articolul ORIGINAL

litotriția pneumatică ureteroscopică cu o singură sesiune pentru gestionarea pietrelor ureterice bilaterale

Kenan Isen

Departamentul de Urologie, Ministerul Sănătății, Spitalul de educație și cercetare Diyarbak Otrivr, Diyarbak Otrivr,Turcia

adresa de corespondență

rezumat

scop: în zilele noastre nu există un consens privind litotriția ureteroscopică cu o singură sesiune (URSL) pentru gestionarea pietrelor ureterice bilaterale. Scopul acestui studiu a fost de a evalua eficacitatea și siguranța URSL cu o singură sesiune la pacienții cu pietre ureterale bilaterale.
materiale și metode: 41 de pacienți care au suferit o singură sesiune bilaterală URSL au fost evaluați în acest studiu. Pentru proceduri a fost utilizat un ureteroscop semi-rigid 8/9.8 Fr Wolf, iar pietrele au fost fragmentate cu litotripter pneumatic.

rezultate: s-a obținut o rată ridicată fără pietre (90,2%) după o singură procedură endoscopică cu o rată de retratare de 9,8%. Procedura a avut cel mai mare succes pentru pietrele ureterice distale cu un 96.2% rată fără piatră urmată de pietre ureterale medii cu o rată fără piatră de 81,8%, în timp ce cel mai mic succes a fost obținut pentru pietrele ureterale proximale cu o rată fără piatră de 77,7% (p < 0,05). O rată mai mare fără pietre a fost obținută la cei cu pietre mai mici de 10 mm (93,7%) decât la cei cu pietre mai mari de 10 mm (77,7%) (p < 0,05). Perforarea ureterală a apărut la un singur pacient (2,4 %). Nu a fost observată nicio complicație pe termen lung la niciun pacient.
concluzii: URSL Bilateral cu o singură sesiune poate fi efectuat eficient și în siguranță, cu o rată scăzută de complicații la pacienții cu pietre ureterale bilaterale. Poate reduce nevoia de anestezice și de spitalizare.

cuvinte cheie: calculi; ureter; ureteroscopie; litotripsie

introducere

litotripsia Ureteroscopică (URSL) este o procedură extrem de eficientă și minim invazivă în tratamentul pietrelor ureterice. În zilele noastre, majoritatea pietrelor ureterale pot fi tratate cu URSL. În mod tradițional, URSL în etape este efectuat pentru gestionarea pietrelor ureterale bilaterale. Odată cu dezvoltarea recentă a ureteroscoapelor de calibru mic și cu progresele în dispozitivele de litotriție intracorporeală, acum este posibil să se efectueze URSL bilateral cu o singură sesiune la adulți, iar pietrele ureterice pot fi fragmentate cu succes. Procedura poate reduce costurile și necesitatea unei a doua proceduri anestezice (1,2). Există puține rapoarte în literatura de specialitate despre URSL cu o singură sesiune pentru gestionarea pietrelor ureterale bilaterale. Deliveliotis și colab. a raportat că ureteroscopia bilaterală într-o singură sesiune poate fi efectuată în siguranță la pacienții selectați (1). G-x-x-x-x-x și colab. a raportat că litotriția pneumatică bilaterală cu o singură sesiune poate fi efectuată în siguranță și are rate mari de succes cu morbiditate minimă și ședere scurtă în spital (2). În schimb, Hollenbeck și colab. a raportat că ureteroscopia bilaterală efectuează un risc crescut de morbiditate postoperatorie (3). Astfel, astăzi, nu există încă un consens cu privire la URSL cu o singură sesiune pentru gestionarea pietrelor ureterale bilaterale.

aici, experiența URSL cu o singură sesiune în tratamentul pietrelor ureterale bilaterale este prezentată și discutată cu publicațiile relevante anterioare.

materiale și metode

Din februarie 2006 până în mai 2010, 41 de pacienți cu pietre ureterale bilaterale au fost evaluați în acest studiu. Toți pacienții au fost evaluați prin hemoleucograma integrală, BUN, creatinină serică, analiza urinei, urocultură, radiografie abdominală simplă (KUB), ecografie renală, CT abdomino-pelvină fără contrast sau urografie intravenoasă (IVU), dacă este necesar. Dimensiunea pietrei a fost determinată de suma diametrelor maxime ale calculilor pe KUB sau CT abdomino-pelvian fără contrast. Consimțământul informat a fost furnizat de la toți pacienții. Procedura a fost efectuată sub anestezie spinală sau anestezie generală. Cistoscopia a fost inițial efectuată pentru a evalua tractul urinar inferior și orificiul ureteral. Procedura ureteroscopică a fost inițial începută în partea în care dimensiunea pietrei era mai mică decât cealaltă. Ureteroscopia a fost efectuată cu îndrumare video (folosind un ureteroscop semi-rigid 8/9, 8 fr Wolf la toți pacienții). Dilatarea orificiului Ureteral a fost necesară la un pacient. Litotripterul Pneumatic (Karl Storz, Calcusplit 276300 20, Germania) și o sondă de 1,0 mm au fost utilizate pentru fragmentarea pietrei. După identificarea pietrei, fragmentarea a început cu modul continuu și a continuat cu modul unic până când fragmentele au devenit de trei ori mai mici decât vârful sondei. Forcepsul de piatră a fost utilizat pentru a îndepărta fragmentele de piatră > 4 mm. un dispozitiv de recuperare a conetului de piatră nitinol a fost utilizat în timpul litotripsiei pneumatice pentru a preveni migrarea retrogradă a pietrei la toți pacienții care aveau pietre ureterale proximale. Inspecția endoscopică a fost efectuată la sfârșitul procedurii pentru a exclude orice calcul rezidual > 4 mm sau traumă. Stenturi DJ (4.8 f) au fost plasate prin canalul operativ ureteroscopic sau peste un fir de ghidare prin cistoscop. Toți pacienții au primit cefalosporină de primă generație preoperator care a fost menținută până la externare. Timpul operativ a fost calculat din momentul introducerii cistoscopului până la îndepărtarea finală a tuturor endoscoapelor. Fragmentele de piatră au fost trimise pentru analize biochimice ori de câte ori a fost posibil. Stenturile au fost îndepărtate prin utilizarea cistoscop rigid sau flexibil sub anestezie locală. Toți pacienții au fost evaluați prin KUB, ultrasonografie sau CT abdomino-pelvin non-conrast, dacă este necesar, la o săptămână postoperatorie. Urmărirea CT abdomino-pelviană fără contrast sau IVU, dacă a fost necesar, a fost efectuată la 3 luni postoperator. Fragmentarea pietrelor < 4 mm a fost considerată fragmentare reușită, iar îndepărtarea completă a tuturor fragmentelor a fost considerată un rezultat fără piatră. Testele Chi-square și Fisher exact au fost utilizate pentru analiza statistică.

rezultate

caracteristicile pacientului, datele operative și complicațiile sunt prezentate în tabelul-1. Raportul bărbat / femeie a fost de 0,7. Timpul mediu operativ a fost de 58,4 minute, iar durata medie de spitalizare a fost de 1,2 zile. Fragmentarea cu succes (90,2%) a fost realizată după o singură procedură endoscopică. Un al doilea URSL a fost efectuat în 7 (8,5%) din pietre. Forceps de piatră au fost efectuate pentru a prelua fragmente mari de piatră (> 4 mm) în 30 (36,5%) din proceduri. Complicațiile minore, cum ar fi LUTS, hematuria ușoară, flancul și durerea pelviană s-au îmbunătățit într-o săptămână după îndepărtarea stentului DJ. Perforarea a apărut la un singur pacient din cauza manipulării ureteroscopice dificile din cauza sângerării. Leziunea mucoasei a apărut la 2 pacienți, iar motivele leziunii mucoasei au fost poziționarea accidentală a unei sonde pneumatice și a forcepsului de piatră. Acești pacienți au fost tratați cu DJ stenting timp de 3 săptămâni. Deși conul de piatră a fost utilizat pentru a preveni migrarea calculilor, migrația proximală a fost observată la 1 pacient. Pacientul a fost tratat cu succes cu introducerea stentului DJ și ESWL ulterioară după o săptămână. Febra (> 38 inkt) a fost gestionată cu succes cu regim antibiotic la 3 pacienți. Diureza post-obstructivă a fost observată la 3 (7.3%) pacienți care au avut un nivel crescut al creatininei serice într-un interval de volum de 6 până la 10 litri în primele 24-48 de ore, iar nivelul creatininei serice a revenit la nivelul normal în decurs de 2 până la 3 zile. Locația și dimensiunea pietrei și rata liberă a pietrei sunt prezentate în tabelul-2. Aproximativ, două treimi din pietre au fost localizate în ureterul distal. Rata fără piatră a pietrei ureterului distal (96,2%) a fost semnificativ mai mare comparativ cu cele ale pietrelor ureterului Mijlociu (81,8%) și proximal (77,7%) (p < 0,05). Pentru pacienții cu calculi mai mici de 1 cm și mai mari de 1 cm, rata inițială fără piatră după ureteroscopie a fost de 93,7% și, respectiv, 77,7% (p < 0,05). Rezultatele analizei pietrelor au fost disponibile la 8 (19,5%) pacienți: oxalat de calciu în 7, fosfat de calciu în 2 și acid uric în 1. Nu a fost observată nicio complicație pe termen lung la niciun pacient.

astăzi, URSL este una dintre practicile urologilor zilnici și, indiferent de locația pietrei ureterale, accesul și tratamentul definitiv se realizează în mod obișnuit cu un risc minim de complicații. Principalele avantaje ale URSL sunt ameliorarea imediată a simptomelor și fragmentarea pietrei. Îndepărtarea rapidă a pietrelor ureterale poate fi importantă la pacienții cu pietre ureterale bilaterale, deoarece acești pacienți sunt mai susceptibili de a avea insuficiență renală obstructivă acută. Procedura clasică pentru gestionarea pietrelor ureterale bilaterale este pusă în scenă URSL. În ultimii ani, unii autori susțin URSL bilateral cu o singură sesiune pentru gestionarea pietrelor ureterale bilaterale datorită ratelor de succes și a morbidității minime. Procedura poate reduce numărul de ședințe de anestezie și chirurgie și șederea în spital (1,2). În schimb, unii autori au raportat că această procedură poate crește și morbiditatea postoperatorie (3).

URSL bilateral cu o singură sesiune pentru gestionarea pietrelor ureterale bilaterale nu a fost bine documentat. Doar câteva rapoarte au fost raportate în literatura de specialitate despre URSL bilateral cu o singură sesiune pentru gestionarea pietrelor ureterale bilaterale. Deliveliotis și colab. a investigat posibilitatea de a efectua ureteroscopie bilaterală într-o singură sesiune și de a determina indicațiile și rata complicațiilor procedurii. Douăzeci și doi de pacienți au suferit ureteroscopie bilaterală într-o singură sesiune. Nu s-au observat complicații majore. Ei au raportat că ureteroscopia bilaterală într-o singură sesiune poate fi efectuată în siguranță la pacienții selectați (1). În schimb, Hollenbeck și colab. a raportat că ureteroscopia bilaterală efectuează un risc crescut de morbiditate postoperatorie. Riscul cumulat pentru URSL bilateral etapizat și cu o singură sesiune a fost de 14%, respectiv 29%. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență în morbiditatea cumulativă și ratele fără piatră la 1 lună între cele două abordări (3).

într-un studiu recent, G. a evaluat fezabilitatea și siguranța ureteroscopiei bilaterale cu o singură sesiune la 38 de pacienți pentru gestionarea pietrelor ureterale bilaterale cu localizări diferite. Pietrele au fost localizate în ureterul inferior, Mijlociu și superior în 44 (57.9%), 21 (27.6%) și 11 (14,5%) din cazuri, respectiv. Cincizeci și una de pietre (67,1%) au fost mai mici de 1 cm. Din cele 76 de pietre, 67 (88,1%) au fost fragmentate într-o singură procedură. Rata de piatră liberă a fost de 93,1% după a doua sesiune. Conform localizării pietrelor, rata de eliminare a pietrei după o singură sesiune endoscopică a fost de 72,7% pentru pietrele ureterice superioare, 80,9% pentru pietrele midureterice și 95,4% pentru pietrele ureterice inferioare. Pentru pacienții cu calculi mai mici de 1 cm și mai mari de 1 cm, rata inițială fără piatră după ureteroscopie a fost de 94,1% și, respectiv, 76%. Nu s-au observat complicații majore. Ei au raportat că litotriția pneumatică bilaterală cu o singură sesiune poate fi efectuată în siguranță și are rate de succes ridicate, cu morbiditate minimă și ședere scurtă în spital (2).

în studiul de față, 41 de pacienți cu pietre ureterale bilaterale au fost evaluați. O rată ridicată fără pietre a fost atinsă (90,2%) după o singură procedură endoscopică cu o rată de retratare de 9,8%. Pietrele au fost localizate în ureter distal (67.6%), în ureterul Mijlociu (14,6%) și în ureterul proximal (18,2%). 78,0% din pietre au fost mai mici de 1 cm. Procedura a avut cel mai mare succes pentru pietrele ureterice distale cu o rată de 96,2% fără piatră, urmată de pietrele ureterice medii cu o rată de 81,8% fără piatră, în timp ce cel mai puțin succes a fost obținut pentru pietrele ureterice proximale cu o rată de 77,7% fără piatră. O rată mai mare fără pietre a fost obținută la cei cu pietre mai mici de 10 mm (93,7%) decât la cei cu pietre mai mari de 10 mm (77,7%). Complicații majore au fost observate la un singur pacient (2.4%) în timpul procedurilor, iar acest pacient a fost gestionat cu succes cu DJ stent. Rezultatele acestui studiu indică faptul că procedura poate fi efectuată în toate pietrele ureterice; cu toate acestea, rata de succes poate fi afectată de dimensiunea pietrei și localizarea ureterică. Similar cu studiul lui G-X-X-X-X-X-X și colab. (2), URSL bilateral cu o singură sesiune poate fi efectuat eficient și în siguranță, cu o rată scăzută de complicații la pacienții cu pietre ureterale bilaterale.

două litotriptere cele mai frecvente care sunt utilizate în câmpurile urologice sunt pneumatice și laserul Ho:YAG. Litotriția pneumatică este mai populară printre urologi datorită costului redus, configurării ușoare și ratei ridicate de succes. Laserul Ho:YAG este o metodă fiabilă pentru tratamentul pietrelor ureterale, în special în pietrele ureterale proximale și afectate, dar este scump și nu este disponibil în majoritatea centrelor urologice (4-7). Seria de actualizări EAU-EBU a raportat că litotriția balistică poate fi considerată un standard pentru pietre < 15 mm, datorită eficacității sale mai bune și a timpului operativ mai scurt, în timp ce pentru pietre > 15 mm trebuie recomandată o litotriție cu laser din cauza riscului minim de rănire ureteral (4). În studiul de față, a fost utilizat un litotripter pneumatic pentru fragmentarea pietrei la toți pacienții și s-au obținut rate ridicate de succes și rate acceptabile de retratare. Cu toate acestea, litotriția pneumatică are unele dezavantaje. Produce fragmente mai mari care pot cauza mai multe probleme în ceea ce privește trecerea spontană sau retropulsia în timpul procedurii (8). Prin urmare, unii autori au recomandat utilizarea forcepsului sau a conului de piatră pentru a reduce rata de re-tratare (9-11). În mod similar, în acest studiu, forcepsul de piatră a fost utilizat pentru a îndepărta fragmentele de piatră > 4 mm, iar conul de piatră a fost utilizat pentru a reduce migrația pietrei pentru pietrele ureterice proximale și mijlocii.stenturile au fost plasate în mod obișnuit după URSL pentru a minimiza riscul de durere în flanc și hidronefroză datorată edemului ureteric, pentru a facilita trecerea fragmentelor de piatră reziduel și pentru a reduce riscul de strictură ureterică. Recent, orientările AUA și EAU privind urolitiaza au raportat că stentarea după URSL necomplicată este opțională (12). În general, stentarea DJ bilaterală se efectuează la pacienții care au suferit URSL bilateral cu o singură sesiune. Cu toate acestea, în acest studiu, stentarea DJ bilaterală a fost efectuată numai la pacienții care au avut niveluri crescute de creatinină serică sau leziuni bilaterale ale mucoasei ureterale. Celelalte indicații pentru stentarea DJ bilaterală sunt perforarea bilaterală a ureterului și migrarea pietrei. Procedurile endoscopice ureterale bilaterale pot provoca edeme ureterale bilaterale, iar pentru a obține niveluri normale ale creatininei serice pot dura perioade mai lungi de timp. În opinia mea, pentru pacienții cu nivel ridicat de creatinină serică, stentarea DJ bilaterală este necesară pentru a atinge nivelul normal al creatininei serice cât mai curând posibil. La alți pacienți, un stent DJ a fost plasat pe o parte datorită minimizării riscului de insuficiență renală obstructivă acută din cauza edemului ureteric bilateral și a durerii de flanc.

concluzii

pe baza experienței mele, ureteroscopia bilaterală cu o singură sesiune cu litotripsie pneumatică poate fi considerată o modalitate acceptabilă de tratament pentru pietrele ureterice bilaterale. Procedura are rate ridicate de succes, cu morbiditate minimă și ședere scurtă în spital. Poate reduce nevoia de anestezice și costurile totale.

CONFLICT de interese

nici unul declarat.

1. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis I, Kostakopoulos a, Dimopoulos C: ureteroscopie bilaterală cu o singură sesiune: este sigur la pacienții selectați? Int Urol Nephrol. 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kozacio Uniclu Z, Nergiz N, Minareci S și colab.: Ureteroscopie bilaterală cu o singură sesiune cu litotripsie pneumatică pentru pietre bilaterale de ureter: fezabilă și sigură. Urol Int. 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr.: siguranța și eficacitatea ureteroscopiei bilaterale cu aceeași sesiune. J Endourol. 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis s, Stolzenburg JU, Truss MC: strategii de tratament ale pietrelor ureterale. EUR Urol EAU-EBU actualizare Ser. 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT, Segura JW: gestionarea pietrelor ureterice: probleme și controverse. BJU Int. 2005; 95(supliment 2): 85-93.

6. Tan PK, tan SM, Consigliere D: litotripsie Litoclastică Ureteroscopică: o opțiune rentabilă. J Endourol. 1998; 12: 341-4.

7. K inktypeli B, Biri H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karao Okticlan U, și colab.: Tratamentul pietrelor ureterale: Compararea litotripsiei undelor de șoc extracorporale și a alternativelor endourologice. Eur Urol. 1998; 34: 474-9.

8. El-Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, și colab.: Ureteroscopie semirigidă pentru pietre ureterale: o analiză multivariată a rezultatelor nefavorabile. J Urol. 2009; 181: 1158-62.

9. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC: holmiu:litotriția YAG produce fragmente mai mici decât litoclastul, laserul colorant pulsat sau litotriția electrohidraulică. J Urol. 1998; 159: 17-23.

10. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V.: Este necesară stentarea ureterală de rutină după litotriția ureteroscopică necomplicată pentru pietrele ureterale inferioare mai mari de 1 cm? Rez. Urol 2008; 36: 115-9.

11. Gonen M, Cenker A, Istanbulluoglu O, Ozkardes H: eficacitatea conului de piatră dretler în tratamentul pietrelor ureterale cu litotriție pneumatică. Urol Int. 2006; 76: 159-62.

12. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M și colab.: 2007 ghid pentru managementul calculilor ureterale. J Urol. 2007; 178: 2418-34.