sincopa reflexă vasovagală este cea mai frecventă cauză a pierderii tranzitorii a conștienței.1-3 reacția vasovagală constă în vasodilatație și o scădere a ritmului cardiac. În timpul stării prelungite, această reacție este declanșată de o reducere a volumului central de sânge din cauza acumulării în venele inferioare ale corpului, uneori combinată cu alți factori provocatori.3-6 pacienți cu sincopă reflexă pot suferi de pierderea recurentă a conștienței, variind de la o dată pe an la episoade săptămânale sau chiar zilnice. Majoritatea acestor pacienți prezintă, de asemenea, presincope frecvente, care pot fi la fel de incapacitante ca sincopa în sine. Sincopa vasovagală nu este de obicei o condiție periculoasă, deoarece episoadele se auto-limitează. Cu toate acestea, calitatea vieții pacienților cu recurențe poate fi grav afectată.7 pierderea rapidă a conștiinței și posibilitatea traumei taxează sentimentul de control fizic și stima de sine a pacientului.

managementul actual al sincopei vasovagale constă în a oferi pacientului o explicație a fiziopatologiei implicate și a-l sfătui să evite situațiile provocatoare și să crească aportul de sare. Au fost propuse diferite medicamente în tratamentul sincopului vasovagal. În general, deși rezultatele au fost satisfăcătoare în studiile controlate necontrolate sau pe termen scurt, mai multe studii prospective pe termen lung nu au reușit să arate un beneficiu consistent al medicamentului activ față de placebo.1 există un consens puternic de opinie că rolul stimulării în tratamentul pacienților cu sincopă vasovagală este minor.1 astfel, o abordare intervențională simplă și eficientă relevantă pentru majoritatea pacienților care suferă de sincopă vasovagală și fără efecte secundare ar fi un plus important pentru managementul prezent și util pentru combaterea presincopului.

la pacienții cu hipotensiune arterială ortostatică atribuită insuficienței autonome, încrucișarea picioarelor crește toleranța ortostatică prin scăderea grupării sângelui în venele inferioare ale corpului.8-14 tensionarea musculară îmbunătățește acest efect.13 inflația unui costum antigravitațional care promovează revenirea sângelui adunat din corpul inferior și crește postîncărcarea cardiacă poate întrerupe un leșin vasovagal iminent.15,16 pe baza acestor informații de fond, am abordat ipoteza că încrucișarea piciorului combinată cu tensionarea mușchilor piciorului, abdomenului și feselor poate fi aplicată ca mijloc natural de îmbunătățire a revenirii venoase, astfel încât sincopa vasovagală să fie întreruptă sau cel puțin temporar controlată. Raportăm rezultatele la 21 de pacienți consecutivi cu sincopă vasovagală care susțin această ipoteză.

metode

am inclus pacienți consecutivi care au fost referiți la unitatea de sincopă a Centrului Medical Academic pentru testarea de rutină a tabelului înclinat care au dezvoltat o reacție vasovagală în timpul testului. Din martie până în septembrie 2001, 58 de pacienți au fost supuși unui test de înclinare la laboratorul nostru pentru suspiciune de sincopă vasovagală. Douăzeci și șapte au dezvoltat o reacție vasovagală în timpul testului. Șase au fost excluși din cauza incapacității de a efectua contra-manevra. Restul de 21 de pacienți constituie populația studiată, iar caracteristicile lor sunt prezentate în tabelul 1. ECG și ecocardiografia, efectuate la toți pacienții, nu au evidențiat nicio boală cardiacă structurală cu relevanță clinică. Pacienții nu au prezentat comorbidități cu relevanță clinică.

înainte de test, subiecții au primit instrucțiuni orale despre cum să efectueze manevra (Figura 1) și au practicat-o o dată. Am folosit o masă de înclinare controlată manual, cu o placă de picior. Subiecții nu au fost legați de masa de înclinare, pentru a oferi libertatea de mișcare pentru a efectua manevra. Riscul de cădere și potențialul de rănire au fost reduse la minimum prin observarea atentă a pacientului de către 2 investigatori experimentați (C. T. P. K. și W. W.) și monitorizarea continuă a tensiunii arteriale. Unul dintre anchetatori era gata să încline pacientul înapoi în poziție orizontală imediat, în caz de sincopă iminentă. Masa de înclinare controlată manual a permis o înclinare înapoi în 1 secundă.

tensiunea arterială sistolică și diastolică Beat-to-beat și ritmul cardiac au fost măsurate continuu și neinvaziv folosind Finapres model 5 (TNO Biomedical Instrumentation, Amsterdam, Olanda).17,18

testul tabelului de înclinare a început cu 5 minute de repaus în decubit dorsal. Subiecții au fost apoi înclinați cu capul în sus (60 de grade) timp de 20 de minute. Dacă nu s-a dezvoltat Niciun leșin vasovagal, nitroglicerina a fost administrată sublingual (0,4 mg) înainte de o înclinare suplimentară de 15 minute.1

în momentul unei scăderi neobosite a tensiunii arteriale însoțită de simptome prodromale care indică o leșin iminentă, subiecții au fost instruiți la comanda verbală să înceapă contra-manevra fizică. Li s-a cerut să-și desfacă picioarele după cel puțin 30 de secunde după dispariția simptomelor prodromale. Dacă simptomele au revenit, subiecții au reluat contra-manevra până când simptomele au dispărut. În cazul în care sincopa părea iminentă în ciuda manevrei, subiecții au fost înclinați înapoi în 1 secundă.

un exemplu de urmărire a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac în timpul manevrei este prezentat în Figura 2. Tensiunea arterială sistolică și diastolică medie și frecvența cardiacă au fost determinate între 4,5 și 5 minute de repaus în decubit dorsal, între 2,5 și 3 minute de înclinare a capului, între 2 și 1,5 minute înainte de primul episod de încrucișare a picioarelor și în timpul celor 30 de secunde imediat după stabilizarea tensiunii arteriale prin contra-manevra fizică. Au fost determinate cele mai scăzute valori ale tensiunii arteriale și ale frecvenței cardiace ale leșinului iminent (Figura 2). Următoarele latențe (în Secunde) Au fost determinate între începutul contra-manevrei și creșterea tensiunii arteriale și a tensiunii arteriale nadir și a tensiunii arteriale stabilizate.

datele se potrivesc unei distribuții normale. Diferențele de tensiune arterială și ritm cardiac la nadir și în timpul manevrei au fost examinate prin testul t asociat.

o urmărire telefonică a fost efectuată la 10 luni (mediană; interval, 7 până la 14 luni) după testul tabelului de înclinare. Pacienții au fost întrebați dacă au prezentat evenimente sincopale sau presincopale în perioada de după test și dacă au folosit contra-manevra și, dacă da, au beneficiat de aceasta.

am efectuat un experiment suplimentar pentru a evalua contribuția unei unități nervoase centrale (comandă centrală) la evenimentele cardiovasculare induse de contra-manevra fizică. Am comparat efectele încrucișării picioarelor și tensionarea mușchilor inferiori ai corpului cu cele ale apucării mâinilor. Trei pacienți consecutivi cu înclinare pozitivă au efectuat exerciții izometrice de prindere a mâinii la maxim voluntar în momentul unui leșin iminent.

studiul a fost aprobat de Comitetul etic Medical al Centrului Medical Academic, Universitatea din Amsterdam, Olanda.

rezultate

valorile tensiunii arteriale în decubit dorsal și ortostatice și ale frecvenței cardiace sunt prezentate în tabelul 2. Patru subiecți au dezvoltat o reacție vasovagală Fără și 17 din 21 după adăugarea de nitroglicerină.

în timpul primului episod vasovagal, tensiunea arterială sistolică a scăzut la 65 XTX 13 mm Hg (media XTX SD) și tensiunea arterială diastolică la 43 XTX 9 mm Hg. Un total de 14 din 21 de subiecți au avut o tensiune arterială sistolică <75 mm Hg și 7 din 21 <60 mm Hg. La 10 din 21 de subiecți, ritmul cardiac a scăzut >10 bpm în cele 30 de secunde înainte de manevră. Simptomele prodromale au fost prezente la toți pacienții. Pe baza acestor observații, am ajuns la concluzia că, în momentul în care au început manevra, toți pacienții se confruntau cu o reacție vasovagală cu dezvoltarea sincopului dacă nu s-au instituit contramăsuri.

un subiect a dezvoltat o tahicardie pronunțată (ritm cardiac în sus, 62 bpm; chiar înainte de manevră, 130 bpm). Ceilalți subiecți au prezentat o frecvență cardiacă stabilă sau ușor crescută.

un subiect a fost aproape de inconștiență înainte de a efectua contra-manevra fizică și a fost înclinat înapoi. Restul de 20 de subiecți au efectuat contra-manevra fizică de 1 până la 4 ori. Efectuarea manevrei a stabilizat tensiunea arterială (Figura 3) și ritmul cardiac la toți subiecții. Simptomele prodromale au dispărut în timpul efectuării manevrei la toți subiecții la scurt timp după stabilizarea tensiunii arteriale. Niciunul dintre subiecți nu și-a pierdut cunoștința în timpul efectuării manevrei.

la 5 din 20 subiecți, reacția vasovagală a fost evitată prin manevră (figurile 3a până la 3e). Restul de 15 subiecți nu au putut evita leșinul sau au solicitat să fie înclinați înapoi după ce au efectuat manevra, dar au amânat leșinul în medie cu 2.5 minute (interval, 30 secunde până la 11 minute) (figura 3F deși 3T)

în timpul primului episod de încrucișare a picioarelor, tensiunea arterială sistolică a crescut de la 65 la 13 la 106 la 16 mm Hg (P<0,001) și tensiunea arterială diastolică a crescut de la 43 la 9 la 65 la 10 mm Hg (P<0,01). La subiectul cu tahicardie posturală (ritm cardiac, 130 bpm), ritmul cardiac a scăzut în timpul contra-manevrei fizice la 108 bpm, în timp ce tensiunea arterială a crescut de la 54/41 la 100/71 mm Hg.

latența dintre începutul contra-manevrei fizice și începutul creșterii tensiunii arteriale a variat de la 3 la 6 secunde. La unii subiecți, s-a observat o creștere aproape instantanee a tensiunii arteriale, în timp ce la alții tensiunea arterială a crescut lent (Figura 3).

pacienții care au putut abandona complet leșinul au început manevra la un nivel semnificativ mai mare al tensiunii arteriale decât pacienții care nu au putut (79/51 față de 61/41 mm Hg, P<0,01). Latențele dintre tensiunea arterială nadir și stabilizarea tensiunii arteriale au fost în medie de 9 secunde (interval, 3 până la 18 secunde).

pentru interviul de urmărire, au fost contactați 19 din cei 20 de subiecți care au efectuat manevra pe masa de înclinare. Numărul lor de recurențe este prezentat în tabelul 3. La un subiect, boala Addison a fost diagnosticată în timpul urmăririi. Trei subiecți nu au avut plângeri sincopale de la test. Doi subiecți care încă sufereau de leșin nu au folosit manevra; unul dintre ei a raportat o perioadă prodromală prea scurtă pentru a se aplica. Restul de 13 pacienți au folosit contra-manevra în viața de zi cu zi pentru prevenirea sau controlul sincopei în situații provocatoare, iar 2 dintre ei au leșinat de la test. Zece pacienți care, în afară de sincopă, suferiseră și de presincop, au indicat că au beneficiat și de manevra de atenuare a plângerilor presincopale.

rezultatele exercițiului izometric al mânerului în momentul unui leșin iminent sunt prezentate în figura 4. Odată cu prinderea mâinilor, a existat un efect stabilizator asupra tensiunii arteriale, dar mult mai puțin pronunțat decât în timpul încrucișării picioarelor și tensionării. Prinderea mâinilor nu a putut întrerupe leșinul și toți cei 3 pacienți au trebuit să fie înclinați înapoi la orizontală în decurs de 1 minut.

discuție

principala constatare a acestui studiu este că picioarele încrucișate pot întrerupe sau întârzia leșinurile iminente la subiecții predispuși la reacții vasovagale. Rapoartele anterioare de caz au indicat un efect benefic al pompării și tensionării mușchilor scheletici asupra tensiunii arteriale și a ritmului cardiac la pacienții cu sincopă vasovagală.9,19-24 acesta este primul raport care documentează eficacitatea întreruperii unui leșin vasovagal prin încrucișarea picioarelor și tensionarea mușchilor într-o serie de pacienți consecutivi și eficacitatea manevrei în viața de zi cu zi. Manevra pare, de asemenea, eficientă în combaterea plângerilor presincopale.

se consideră că reacția vasovagală legată de postură este provocată ca răspuns la o reducere posturală a volumului central de sânge.3-6 efectele încrucișării picioarelor se explică prin ruperea ciclului vicios care menține reflexul vasovagal în curs. Weissler și colab. 15 au demonstrat că un leșin vasovagal iminent ar putea fi avortat de inflația costumului antigravitațional. Ei au observat creșteri rapide ale presiunii venoase centrale și ale debitului cardiac, indicând reinfuzia sângelui colectat. Studiile anterioare au arătat o creștere a presiunii venoase centrale11 și a producției cardiace11,12 în timpul tensionării musculare.

modificările rezistenței periferice ar trebui, de asemenea, considerate ca o contribuție la stabilizarea tensiunii arteriale. Tensionarea susținută a mușchilor scheletici este asociată cu activarea unei unități nervoase centrale (comandă centrală) și a chemoreflexului muscular.25-28 aceste mecanisme induc o creștere a fluxului simpatic și, prin urmare, a rezistenței periferice cu stabilizarea tensiunii arteriale. În plus față de aceste efecte neurogene, ar putea fi implicate efecte mecanice ale tensionării musculare asupra conductanței periferice. Chemoreflexul muscular nu este probabil să joace un rol important în efectul instantaneu de creștere a tensiunii arteriale al contra-manevrei fizice, deoarece chemo-aferentele musculare sunt activate numai după 1 minut de contracții musculare susținute.25 efectul trivial al strângerii mâinilor asupra răspunsului la leșin (Figura 4) sugerează că comanda centrală joacă doar un rol minor. Astfel, efectele mecanice ale combinației de încrucișare a picioarelor și tensionarea musculară singure par să explice aproape tot efectul de creștere a tensiunii arteriale. În schimb, creșterea instantanee a ritmului cardiac observată la debutul contra-manevrei fizice (Figura 1) este probabil de origine neurogenă. Poate fi atribuită retragerii fluxului vagal către inimă legat de reflexul muscular-cardiac29 sau comanda centrală.26-28

latența dintre începutul contra-manevrei fizice și stabilizarea ulterioară a tensiunii arteriale poate fi explicată prin diverși factori. O variabilă este timpul necesar subiectului presincopal pentru a efectua manevra în mod eficient. Alți factori includ tensionarea neintenționată în timpul declanșării manevrei și întârzierea tranzitului revenirii venoase prin circulația pulmonară.30

pentru pacienții la care Episodul vasovagal nu poate fi întrerupt prin manevră, manevra a fost utilă în amânarea sincopului. Scăderea ulterioară a tensiunii arteriale după uncrossing poate fi contracarată prin menținerea mușchilor tensionați după uncrossing. Ei pot apoi să stea sau să se așeze controlați, menținându-și tensiunea arterială stabilizată prin tensionare.Sheldon și colegii31, 32 au urmărit un grup mare de pacienți cu sincopă vasovagală indusă de testarea head-up tilt-table timp de până la 3 ani și au dezvoltat un model predictiv pentru reapariția sincopului după un test pozitiv tilt-table. Ei au descoperit că frecvența evenimentelor sincopale a scăzut substanțial după testarea head-up tilt-table.

s-a sugerat că procedura de diagnostic a testării head-up tilt-table și întâlnirea clinică asociată, inclusiv consilierea privind evitarea provocării situaționale, are ca efect o intervenție terapeutică pozitivă.3 Acest lucru ar fi asociat cu o reducere a numărului de evenimente în urmărire și, prin urmare, absența unui grup de control este o limitare potențială a studiului nostru.pe baza modelului predictiv al lui Sheldon, am estimat riscul de recurență în cohorta de urmărire fără intervenție la 0,30. Rata de recurență observată de 0.15 după 10 luni de urmărire susține că, în afară de efectul testării tabelului înclinat în sine, aplicarea contra-manevrei fizice a contribuit la frecvența redusă a evenimentelor.

studiile de laborator arată că ritmul în timpul debutului unui leșin vasovagal are un efect stabilizator modest asupra tensiunii arteriale prin creșterea frecvenței cardiace care susține debitul cardiac.33 Cu toate acestea, aceasta nu contracarează vasodilatația. Prin urmare, ritmul cardiac s-a dovedit, în general, a avea succes în prelungirea fazei de avertizare premonitorie a sincopului vasovagal.1 combinația dintre încrucișarea picioarelor și tensionarea mușchilor la debutul unui leșin vasovagal pare să aibă un efect mai mare de creștere a tensiunii arteriale decât ritmul cardiac și, în general, cel puțin același efect benefic.prin urmare, propunem ca contra-manevra fizică să fie luată în considerare la pacienții cu sincopă vasovagală înainte de tratamentul cardiac, deoarece oferă o alternativă sigură, ieftină și eficientă. Această manevră ușor de efectuat are un efect clinic semnificativ, nu are efecte secundare sau sarcină suplimentară a pacientului și poate fi la fel de eficientă în combaterea presincopului și sincopului. Singurele limitări ale utilizării manevrei sunt handicapurile motorii și absența timpului de avertizare. Observația că pacienții care au avortat leșinurile au început manevra la o tensiune arterială semnificativ mai mare decât pacienții care nu au putut subliniază importanța începerii timpurii a manevrei.

deoarece recunoașterea timpurie a simptomelor prodromale este cheia pentru efectuarea adecvată a contra-manevrei fizice, testul tilt-table oferă pacienților o setare sigură pentru a se familiariza cu simptomele prodromale, astfel încât să le poată folosi ca un indiciu pentru a aplica contra-manevra fizică.

concluzie

încrucișarea picioarelor combinată cu tensionarea musculară aplicată ca măsură fiziologică simplă la debutul simptomelor prodromale poate prelungi timpul sau preveni sincopa vasovagală. Prin întreruperea sau întârzierea sincopei, această manevră poate crește sentimentul de control al pacienților asupra simptomelor lor și, prin urmare, le poate îmbunătăți calitatea vieții.Dr. Wieling este beneficiarul unui grant educațional nerestricționat din partea Medtronic Europe și este membru al Comitetului Executiv al Grupului operativ european pentru sincopă, Societatea Europeană de Cardiologie.

note de subsol