Articles

managementul de urgență și tratamentul arsurilor Severe

by admin

2. Criteriile minime pentru transferul la un centru de ardere

pacienții cu leziuni la arsură care ar trebui să fie direcționați către o unitate de ardere includ următoarele:(i)toți pacienții cu arsuri cu vârsta mai mică de 1 an;(ii)toți pacienții cu arsuri cu vârsta cuprinsă între 1 și 2 ani cu arsuri >5% suprafață corporală totală (TBSA);(iii)10% tbsa;(v) pacienți cu arsuri din zone speciale—față, mâini, picioare, organe genitale, perineu sau articulații majore; (vi) pacienți cu arsuri electrice, inclusiv arsuri cu fulgere;(vii) pacienți cu arsuri chimice; (viii)pacienți cu leziuni prin inhalare rezultate din arsuri de incendiu sau arsuri de opărire; (ix)pacienți cu arsuri circumferențiale ale membrelor sau pieptului; (x)pacienți cu leziuni prin arsură cu tulburări medicale preexistente care ar putea complica gestionarea, prelungi recuperarea sau afecta mortalitatea; (xi)orice pacient cu arsuri și;(xiii)pacienți cu arsuri cu cerințe de tratament care depășesc capacitățile Centrului de referință;(xiv) cazuri de arsuri septice.

3. Protocolul de tratament

3.1. Îndepărtați orice sursă de căldură

(1)Îndepărtați orice îmbrăcăminte care poate fi arsă, acoperită cu substanțe chimice sau care este constrictivă. (2) Se răcește orice arsuri mai puțin de 3 ore vechi cu apă rece de la robinet (18 grade Celsius este adecvat) timp de cel puțin 30 de minute și apoi se usucă pacientul. (3) acoperiți pacientul cu o foaie sau o pătură curată și uscată pentru a preveni hipotermia. (4) Utilizarea Burnshield este un mijloc foarte eficient de răcire și pansament prejudiciul pentru primele 24 de ore. (5) inelele și articolele de îmbrăcăminte constrictoare trebuie îndepărtate.

3.2. Evaluarea căilor respiratorii/respirației

(1) trebuie efectuată o evaluare atentă a căilor respiratorii în cazul în care există arsuri de flacără sau arsuri ale feței și gâtului. Intubația este, în general, necesară numai în cazul pacienților inconștienți, al pacienților hipoxici cu inhalare severă de fum sau al pacienților cu arsuri de flacără sau flash care implică fața și gâtul. Indicațiile pentru evaluarea căilor respiratorii includ prezența arsurilor faringiene, foamea aerului, stridorul, sputa carbonică și răgușeala. (2) toți pacienții cu arsuri majore trebuie să primească oxigen cu debit mare timp de 24 de ore. (3) Luați întotdeauna în considerare otrăvirea cu monoxid de carbon la pacienții cu arsuri. Acestea pot avea următoarele simptome: neliniște, cefalee, greață, coordonare slabă, tulburări de memorie, dezorientare sau comă. Administrați 100% oxigen printr-o mască de față care nu respiră; dacă este posibil, măsurați gazele din sânge, inclusiv nivelul carboxihemoglobinei. (4) Dacă respirația pare a fi compromisă din cauza arsurilor trunchiului circumferențial strâns, consultați imediat chirurgii Centrului de arsură cu privire la necesitatea escarotomiei.(1) Opriți orice sângerare externă.(2) identificați sursele potențiale de sângerare internă.(3) stabiliți linii intravenoase (IV) cu alezaj mare și furnizați lichid de bolus de resuscitare, după cum este necesar la toți pacienții compromiși, utilizând protocoalele standard ATLS . Perfuzia rănilor de arsură potențial viabile este critică.

estimați procentajul suprafeței totale a corpului (%TBSA) Ars (a se vedea Figura 1)
inițial, utilizați regula de nouă. În cazul tuturor pacienților copii și adolescenți și pentru o evaluare mai precisă, utilizați diagrama Berkow; alternativ, mâna deschisă neîntinsă a pacientului reprezintă 1% din TBSA.

Figura 1
formular de evaluare a arderii societății Sud-Africane.

memento
estimarea exactă a dimensiunii arderii este esențială pentru înlocuirea și gestionarea continuă a fluidului.

3.3. Pierderile continue (odată ce pacientul a fost stabilizat)

(1) pacienții cu<10% arsuri TBSA pot fi resuscitate oral (cu excepția cazului în care pacientul are o leziune electrică sau un traumatism asociat). Acest lucru necesită o evaluare continuă și pacientul poate necesita în continuare o linie IV.(2) în cazul pacienților cu arsuri 10-40% TBSA, asigurați o linie IV cu alezaj mare; adăugați o a doua linie dacă transportul va dura mai mult de 45 de minute.(3) arsuri >40% TBSA necesită 2 linii IV cu alezaj mare. (4) dacă transferul va dura mai puțin de 30 de minute de la momentul apelului, nu întârziați transferul pentru o linie IV.linii IV pot fi plasate prin zona arsă, dacă este necesar (sutura pentru a asigura). Evitați vena safenă dacă este posibil și evitați tăieturile prin pielea nearsă, dacă este posibil. O linie intraosoasă este o alternativă excelentă la copii. (5) inițiați fluide pentru resuscitare continuă și pierderi de lichide folosind formula Parkland cu jumătate din acest total dat în primele 8 ore după rănire (rețineți că acesta este timpul de la arsură, nu de la prezentare la serviciile de asistență medicală). Copiilor trebuie să li se adauge lichidele de întreținere zilnice la aceste lichide de înlocuire (inclusiv dextroză).

exemplul 3.1. În cazul unui pacient care cântărește 70 kg cu o arsură de 50% TBSA, (4 × 70 × 50) = 14 000 mL necesar în primele 24 de ore. Jumătate este necesară în primele 8 ore după accidentare.

exemplul 3.2. Cerințele fluide ale unui copil care cântărește 15 kg cu o arsură TBSA de 40% (4 × 15 × 40) = 2400 mL în primele 24 de ore plus cerințe de întreținere de 1250 mL (1000 mL + 250 mL) = 3650 mL în primele 24 de ore. Jumătate este necesară în primele 8 ore după accidentare.

memento
Nu dați soluții de dextroză (cu excepția fluidelor de întreținere la copii)—acestea pot provoca o diureză osmotică și pot confunda adecvarea evaluării resuscitării. În mod ideal, utilizați lactatul Ringer sau soluția salină normală pentru lichidul de înlocuire și o soluție de sare echilibrată cu dextroză de 5% pentru întreținerea copilului.

acesta este doar un ghid, iar evaluarea continuă este esențială, deoarece pacienții pot avea nevoie de mai multe lichide decât cele calculate. Utilizați semnele vitale ale pacientului și, cel mai important, producția de urină pentru a ghida cerințele în curs de desfășurare.

3.4. Evaluați producția de urină (acesta este cel mai bun ghid pentru resuscitare)

(1)Introduceți un cateter Foley la pacienții cu arsuri >15% TBSA. Cantitatea adecvată de urină este de 0,5 mL/kg/h la adulți și 1,5 mL/kg / h la copii.

memento
Lasix și alte diuretice nu trebuie administrate pentru a îmbunătăți producția de urină; crește ratele de lichid IV pentru a crește producția de urină.

(2) observați urina pentru culoarea burgundă (văzută cu leziuni masive sau arsuri electrice). Există o incidență ridicată a insuficienței renale asociate cu aceste leziuni, necesitând o intervenție promptă și agresivă.

memento
dacă urina este roșie sau maro, consultați un centru de arsură.

3.5. Introduceți un tub nazogastric

introduceți un tub nazogastric la orice pacient cu arsuri>30% TBSA sau la orice pacient care nu răspunde, șocat sau cu arsuri>20% dacă se pregătește pentru transportul aerian sau pe distanțe lungi.

3.6. Incizii de decompresie (Escarotomie)

evaluați arsurile circumferențiale cu grosime completă a extremităților sau trunchiului. Ridicați extremitățile arse pe perne deasupra nivelului inimii. Dacă transferul va fi întârziat, discutați indicațiile și metodele pentru incizii de decompresie (escarotomii) cu un chirurg ars.

3.7. Medicația

(1)asigură imunizarea împotriva tetanosului.(2) după începerea resuscitării cu lichid, medicamentele pentru durere pot fi titrate în doze intravenoase mici (nu intramusculare). Tensiunea arterială, pulsul, frecvența respiratorie și starea de conștiență trebuie evaluate după fiecare creștere a morfinei IV.

3.8. Îngrijirea rănilor

(1)debridarea și aplicarea antimicrobienelor topice sunt de obicei inutile. Îngrijirea inițială a rănilor trebuie să se asigure că arsura este menținută acoperită și pacientul este menținut cald. Învelișul alimentar din Plastic (cum ar fi Gladwrap) este ideal. (2) Aplicați un strat subțire de sulfadiazină de argint în zonele deschise dacă transportul va întârzia mai mult de 12 ore.(3) Utilizarea Burnshield este un mijloc foarte eficient de răcire și pansament prejudiciul în primele 24 de ore.

3.9. Articole generale

(1)un istoric, inclusiv detalii despre accident și boli/alergii preexistente, trebuie înregistrat și trimis împreună cu pacientul.(2) copii ale tuturor dosarelor medicale, inclusiv toate fluidele (calculul fluidelor administrate) și medicamentele administrate, ieșirile de urină și semnele vitale trebuie să însoțească pacientul. Aceste detalii specifice pot fi înregistrate pe spatele fișei de evaluare a dimensiunii arsurii.(3) Centrul de ardere va organiza transportul, dacă este cazul.(4) în cazul pacienților copii și adolescenți care nu sunt însoțiți de un părinte, obțineți consimțământul în consultare cu centrul dumneavoastră de arși.

3.10. Considerații speciale privind arsurile chimice (consultați Centrul de arsuri)

(1) Îndepărtați toate hainele.(2) periați substanțele chimice pulverizate de pe rană, apoi spălați arsurile chimice timp de cel puțin 30 de minute folosind volume abundente de apă curentă. Aveți grijă să vă protejați.nu neutralizați niciodată un acid cu o bază sau invers; căldura generată poate agrava arderea.

(3)irigați ochii arși folosind un flux blând de soluție salină. Urmați cu o consultație oftalmologică dacă transportul nu este iminent. (4) Determinați ce substanță chimică (și ce concentrație) a cauzat vătămarea.

3.11. Considerații speciale cu leziuni electrice (consultați Centrul de ardere)

(1) diferențiați între leziuni de joasă tensiune (<1000 V) și de înaltă tensiune (>1000 V).(2) Atașați un monitor cardiac; tratați disritmiile care pun viața în pericol, după cum este necesar.(3) Evaluarea traumelor asociate; evaluarea funcției neurologice centrale și periferice.(4) administrați lactatul Ringer; titrați fluidele pentru a menține o cantitate adecvată de urină sau pentru a spăla pigmenții prin tractul urinar (vezi ieșirea de urină de mai sus). Test de laborator util: nivelurile de gaze arteriale din sânge cu echilibru acid/bază. (5) folosind perne, ridicați extremitățile arse deasupra nivelului inimii. Monitorizează impulsurile distale.