cuvinte cheie

hipoglicemie; insulinom; Nesidioblastoză; pancreatectomie

introducere

Nesidioblastoza este un termen inventat de Laidlaw care a descris neo-formarea insulelor Langerhans din epiteliul ductal pancreatic. Nesidioblastoza este o tulburare bine recunoscută în copilărie, dar rară la vârsta adultă și au fost descrise doar un număr limitat de cazuri . Incidența nesidioblastozei este în creștere și se observă mai ales la adulți după bypass gastric pentru obezitate morbidă . Raportăm un caz de nesidioblastoză cu debut adult la un pacient fără nicio intervenție chirurgicală anterioară tratată prin pancreatectomie subtotală.

raport de caz

o doamnă de 50 de ani a prezentat Istoricul mai multor episoade de amețeală și pierderea cunoștinței de la 1 an. La o evaluare detaliată la un centru medical terțiar, a fost diagnosticată cu hipoglicemie hiperinsulinemică pe baza rapoartelor biochimice care arată insulină 12,8 UI/mL, C-peptidă 3.6 mg / mL cu zahăr din sânge 30 mg / dL în timpul atacului de inconștiență. Tomografia computerizată îmbunătățită a abdomenului a evidențiat multiple leziuni mici de creștere în cap și procesul uncinat al pancreasului suspectat a fi insulinoame. A suferit laparotomie cu enuclearea a 4 leziuni pancreatice mici în August 2010 sub îndrumare intraoperatorie cu ultrasunete. Dimensiunile leziunilor au fost de 2, 0x1, 2×0, 3 cm, 2, 0x1, 0x0, 3 cm, 1, 2×1, 2×0, 5 cm și 0, 5×0, 5×0, 4 cm. La examenul histopatologic, aceste leziuni au prezentat insule neregulate hiperplastice cu nuclee proeminente și complexe ductuloinsulare sugestive de nesidioblastoză.

în urma acestei intervenții chirurgicale, hipoglicemia sa îmbunătățit timp de șase luni, dar mai târziu a început să aibă atacuri hipoglicemice recurente. Avea niveluri ridicate de insulină serică și peptide C, cu niveluri scăzute de zahăr din sânge sugerând recurență. Tomografia computerizată îmbunătățită cu Contrast (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a abdomenului nu au prezentat nicio leziune pancreatică. Ea a fost tratată cu diazoxid oral și dietă bogată în zahăr fără răspuns. Prin urmare, a fost luată o decizie de a supune laparotomie repetată a fost luată. S-a efectuat ecografia intraoperatorie și palparea manuală a pancreasului, care nu a evidențiat nicio leziune focală. Prin urmare, pancreatectomia subtotală (80%) cu splenectomie a fost efectuată deoarece a fost suspectată nesidioblastoza. Cursul postoperator a fost lipsit de evenimente.

specimenul rezecat a fost studiat folosind hematoxilină și eozină (H&e), cromogranină și synaptophysin pete care au evidențiat complexe ductuloinsulare cu hipertrofie de celule insulare sugestive de nesidioblastoză (Figurile 1 și 2). După un an de pancreatectomie subtotală, ea este asimptomatică. Nivelurile de glucoză serică postprandială și postprandială au evidențiat o intoleranță ușoară la glucoză, care este tratată prin modificări dietetice.

Figura 1. Epiteliul ductal pancreatic care prezintă vacuolatcelule neuroendocrine (H&E, 40x).

Figura 2. Complex Ductuloinsular care este semnul distinctiv alnesidioblastoză (imunohistochimie sinaptofizină, 20x).

discuție

hipoglicemia Hiperinsulinemică la adulți este cel mai frecvent cauzată de insulinoame. Dar rareori, poate fi cauzată de nesidioblastoză, care este o boală a copilăriei. Nesidioblastoza cu debut Adult a fost acum încorporată în descrierea sindromului hipoglicemic pancreatogen non-insulinom. Diferențierea sindromului hipoglicemic pancreatogen non-insulinom de insulinom preoperator este o provocare, dar importantă deoarece tratamentul chirurgical diferă și, dacă nu este suspectat preoperator, poate duce la recurență și reoperare așa cum se vede în cazul nostru.

caracteristica clinică clasică a sindromului hipoglicemic pancreatogen non-insulinom este hipoglicemia postprandială (în decurs de 4 ore de la mese) care este absentă la pacienții cu insulinom . Cu toate acestea, hipoglicemia De Post poate apărea și în sindromul hipoglicemic pancreatogen noninsulinom. În timpul episoadelor de hipoglicemie, cum ar fi insulinomul, există o creștere inadecvată a concentrațiilor plasmatice de insulină, Cpeptidă și proinsulină cu beta-hidroxibutirat plasmatic scăzut și un ecran negativ de sulfoniluree/ meglitinidă . Un test pozitiv de repaus alimentar de 72 de ore, care este caracteristic insulinomului, este negativ în sindromul hipoglicemic pancreatogen non-insulinom, dar încă nu este suficient pentru diagnosticul definitiv. Testele radiologice convenționale, cum ar fi CT și RMN, nu sunt utile în mod fiabil în diferențierea unui insulinom de nesidioblastoză . Ultrasonografia transgastrică a pancreasului este foarte utilă pentru localizarea insulinomului . Testele intervenționale speciale, cum ar fi testul selectiv de stimulare a calciului arterial cu prelevare venoasă hepatică, pot fi efectuate pentru a diferenția între o anomalie focală (insulinom) și un proces difuz (hipertrofie/ nesidioblastoză a celulelor insulare) . Tomografia cu emisie de pozitroni cu fluor-18-Ldihidroxifenilalanină (18F-DOPA) este o altă modalitate utilă de imagistică preoperatorie pentru diagnosticarea și diferențierea insulinomului de nesidioblastoză în cazul în care alte teste diagnostice sunt negative . Aceste teste nu au fost efectuate la pacientul nostru din cauza lipsei de disponibilitate. Diagnosticul se bazează în principal pe: 1) excluderea unui insulinom prin proceduri clinice de diagnostic; și 2) analiza patologică a țesutului pancreatic . Prin urmare, la un pacient cu hipoglicemie postprandială fără leziuni pancreatice detectabile, trebuie suspectată nesidioblastoza și laparotomia trebuie efectuată cu pregătire pentru efectuarea pancreatectomiei subtotale/distale. Rolul secțiunii înghețate intraoperatorii în absența leziunii focale pentru diagnostic este controversat .

criteriile patologice pentru stabilirea diagnosticului său sunt prezența insulelor de dimensiuni diferite și a clusterelor de celule endocrine slab definite împrăștiate în parenchimul acinar și adesea strâns legate de conducte mici sau mari (complexe ductuloinsulare) . În cazul nostru, celulele vacuolate au putut fi văzute provenind din epiteliul ductal pancreatic (Figura 1). La imunohistochimie, aceste celule au fost identificate ca fiind celule neuroendocrine care formează complexe ductuloinsulare (Figura 2).Nesidioblastoza este clasificată în tipuri focale și difuze caracterizate prin rezultate clinice diferite . Nesidioblastoza focală prezintă hiperplazie nodulară a grupurilor de celule asemănătoare insulelor, incluzând complexe ductuloinsulare și celule de insulină hipertrofiate cu nuclee uriașe. În schimb, nesidioblastoza difuză implică întregul pancreas cu insule de dimensiuni neregulate .

acest caz a avut caracteristici atât de tip difuz, cât și de tip focal, care sugerează că există probabil un tip mixt, a cărui posibilitate trebuie explorată în studii viitoare.

pacientul nostru a fost asimptomatic timp de 6 luni după prima intervenție chirurgicală înainte de a dezvolta recurență care pare a fi foarte neobișnuită. Explicațiile teoretice posibile pentru acest curs clinic ar putea fi:

• Insulele hiperplastice din leziunile focale au suprimat secreția de insulină din restul pancreasului, care a început treptat hipersecreția după îndepărtarea leziunilor focale;

• nu se cunoaște cauza exactă a nesidioblastozei cu debut la adulți. Este posibil ca la un individ predispus genetic, stimulul de mediu, cum ar fi Roux en y bypass gastric, să declanșeze neoformarea insulelor din epiteliul ductular. S-ar putea argumenta că, în ciuda eliminării leziunilor focale, stimulii necunoscuți au continuat să declanșeze hiperplazia celulelor insulare în țesutul pancreatic rămas, ducând la recurență.

aceste ipoteze trebuie studiate în studii viitoare pentru o mai bună înțelegere a etiopatogenezei acestei boli.

strategiile de tratament pentru sindromul hipoglicemic pancreatogen non-insulinom includ pancreatectomia și terapia medicală cu diazoxid și octreotidă . Tratamentul medical este mai eficient în bypass postgastric non-insulinom sindromul hipoglicemic pancreatogen decât în nesidioblastoza idiopatică. Diazoxidul este adesea utilizat perioperator pentru a controla nivelul zahărului din sânge.

amploarea rezecției pancreatice este controversată. Unele studii au arătat că testul selectiv de stimulare a calciului arterial poate fi util pentru a ghida amploarea rezecției, dar un studiu realizat de Witteles și colab. a arătat că rezecția 60-89% din pancreas (adică., pancreatectomia distală sau subtotală) este probabil cea mai potrivită intervenție chirurgicală pentru nesidioblastoză, deoarece riscul de diabet zaharat este sub 10%, cu o rată de succes de 70% în atingerea normoglicemiei .

în rezumat, nesidioblastoza cu debut adult este o afecțiune rară care ar trebui suspectată la un pacient cu hipoglicemie hiperinsulinemică endogenă fără insulinom.

Conflict de interese

autorii nu au un potențial conflict de interese

1. Laidlaw GF. Nesidioblastomul, tumora cu celule insulare a pancreasului. Am J Pathol 1938; 14: 125-134.
2. Witteles RM, Straus II FH, Sugg SL, Koka MR, Costa EA, Kaplan EL. Nesidioblastoza cu debut Adult care provoacă hipoglicemie: o entitate clinică importantă și dilemă continuă a tratamentului. Arch Surg 2001; 136: 656-663.
3. Qintar M, Sibai F, Taha M. hipoglicemia datorată nesidioblastozei cu debut adult, un dileem de diagnostic și management. Avicenna J Med 2012; 2:45-7
4. serviciul FJ, Natt N, Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, Andrews JC, și colab. Hipoglicemia pancreatogenă noninsulinomică: un sindrom nou de hipoglicemie hiperinsulinemică la adulți, independent de mutații în Kir6.2 și SUR1 gene. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1582-9.
5. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, SEAQUIST ER, și colab. Evaluarea și gestionarea tulburărilor hipoglicemice adulte: un ghid de practică clinică a Societății Endocrine. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709.
6. Doppman JL, Chang R, Fraker DL, Norton JA; Alexander HR, Miller DL, și colab. Localizarea insulinoamelor în regiunile pancreasului prin stimularea intra-arterială cu calciu. Ann Med Intern 1995; 123: 269.
7. Kauhanen S, Seppanen M, Minn H, Gullichsen R, Salonen A, Alanen K, și colab. Tomografia cu emisie de pozitroni cu fluor-18-L-Dihidroxifenilalanină (18F-DOPA) ca instrument de localizare a unui insulinom sau a hiperplaziei celulare la pacienții adulți. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):1237-1244
8. Raffel A, Anlauf M, Hosch SB, Krausch M, Henopp T, Bauersfeld J, și colab. Hipoglicemia hiperinsulinemică datorată nesidioblastozei adulte în diabetul dependent de insulină. Lumea J Gastroenterol 2006; 12 (44): 7221-7224.
9. Bright E, Garcea G, Ong SL, Madira W, Berry DP, Dennison AR. Un caz neobișnuit de insulinom concomitent și Nesidioblastoză. J Pancreas (Pe Net) 2008; 9(5):649-653.
10. Heitz PU, Kloppel G, Hacki WH, Polak JM, Pearse AG. Nesidioblastoza: baza patologică a hipoglicemiei hiperinsulinemice persistente la sugari. Analiza morfologică și cantitativă a șapte cazuri pe baza imunostimulării specifice și a microscopiei electronice. Diabet 1977; 26: 632-642
11. Goossens a, Gepts W, Saudubray JM, Bonnefont JP, Nihoul – Fekete, Heitz PU, Kloppel G. nesidioblastoză difuză și focală. Un studiu clinicopatologic la 24 de pacienți cu hipoglicemie hiperinsulinemică neonatală persistentă. Am J Surg Pathol 1989; 13:766-775
12. Arao t, Okada Y, Hirose A, Tanaka Y. un caz rar de nesidioblastoză cu debut adult tratat cu succes cu diazoxid. Endocr J 2006; 53: 95-100
13. Spanakis e, Gragnoli C. managementul medical de succes al stării post-Roux-en-y-gastric-bypass hipoglicemie hiperinsulinemică. Obes Surg 2009; 19: 1333.
14. Draman MS, Ahern T, Smith T, O ‘ Shea D. stimularea selectivă intraarterială a calciului cu prelevare venoasă hepatică în investigarea hipoglicemiei hiperinsulinemice. Ir J Med Sci 2006; 175 (Suppl. 2):42.