prezentare de caz

un bărbat în vârstă de 78 de ani prezintă leziuni iritabile multiple pe scalp despre care spune că s-au înrăutățit încet în ultimul an (figura). Leziunile sunt iritabile, determinându-l să aleagă și să zgârie. El a generalizat leziuni solare și a avut antecedente de keratoză actinică, carcinom bazocelular (BCC) și carcinom cu celule scuamoase (SCC).

diagnosticul diferențial

condițiile de luat în considerare în diagnosticul diferențial includ următoarele.

• dermatoza pustulară erozivă a scalpului. Această afecțiune cronică se caracterizează prin pustule sterile care devin progresiv erodate, cruste și iritabile. Poate exista alopecie asociată în zonele afectate. Poate fi dificil să se distingă de o zonă afectată de cancerele de piele și este diferențiată de o infecție suprapusă prin absența caracteristicilor infecțioase (cum ar fi edemul și căldura), tampoanele bacteriene negative și lipsa îmbunătățirii cu terapia cu antibiotice. Biopsia prezintă eroziunea epidermică, infiltrarea celulelor inflamatorii în dermă și distrugerea foliculilor de păr. Deși cauza nu este cunoscută, se crede că traumele locale și daunele provocate de soare predispun pacienții la această afecțiune. Acesta răspunde la corticosteroizi topici puternici și protecție solară.

• pemfigoid Cicatricial. Această afecțiune a pielii cu vezicule este o variantă rară de pemfigoid bulos. Afectează frecvent membranele mucoase ale organelor genitale, cavității bucale și conjunctivei, dar poate apărea pe orice parte a pielii, în special pe scalp, față și trunchiul superior. Pemfigoidul Cicatricial apare predominant la populația vârstnică și este mai frecvent la femei. Biopsia prezintă dovezi de vezicule în joncțiunea dermo–epidermică și depunerea liniară a diferiților autoanticorpi, cum ar fi IgG, IgA, C3 și C4 în zona membranei bazale. Este tratat cu corticosteroizi orali sau topici și medicamente imunosupresoare.

• leziuni actinice cu keratoze actinice hiperkeratotice și infecții. Acesta este diagnosticul corect și este mult mai frecvent decât oricare dintre condițiile discutate mai sus. Leziunile încep ca macule sau papule eritematoase și dezvoltă o suprafață aspră, uscată și solzoasă. Deși în mod obișnuit asimptomatice, ele pot deveni dureroase și din ce în ce mai iritabile pe măsură ce cresc în dimensiune – acest lucru poate determina pacienții să aleagă leziunile și să le provoace ulcerarea și să devină suprainfectați și pustulari. Histologic, o keratoză actinică este o leziune cutanată hiperkeratotică constând din keratinocite atipice și este un potențial precursor pentru SCC invaziv. Apare cel mai frecvent pe zone ale pielii care sunt expuse cronic la radiații UV, cum ar fi scalpul chel și fața și mâinile; există adesea leziuni multiple într-o regiune afectată.

Management

pentru un pacient care prezintă o suprainfecție bacteriană suspectată a unei keratoze actinice, trebuie luat în primă instanță un tampon bacterian și orice infecție (care este de obicei cauzată de Staphylococcus aureus) trebuie tratată cu antibiotice. Trebuie efectuată o biopsie pentru a exclude dermatoza pustulară erozivă. În plus, orice leziune hiperkeratotică suspectă cu o bază indurată trebuie biopsiată pentru a exclude SCC.

există mai multe opțiuni de management pentru keratoza actinică și abordarea optimă va depinde de amploarea, localizarea, numărul de leziuni și starea generală de sănătate și dorințele pacientului. Leziunile localizate sunt gestionate cu crioterapie cu azot lichid, chiuretaj și cauterizare sau terapie fotodinamică. Leziunile dispersate care acoperă o suprafață mare sunt adesea gestionate cu cremă 5-fluorouracil, care este un agent chimioterapeutic topic, sau cu imiquimod topic, care inițiază o cascadă inflamatorie care vizează în mod specific și provoacă apoptoza keratinocitelor displazice în timp ce economisesc pielea normală. Ambele terapii de teren provoacă, de obicei, iritații locale destul de severe la momentul aplicării, dar pot fi foarte eficiente – au, de asemenea, avantajul autoaplicării, menționând că este important să se evalueze sprijinul la domiciliu al unui pacient în vârstă înainte de a le prescrie. Alte terapii topice includ acidul salicilic și diclofenacul.

pacienții care au un număr mare de keratoze actinice prezintă un risc semnificativ crescut pe tot parcursul vieții de melanom și cancer de piele nonmelanom și, prin urmare, ar trebui să aibă o examinare completă a pielii. În general, această examinare trebuie efectuată la fiecare șase până la 12 luni, deși pentru pacienții cu leziuni actinice severe poate fi necesar să fie mai frecventă. De asemenea, ar trebui să fie educați cu privire la importanța măsurilor de protecție solară. La un pacient, cum ar fi bărbatul în vârstă descris mai sus, utilizarea zilnică a unei creme de protecție solară ușor de aplicat, cum ar fi o formulare de pulverizare cu aerosoli, cuplată cu purtarea unei pălării în aer liber, ar fi cel mai bun sfat.

rezultat

pentru acest pacient, infecția cutanată a fost tratată mai întâi cu antibiotice orale, iar crustele au fost debridate cu ajutorul cremei cu acid salicilic. Acesta a fost urmat de tratament topic cu 5-fluorouracil timp de trei săptămâni. Leziunile hiperkeratotice individuale au fost tratate cu o combinație de crioterapie și chiuretaj. O leziune s-a dovedit a fi un SCC și a fost excizată. Când tratamentul a fost finalizat și scalpul său a fost normal, pacientul a fost sfătuit să aplice protecție solară în fiecare zi și să poarte o pălărie atunci când este în aer liber și, din cauza severității leziunilor scalpului și a istoricului anterior al cancerului de piele nonmelanom, să se prezinte pentru un examen medical la fiecare trei luni.