terapia dublă antiplachetară rămâne piatra de temelie a managementului medical al pacienților cu sindrom coronarian acut (ACS). La pacienții cu SCA care primesc un stent coronarian, combinația de aspirină și un inhibitor P2Y12 reduce ratele de tromboză a stentului și evenimentele cardiovasculare adverse majore. Având în vedere limitările binecunoscute ale clopidogrelului cu efecte antiplachetare variabile și debutul întârziat al acțiunii, au fost dezvoltați inhibitori mai noi ai P2Y12 (tabelul). În studiile clinice randomizate controlate, prasugrel și ticagrelor reduc frecvența evenimentelor adverse cardiovasculare majore comparativ cu clopidogrelul, deși ambele medicamente sunt asociate cu complicații hemoragice crescute.1, 2 În ciuda beneficiilor clare ale acestor agenți în studiile clinice randomizate controlate și meta‐analize, utilizarea contemporană în practica clinică pare a fi scăzută.3 factorii asociați cu decizia de a selecta un anumit inhibitor P2Y12 pentru gestionarea pacienților cu ACS sunt complexi, multifactoriali și slab descriși.

În acest număr al revistei, Vora et al au studiat 11 969 de pacienți înrolați în tratamentul cu inhibitori ai receptorilor ADP: evaluarea longitudinală a modelelor de tratament și a evenimentelor după sindromul coronarian acut (TRANSLATE‐ACS) pentru a explora modul în care este selectată terapia antiplachetară pentru pacienții cu infarct miocardic acut (im) supuși intervenției coronariene percutanate (PCI).4 TRANSLATE-ACS este un registru contemporan bine descris al pacienților ACS tratați la>200 de spitale din Statele Unite.5 Prasugrel a fost utilizat la 26% dintre pacienți, iar acești pacienți au avut tendința de a fi mai tineri, mai puțin probabil de sex feminin și mai susceptibili de a avea asigurare privată decât pacienții tratați cu clopidogrel. Factorii asociați cu utilizarea prasugrel au fost șocul cardiogen, implantarea stentului cu eluare medicamentoasă și prezentarea cu IM de creștere a segmentului ST. Pentru a explora importanța relativă a ischemiei sau a mortalității și sângerării la selectarea unui inhibitor P2Y12, pacienții au fost clasificați ca având scoruri ridicate sau scăzute de tratament coronarian acut și rezultate de intervenție (acțiune) mortalitate și risc de sângerare. Cea mai mare utilizare a prasugrel a fost observată atât la pacienții cu un scor scăzut de sângerare, cât și la cei cu un scor scăzut al mortalității. Aceste constatări sugerează că medicii pot percepe riscul de sângerare ca un factor mai important în comparație cu riscul de ischemie sau mortalitate atunci când selectează un inhibitor P2Y12. Studiul actual și altele arată în mod clar dificultatea cu care se confruntă medicii atunci când cântăresc beneficiile și riscurile terapiei antiplachetare. Beneficiile terapiei antiplachetare îmbunătățite cu o reducere a riscului ischemic apar cu prețul unor evenimente hemoragice crescute. Rezultatele analizei actuale se aplică numai pacienților cu MI acută supuși PCI. Selectarea unui inhibitor specific de P2Y12 la pacienții cu SCA care primesc terapie medicală singură fără PCI este probabil să fie și mai complexă. Autorii au subliniat în mod clar limitările analizei actuale, inclusiv incapacitatea de a ține cont de cofondatorii nemăsurați din această cohortă de registru, lipsa raționamentelor raportate de furnizor pentru selecția inhibitorilor P2Y12 și capacitatea limitată a modelelor de risc aplicate de a evalua cu exactitate mortalitatea și riscul de sângerare. În plus, mai mulți alți factori pot fi dificil și/sau imposibil de studiat și pot afecta, de asemenea, selecția unui anumit inhibitor de P2Y12. Participarea la studiile clinice care evaluează noi medicamente îmbunătățește adesea capacitatea unui medic de a adopta agenți mai noi în practica clinică de rutină, în urma aprobării Administrației SUA pentru alimente și medicamente (FDA). Deși toate spitalele participante la studiul TRANSLATE‐ACS au fost aprobate pentru utilizarea prasugrel în spitalizare, există adesea bariere semnificative pentru aprobarea ambulatorie pe termen lung și primirea prasugrel; cunoașterea de către medic a acestei dificultăți ar putea descuraja selecția inițială a acestui agent. Deși un număr mic de pacienți inițiați cu >1 inhibitor al P2Y12 au fost excluși și nu au fost furnizate informații pentru pacienții care au schimbat între diferiți inhibitori ai P2Y12, ceea ce se poate întâmpla frecvent în practica clinică.6, 7 deși aceste rezultate sunt contemporane, pacienții au fost înrolați până în octombrie 2012; ticagrelor a primit aprobarea FDA în 2011 și, prin urmare, nu a fost adoptat pe scară largă în perioada de studiu. Un inhibitor intravenos P2Y12 (cangrelor) a primit, de asemenea, recent aprobarea FDA. Rolul acestor 2 agenți suplimentari în practica contemporană rămâne neclar.

câțiva alți investigatori au explorat probleme similare în ceea ce privește selecția contemporană a terapiei antiplachetare.8, 9 folosind un registru național prospectiv în țara Israel, Beigel și colab au studiat 1093 de pacienți cu MI acut supuși PCI la 25 de spitale care au fost externate pe un inhibitor P2Y12 în lunile martie și aprilie 2013.8 important, din 2012 până în prezent în Israel, toți cei 3 inhibitori ai P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor și prasugrel) au fost disponibili uniform, cu un cost similar pentru pacienții cu infarct miocardic acut supuși PCI. Autorii au constatat că 35% au primit clopidogrel, 43% au primit prasugrel și 22% au primit ticagrelor. Predictorii utilizării clopidogrelului au fost vârsta înaintată, insuficiența renală cronică și accidentul vascular cerebral și prezentarea cu IM fără supradenivelare de segment ST. În special, pacienții externați cu ticagrelor au avut cea mai mare rată de trecere la un alt inhibitor de P2Y12. Sandhu et al au evaluat 44 de spitale din statul Michigan care participau la un registru multicentric prospectiv care includea >55 000 de pacienți supuși PCI din 2010 până în 2011.9 în general, 17% dintre pacienți au fost prescrise prasugrel la externarea din spital, iar ratele de utilizare a prasugrel au crescut de la 8,4% la 22,5% pe parcursul perioadei de studiu. Deși principala indicație pentru utilizarea prasugrel a fost angina instabilă sau IM fără supradenivelare de segment ST, 33% dintre pacienți au primit prasugrel pentru alte indicații decât ACS. Poate cea mai importantă constatare a acestui studiu a fost că prasugrel a fost utilizat la 34% dintre pacienții cu SCA cu contraindicație documentată (istoric de accident vascular cerebral sau accident ischemic tranzitor, vârstă >75 de ani și greutate corporală <60 kg). Selecția inhibitorilor P2Y12 mai noi poate fi și mai complexă în țările europene.10, 11 indirect legat de discuția actuală pentru indicațiile coronariene este că utilizarea inhibitorilor P2Y12 la pacienții supuși intervenției endovasculare pare să fie și mai variabilă, cu mai puține date din practica clinică contemporană.12 o publicație recentă care utilizează date de la Centrele pentru Medicare și servicii Medicaid a constatat că un inhibitor P2Y12 a fost utilizat la doar 81% dintre pacienții supuși unei proceduri endovasculare.13 specialitatea medicului și cadrul clinic în care a fost efectuată procedura (internare, ambulatoriu sau birou) au fost puternic asociate cu utilizarea inhibitorului P2Y12. În acest studiu particular, toți inhibitorii actuali ai P2Y12 au fost incluși ca o singură categorie, astfel încât utilizarea relativă a unui anumit agent nu a putut fi evaluată.

studiile suplimentare ar trebui să continue să exploreze motivele pentru selectarea inhibitorilor specifici P2Y12 atât în intervenția coronariană, cât și în cea endovasculară. Direcționarea pacienților cu cel mai mare risc de evenimente ischemice, cu un risc acceptabil de sângerare, ar trebui să permită utilizarea cea mai eficientă și mai sigură a noilor inhibitori P2Y12.

dezvăluiri

Dr.Shavelle primește sprijin de cercetare de la St. Jude Medical Inc., Abbott Vascular Inc., Abiomed Inc. și Institutele Naționale de sănătate; Dr.Shavelle a servit ca consultant plătit pentru St Jude Medical Inc.

note de subsol