nevralgia trigeminală (TN), cunoscută și sub numele de tic douloureux, este un sindrom de durere recunoscut numai de istoricul pacientului. Afecțiunea se caracterizează prin durere facială intermitentă unilaterală. Durerea nevralgiei trigeminale implică de obicei o parte (>95%) a feței (distribuția senzorială a nervului trigeminal (V), care radiază de obicei în zona maxilară (V2) sau mandibulară (V3)). Rezultatele examinării fizice sunt de obicei normale; deși ușoară atingere ușoară sau pierderea percepției pin a fost descrisă în zona centrală a feței. Pierderea senzorială semnificativă sugerează că sindromul durerii este secundar unui alt proces și necesită neuroimagistică de înaltă rezoluție pentru a exclude alte cauze ale durerii faciale.

mecanismul producerii durerii rămâne controversat. O teorie sugerează că leziunea periferică sau boala nervului trigeminal crește arderea aferentă în nerv, probabil prin transmiterea efaptică între axonii nemielinizați aferenți și axonii mielinizați parțial deteriorați; poate fi implicat și eșecul mecanismelor inhibitoare centrale. Vas de sânge-compresia încrucișată a nervilor, anevrismele, inflamația meningeală cronică, tumorile sau alte leziuni pot irita rădăcinile nervului trigeminal de-a lungul pons. Mai puțin frecvent, poate fi precipitat o zonă de demielinizare, cum ar fi scleroza multiplă. În unele cazuri, nu este identificată nicio leziune vasculară sau de altă natură, făcând etiologia necunoscută. Dezvoltarea nevralgiei trigeminale la o persoană tânără (<45 de ani) ridică posibilitatea sclerozei multiple, care ar trebui investigată. Astfel, deși nevralgia trigeminală este de obicei cauzată de o disfuncție a sistemului nervos periferic (rădăcinile sau nervul trigeminal în sine), o leziune în sistemul nervos central poate provoca rareori probleme similare.

managementul Medical

scopul terapiei farmacologice este de a reduce durerea. Carbamazepina (Tegretol) este considerată cel mai eficient tratament medical. Agenții suplimentari care pot beneficia de pacienții selectați includ fenitoina (Dilantina), baclofenul, gabapentina (Neurontina), Trileptolul și Klonazepina.

Managementul chirurgical

înainte de a lua în considerare intervenția chirurgicală, toți pacienții cu nevralgie trigeminală trebuie să aibă un RMN, cu o atenție deosebită acordată fosei posterioare. Imagistica este efectuată pentru a exclude alte cauze ale compresiei nervului trigeminal, cum ar fi leziunile de masă, vasele ectatice mari sau alte malformații vasculare.

opțiunile chirurgicale pentru nevralgia trigeminală includ blocuri nervoase periferice sau ablație, ganglion gasserian și proceduri ablative retrogasseriene (AC), craniotomie urmată de decompresie microvasculară (MVD) și radiochirurgie stereotactică (Gamma Knife).

tehnicile percutanate ale acului transovale includ electrocoagularea trigeminală prin radiofrecvență, rizotomia glicerolului și microcompresia balonului. Decompresia microvasculară (MVD) este adesea preferată pentru pacienții mai tineri cu nevralgie trigeminală tipică. Ratele inițiale ridicate de succes (>90%) au condus la utilizarea pe scară largă a acestei proceduri. Această procedură asigură tratamentul cauzei nevralgiei trigeminale la mulți pacienți. Tehnicile percutanate sunt recomandate pacienților vârstnici, pacienților cu scleroză multiplă, pacienților cu dureri recurente după MVD și pacienților cu deficiențe de auz pe de altă parte, cu toate acestea unii autori recomandă tehnicile acului ca prim tratament chirurgical pentru mulți pacienți. În general, este de acord că MVD oferă cea mai lungă durată de ameliorare a durerii, păstrând în același timp senzația facială. În mâinile experimentate, MVD poate fi efectuată cu morbiditate și mortalitate scăzută. Majoritatea autorilor oferă MVD pacienților tineri cu nevralgie trigeminală.

radiochirurgia nevralgiei trigeminale

radiochirurgia se realizează prin administrarea unei doze mari de radiații ionizante într-o singură sesiune de tratament folosind mai multe fascicule focalizate precis la ținta din interiorul creierului. Mai multe rapoarte au documentat eficacitatea radiochirurgiei stereotactice Gamma Knife XV pentru nevralgia trigeminală . Deoarece radiochirurgia este cea mai puțin invazivă procedură pentru nevralgia trigeminală, este o opțiune bună de tratament pentru pacienții cu comorbidități, boli medicale cu risc ridicat sau dureri refractare la procedurile chirurgicale anterioare.

între 1992 și 2007, mai mult de 750 de proceduri radiochirurgicale pentru TN au fost efectuate la Centrul Medical al Universității din Pittsburgh. Raportul nostru rezumă rezultatul pe termen lung la 220 de pacienți care au fost supuși radiochirurgiei Gamma Knife centaury pentru durere idiopatică, de lungă durată, refractară la terapia medicală. O sută treizeci și cinci de pacienți (61.4%) au avut intervenții chirurgicale anterioare, inclusiv decompresie microvasculară, rizotomie cu glicerol, rizotomie cu radiofrecvență, compresie cu balon, neurectomie periferică sau injecții cu etanol. Optzeci și șase de pacienți (39,1%) au avut unul, 39 (17,7%) au avut doi, iar zece (4,5%) au avut trei sau mai multe operații anterioare. Pentru ceilalți 85 de pacienți, radiochirurgia a fost prima procedură chirurgicală. A fost utilizată o doză maximă de 70 până la 80 Gy.

rezultatul ameliorării durerii a fost clasificat în patru rezultate (excelent, bun, corect și slab). Ameliorarea completă a durerii fără utilizarea oricărui medicament analgezic a fost definită ca un rezultat excelent. Ameliorarea completă a durerii, care necesită încă unele medicamente, a fost definită ca un rezultat bun. Ameliorarea parțială a durerii (>50% relief) a fost definită ca un rezultat echitabil. Nu sau mai puțin de 50% ameliorarea durerii a fost definită ca un rezultat slab. Majoritatea pacienților au răspuns la radiochirurgie în termen de șase luni (mediană, două luni). La urmărirea inițială în termen de șase luni de la radiochirurgie, ameliorarea completă a durerii fără medicație (excelentă) a fost obținută la 105 pacienți (47.7%), iar rezultatele excelente și bune au fost obținute la 139 de pacienți (63,2%). Mai mult de 50% ameliorarea durerii (excelentă, bună și corectă) a fost obținută la 181 de pacienți (82,3%).

complicații după radiochirurgie

principala complicație după radiochirurgie pentru nevralgia trigeminală a fost noile simptome senzoriale faciale cauzate de leziuni parțiale ale nervului trigeminal. Șaptesprezece pacienți (7,7%) din seria noastră au dezvoltat parestezii faciale crescute și/sau amorțeală facială care a durat mai mult de 6 luni.

radiochirurgie repetată

nevralgie trigeminală pacienții care prezintă dureri recurente în timpul urmăririi pe termen lung, în ciuda ameliorării inițiale a durerii după radiochirurgie, pot fi tratați cu a doua procedură de radiochirurgie. Ținta este plasată anterior primei ținte, astfel încât volumele radiochirurgicale la a doua procedură să se suprapună cu prima cu 50%. Susținem o doză mai mică de radiații (50 până la 60 Gy) pentru a doua procedură, deoarece credem că o doză combinată mai mare ar duce la un risc mai mare de noi simptome senzoriale faciale.

indicații pentru radiochirurgie

lipsa mortalității și riscul scăzut de tulburări senzoriale faciale, chiar și după o procedură repetată, susțin utilizarea radiochirurgiei primare sau secundare în acest cadru. Radiochirurgia repetată rămâne o opțiune de tratament acceptabilă pentru pacienții cu nevralgie trigeminală care nu au reușit alte alternative terapeutice.