rezumat

context: proctita ulcerativă, unul dintre tipurile de boli ale colitei ulcerative, este considerată una dintre manifestările inițiale ale colitei ulcerative. Prevenirea agravării proctitei ulcerative este importantă pentru îmbunătățirea prognosticului colitei ulcerative. Aici am analizat epidemiologia, diagnosticul și gestionarea proctitei ulcerative. Rezumat: numărul pacienților cu proctită ulcerativă este în creștere. Extensia bolii apare la mulți pacienți cu proctită ulcerativă. Diagnosticul diferențial de la alte proctite cronice este important și trebuie efectuat pe baza istoricului clinic și a caracteristicilor endoscopice și histologice. Supozitorul de mesalazină a fost terapia de primă linie pentru pacienții cu proctită ulcerativă datorită eficacității și siguranței sale ridicate. Tratamentul topic al proctitei ulcerative, în special folosind supozitorul de mesalazină, a fost subutilizat în practica clinică. Mesaje cheie: supozitoarele de mesalazină sunt mai eficiente decât intensificarea dozei de mesalazină orală pentru pacienții recidivați cu doză de întreținere de mesalazină orală. Cu toate acestea, aderența scăzută la mesalazina rectală a împiedicat remisia la pacienții cu proctită ulcerativă.2018 S. Karger AG, Basel

Introducere

colita ulcerativă este o boală inflamatorie idiopatică limitată la colon. Incidența sa crește mai rapid în Asia decât în Europa . Cu toate acestea, metodologia completă de vindecare și tratament pentru colita ulcerativă nu a fost stabilită până în prezent . Condițiile de boală la mulți pacienți se înrăutățesc în cursul natural cronic . Proctita ulcerativă este unul dintre tipurile de boală ale colitei ulcerative și este considerată manifestarea inițială a colitei ulcerative. Prevenirea agravării proctitei ulcerative este importantă pentru îmbunătățirea prognosticului colitei ulcerative. Din acest punct de vedere, înțelegerea caracteristicilor proctitei ulcerative este importantă. Aici am analizat epidemiologia, diagnosticul și tratamentul topic al proctitei ulcerative, în special folosind supozitorul de mesalazină.

Epidemiologie

numărul pacienților cu proctită ulcerativă este în creștere. Datele recente ale IBD Olandeze reprezentând modificări cronologice au indicat că numărul de colită ulcerativă ușoară și proctită ulcerativă a crescut . La copii și adolescenți, 25% dintre pacienți au avut proctită ulcerativă . Extinderea bolii este una dintre problemele importante la pacienții cu proctită ulcerativă. Tabelul 1 prezintă ratele de progresie a proctitei ulcerative. Extensia orală raportată la pacienții adulți cu proctită ulcerativă este de 17-21% în 5 ani, 30-54% în 10 ani și 50-52% în 20 de ani (Tabelul 1) . La pacienții cu debut pediatric, progresia orală este de 10% la 1 an, 45% la 5 ani și 52% la 10 ani . Ratele de progresie păreau mai mari în proctita ulcetativă cu debut pediatric. Anzai și colab. a raportat că debutul bolii înainte de vârsta de 25 de ani a fost un factor de risc al progresiei orale pe baza analizei multivariate. Alți factori de risc ai progresiei orale sunt activarea cronică a bolii, recidiva bolii și spitalizarea . Tratamentul oral 5-ASA este, de asemenea, important pentru inhibarea extinderii proctitei ulcerative . Cazurile pe termen lung de colită ulcerativă, chiar și în cazul proctitei, pot prezenta riscuri de cancer .

diagnostic

manifestările clinice ale proctitei ulcerative sunt frecvența crescută a mișcării intestinului și hematochezia. Cu toate acestea, aproape toți pacienții au avut titruri normale de hemoglobină și un raport operabil scăzut . Proctita ulcerativă este definită ca inflamație regională în partea anală a colonului recto-sigmoid. Recent, proctita ulcerativă a fost adesea diagnosticată în timpul examinării secundare a testului imunologic fecal pentru screeningul cancerului colorectal. Diagnosticul diferențial este, de asemenea, important. Proctita cronică de radiații și / sau proctopatia și proctopatia de diversiune sunt cele mai frecvente forme de proctită cronică . Acestea trebuie diagnosticate pe baza istoricului clinic și a caracteristicilor endoscopice și histologice. Cu toate acestea, diferențierea acestor boli este adesea dificilă din cauza suprapunerilor în etiologia și procesul bolii. Într-un alt aspect, mediile patologice, cum ar fi infecția, boala vasculară și rezultatul leziunilor sau degenerării, ar trebui diferențiate . Boala inflamatorie intestinală neclasificată (IBDU) trebuie, de asemenea, considerată diagnostic diferențial . Mai mult de 80% din cazurile de colectomie de IBDU au avut fenotip asemănător colitei ulcerative; cu toate acestea, 1-15% din cazuri au fost diagnosticate în cele din urmă cu boala Crohn. Stenoza anală sau eșecul pungii pot scădea calitatea vieții pacientului. Endoscopiile gastrointestinale și capsule sunt modalități alternative pentru diagnosticarea IBDU.

tratamentul

ghidurile și consensul

ghidurile și consensul sunt importante pentru indicarea abordărilor preferate ale problemelor medicale în conformitate cu dovezile și recomandările experților. Aici introducem ghidul IBD și consensul pentru colita distală și proctita ulcerativă. „Ghidul practic pentru colita ulcerativă la adulți” a fost publicat de Colegiul American de Gastroenterologie, Comitetul pentru parametrii practicii în 2010 (Tabelul 2) . Această orientare are patru recomandări clasificate pe baza nivelului de dovezi. Recomandările de gradul A implică faptul că există dovezi consistente de nivelul 1 (studii randomizate controlate), recomandările de gradul B indică faptul că nivelul dovezilor ar fi 2 sau 3 (studii de cohortă sau studii controlate de caz), recomandările de gradul C se bazează pe studii de nivelul 4 (serii de cazuri sau studii de cohortă de calitate slabă), iar recomandările de gradul D se bazează pe dovezi de nivelul 5 (opinia experților). În acest ghid, au fost propuse recomandări pentru colita distală. „”Al treilea Consens european bazat pe dovezi privind diagnosticul și gestionarea colitei ulcerative Partea 2: managementul actual ” a fost publicat în 2017 (Tabelul 2) . Acest consens a fost revizuit și actualizat pentru metodele recente de tratament. Acest consens a fost recomandat separat pentru tipul de boală, cum ar fi proctita, colita stângă și colita extinsă. Grupurile de lucru au efectuat o căutare sistematică a literaturii. Nivelul dovezilor în studiul terapeutic a fost clasificat de la 1 (ridicat) la 5 (scăzut) și fiecare recomandare a fost clasificată în conformitate cu Centrul Oxford pentru medicina bazată pe dovezi. Conform acestor linii directoare și declarații de consens, agenții topici mesalazinici sunt recomandați pentru tratarea proctitei ulcerative ca terapie inițială. În plus, agenții topici de mesalazină sunt superiori steroizilor topici sau mesalazinei orale, deoarece supozitoarele pot livra eficient medicamentul în rect. Combinația de aminosalicilați orali și topici este mai eficientă decât utilizarea oricăruia dintre ei în monoterapie.

meritele supozitorului topic de mesalazină

proctita ulcerativă este cel mai bine tratată în prima linie cu supozitoare 5-ASA, care vizează mucoasa rectală mai bine decât spumele și clisma . Într-un studiu randomizat, cu un singur orb, de 4 săptămâni, care a comparat mesalazina orală dependentă de pH 2,4 g/zi (comprimat de 800 mg administrat de trei ori pe zi) cu supozitorul rectal de mesalazină 2.4 g/zi (400 mg supozitor administrat de 3 ori pe zi), ratele de remisiune clinică, endoscopică și histologică au fost semnificativ mai mari cu supozitorul de mesalazină decât cu mesalazina orală . Supozitorul de mesalazină 1 g la culcare și 500 mg de două ori pe zi au fost la fel de eficiente pentru pacienții cu proctită ulcerativă . Administrarea o dată pe zi este importantă pentru menținerea unei bune aderențe la terapia cu supozitoare cu mesalazină. Un studiu recent japonez de fază 3 multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, cu grup paralel, privind supozitorul de mesalazină (1 g) administrat o dată pe zi a evidențiat, de asemenea, superioritatea supozitorului de mesalazină față de placebo la pacienții cu proctită în ceea ce privește ratele de remisiune (83,8 față de 36,1%) . Dispariția timpurie semnificativă a sângerării rectale a fost, de asemenea, recunoscută în ziua 3 cu supozitorul de mesalazină. Supozitorul de mesalazină a fost, de asemenea, semnificativ eficient decât steroidul rectal la pacienții cu proctită ulcerativă . Supozitorul de mesalazină este, de asemenea, un instrument util pentru tratarea proctitei ulcerative pediatrice. O doză zilnică de culcare a unui supozitor de mesalazină de 500 mg este bine tolerată și eficientă la pacienții pediatrici cu proctită ulcerativă . Cu toate acestea, toate formulările topice 5-ASA sunt la fel de eficiente în tratamentul proctitei ulcerative. În cazul supozitorului refractar la mesalazină, agenții topici trebuie mai întâi combinați (steroizi topici și 5-ASA) înainte de a trece la o combinație cu terapia orală .

compararea eficacității clinice între mesalazina orală și supozitoarele de mesalazină la pacienții cu proctită ulcerativă

în situația clinică, mesalazina orală a fost adesea utilizată la pacienții cu proctită ulcerativă. Nu este clar dacă supozitorul de mesalazină sau intensificarea dozei de mesalazină orală trebuie utilizate mai întâi pentru tratarea agravării proctitei ulcerative în practica clinică. Aici, am introdus date intermitente ale studiului nostru prospectiv randomizat, comparând supozitorul suplimentar de mesalazină cu intensificarea dozei de mesalazină orală pentru pacienții cu proctită ulcerativă tratați cu doză de întreținere de mesalazină orală, așa cum a fost prezentat la întâlnirea științifică JGA 2016. Au fost înrolați în total 35 de pacienți cu proctită ulcerativă ușoară care au luat zilnic 2,4 g mesalazină orală și care au scaune sângeroase. A fost efectuată examinarea proctoscopică. Pacienții au fost repartizați aleatoriu la supozitoarele de mesalazină (1 g/zi) sau mesalazină dependentă de pH oral (3.6 g/zi) grup la un raport de 1: 1. Pacienții au fost tratați cu supozitor de mesalazină sau mesalazină orală intensificată cu doză timp de 2 săptămâni. Obiectivul principal al raportului de dispariție a scaunului sângeros după tratamentul de 2 săptămâni a fost semnificativ mai mare în grupul supozitor de mesalazină decât în grupul oral de mesalazină (75% (12/16) față de 26% (5/19), p < 0,01). În plus, un nivel scăzut al indicelui de activitate a bolii și scorurile proctoscopice față de valoarea inițială au fost semnificativ mai mari în grupul de supozitoare cu mesalazină decât cele din grupul cu mesalazină orală (datele nu sunt prezentate). Supozitorul de mesalazină a fost superior intensificării dozei de mesalazină orală la pacienții cu procită ulcerativă tratați cu o doză de întreținere de mesalazină orală.

aderența la terapia topică

proctita ulcerativă este o boală idiopatică și cronică. Aderența continuă bună este importantă pentru controlul bolilor cronice; cu toate acestea, menținerea unei bune aderențe a medicamentelor este dificilă. Aderența la terapia topică în colita ulcerativă este scăzută. În ceea ce privește consumul de formulă 5-ASA, supozitoarele de mesalazină (45%) și 5-asas orale (19%) au fost utilizate cel mai des, urmate de terapie combinată (14%), clismă de mesalazină (11%) și steroizi rectali (10%) la pacienții cu proctită ulcerativă cu debut nou . Cu toate acestea, într-un studiu elvețian de cohortă IBD pe 800 de pacienți, doar 26% pacienți cu proctită ulcerativă au fost tratați cu terapie topică de 5-AAS sau corticosteroizi . Din aceste dovezi, aderența scăzută la terapia rectală este considerată un motiv pentru consumul redus de formulă rectală. Recent, un studiu prospectiv de cohortă a estimat aderența a 70 de pacienți tratați cu mesalazină rectală . În acest raport, aderența a fost evaluată prin urmărirea reumplerilor farmaciei (raportul de posesie a medicamentelor) și a interviului pacienților. Mai mult, 55% pacienți s-au auto-raportat nonaderență ocazională la înrolare. În mod surprinzător, 71% dintre subiecți nu au respectat regimul prescris (raportul de posesie a medicamentelor <0.6) pe baza criteriilor raportului de posesie a medicamentelor. Motivele nonaderenței au fost modul transanal de administrare și stilul de viață ocupat.

siguranța supozitorului topic de mesalazină

5-AAS aplicat local nu are efecte secundare sistemice relevante. Reacțiile adverse idiosincratice, cum ar fi nefrita interstițială, miocardita sau pancreatita, sunt foarte rare chiar și atunci când se utilizează forme orale și sistemice de 5-AAS . Efectele 5-ASA depind de concentrația din mucoasa colonică . În Elveția, un raport anterior a arătat că rata de consum a 5-ASAs topic a fost de 31.6% comparativ cu 42,5% pentru administrarea orală de 5-AAS . Cu toate acestea, în acest studiu, frecvența reacțiilor adverse la pacienții cu produse 5-AAS administrate local sau oral a fost destul de scăzută în comparație cu cei tratați cu imunomodulatori sau anticorpi alfa anti-TNF (5-AAS topic vs.5-AAS oral vs. steroizi topici vs. imunomodulatori vs. anticorpi alfa anti-TNF, 7,2% vs. 13,1% vs. 4,7% vs. 48,5% vs. 24,0%). Siguranța supozitorului de mesalazină la 16 femei gravide a fost, de asemenea, raportată fără recăderi în timpul sarcinii și 19 SARCINI reușite la termen, fără anomalii fetale . Mesalazina este un medicament FDA clasa B în timpul sarcinii și numai niveluri foarte scăzute de 5-ASA apar în laptele matern .

concluzie

multe cazuri de proctită ulcerativă se află în faza inițială a colitei ulcerative. Cu toate acestea, apare adesea extensia orală din regiunea rectală. Terapia topică, în special folosind supozitoare de mesalazină, este terapia de primă linie pentru pacienții cu colită ulcerativă datorită eficacității și siguranței lor ridicate. Supozitoarele de mesalazină sunt eficiente pentru pacienții recidivați cu doză de întreținere de mesalazină orală. Cu toate acestea, aderența scăzută a meslazinei rectale împiedică remisiunea la pacienții cu proctită ulcerativă.

declarație de dezvăluire

S. K. a servit ca vorbitor și a primit onorarii de la AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma corp.ceilalți autori nu au interese concurente.