat cu o procedură închisă și are alte fracturi mandibulare (nu condilare sau subcondilare), tratamentul pacientului este mult facilitat dacă celelalte fracturi pot fi fixate rigid, astfel încât să permită începerea imediată a terapiei fizice. Patru săptămâni de fixare maxilomandibulară (MMF) pentru tratarea celorlalte fracturi nu sunt optime pentru fracturile subcondilare și sunt contraindicate pentru fracturile intracapsulare, deoarece riscul de anchiloză, adeziune și/sau hipomobilitate este crescut cu un astfel de tratament.