MR Lymphangiography: un ghid practic pentru realizarea acestuia și o scurtă trecere în revistă a literaturii de specialitate din punct de vedere tehnic
- rezumat
- 1. Introducere
- 2. Istoric de caz
- 3. Tehnica generală a LIMFANGIOGRAFIEI MR de înaltă rezoluție
- 3.1. Echipamentul MR
- 3.2. Poziționarea pacientului
- 3.3. Insertion of the Needle
- 3.4. Administrarea agentului de Contrast
- 3.5. Parametrii și secvențele MR
- 4. Analiza imaginilor
- 4.1. Caracterizarea vaselor limfatice
- 4.2. Cum să planificați tratamentul LVA: raport MR
- 5. Discuție
- 6. Concluzii
- interese concurente
rezumat
propunem o abordare practică pentru efectuarea LIMFANGIOGRAFIEI MR de înaltă rezoluție (LMR). Vom discuta și ilustra abordarea tehnică pentru vizualizarea vaselor limfatice la pacienții care suferă de limfedem, cum să distingem vasele limfatice de vene și rolul LMR în planificarea tratamentului supermicrochirurgiei. O scurtă trecere în revistă a literaturii, din punct de vedere tehnic, este, de asemenea, raportată.
1. Introducere
limfedemul este rezultatul unui drenaj limfatic compromis cauzat de lezarea limfaticelor urmată de o acumulare exagerată de lichid limfatic în țesutul interstițial . Astăzi, punerea în aplicare a șunturilor limfovenoase microchirurgicale (tratament supermicrochirurgical), planificată pentru a realiza un flux natural de direcție a fluxului limfatic către sistemul venos, depășind locul obstrucției limfatice, este metoda preferată pentru tratamentul limfedemului (Figura 1). În acest scenariu, Limfangiografia prin rezonanță magnetică (LMR), care combină informațiile morfologice și funcționale într-o singură examinare, ar putea juca un rol esențial în planificarea tratamentului. În special, întreaga extremitate inferioară sau superioară poate fi examinată în mai multe etape cu rezoluție spațială și temporală ridicată, obținând informații dinamice despre absorbția agentului de contrast atât a ganglionilor limfatici, cât și a vaselor limfatice . Datorită informațiilor anatomice detaliate privind sistemul limfatic, LMR ar putea fi utilă și în evaluarea modificărilor circulației limfatice postoperator sau în cazul complicațiilor chirurgicale . Acest articol ilustrează abordarea tehnică a LMR pentru imagistica vaselor limfatice la pacienții cu limfedem, modul de diferențiere a vaselor limfatice de vene și utilizarea LMR în planificarea tratamentului cu anastomoză limfaticovenoasă (LVA). O scurtă trecere în revistă a literaturii, din punct de vedere tehnic, este, de asemenea, raportată.
2. Istoric de caz
din februarie 2014 până în septembrie 2016 am înrolat 30 de pacienți (24 de femei) cu vârsta medie de 30 de ani (Interval 18-70); toți au fost supuși intervenției LVA în 72 de ore de la examinarea LMR; 17 din 30 au fost afectați de limfedem la nivelul membrelor inferioare cu 6 cazuri de limfedem primar; celelalte au fost secundare tratamentului pentru cancer. Toate procedurile efectuate în acest studiu care implică participanți umani au fost întreprinse în conformitate cu standardele etice ale Comitetului instituțional și/sau național de cercetare și cu declarația de la Helsinki din 1964 și modificările ulterioare sau standardele etice comparabile. Consimțământul informat a fost obținut de la toți participanții individuali incluși în studiu.
3. Tehnica generală a LIMFANGIOGRAFIEI MR de înaltă rezoluție
tehnica MRL poate varia ușor în funcție de echipamentul MR și de locul anatomic de investigare, dar poate fi prezentată după cum urmează.
3.1. Echipamentul MR
echipamentul MR preferat include o unitate MR de 1,5 Tesla sau mai mult. Din experiența noastră, toate examinările MR au fost efectuate de UN General Electric Healthcare Signa TwinSpeed HDxt, cu o valoare maximă a rezistenței gradientului de 23 mT/m și o rată de rotire de 80 mT/M/ms (versiunea software 15.0_0947a). O bobină de corp multielement este fundamentală pentru acest tip de examinare. Pentru scopurile noastre am folosit o bobină vasculară periferică receptoare cu matrice fazată pentru studiul extremităților inferioare (Flow 7000 phased-array peripheral vascular, USA Instruments) și o bobină cu 8 canale pentru extremitățile superioare, atât cu o acoperire anatomică mare, cât și cu un raport semnal-zgomot bun.
3.2. Poziționarea pacientului
pacienții trebuie informați pe deplin despre procedură pentru a confirma colaborarea lor completă. Poziționarea variază în funcție de locul anatomic al investigației.
(i) membrul inferior. Pacientul este plasat în poziția culcat pe spate, picioarele în primul rând, cu ambele picioare pe o pernă rampă, astfel încât extremitatea inferioară este paralelă cu câmpul magnetic principal și în apropierea zonei cele mai omogene de B0. În funcție de înălțimea pacientului, trei sau patru stații sunt examinate pentru a acoperi următoarele regiuni anatomice: (1) segmentul inferior al piciorului inferior și regiunea piciorului (regiunea picioarelor); (2) segmentul superior al piciorului inferior și segmentul inferior al piciorului superior, inclusiv regiunea genunchiului (Regiunea gambei); (3) piciorul superior mijlociu și piciorul superior proximal, inclusiv regiunea inghinală (regiunea coapsei și regiunea pelviană). Degetele ambelor picioare ies din găurile bobinei și sunt ușor accesibile pentru injectarea agentului de contrast (figura 2).
(a)
(B)
(A)
(B)
(ii) membrul superior. Aceeași procedură este utilizată pentru a studia extremitatea superioară, dar pacientul este în poziție predispusă ,cu capul mai întâi (Figura 3). Două stații sunt de obicei examinate pentru a acoperi următoarele regiuni anatomice: (1) mână-încheietura mâinii-antebraț și (2) cot-braț-umăr (axilă). Contactul direct al bobinei cu pielea trebuie evitat prin intermediul unor perne mici pentru a reduce artefactele hiperintensității.
(a)
(b)
(a)
(b)
3.3. Insertion of the Needle
A 24–28-Gauge (G) thin needle is generally preferred. În mod ideal, vârful acului trebuie introdus ușor subcutanat în aspectul dorsal al fiecărui picior sau mână în regiunea celor patru spații interdigitale (Figura 4). Injecția este limitată la un volum maxim de 2 mL (în general 1 ml) pentru fiecare spațiu interdigital.
(a)
(a)
(B)
3.4. Administrarea agentului de Contrast
se injectează subcutanat/intradermic un amestec din doza standard (0, 1 mmol/kg greutate corporală) a unui mediu de contrast paramagnetic și 0, 5 mL lidocaină 1% pentru anestezie locală. Pentru scopurile noastre, agentul de contrast utilizat a fost gadobenat dimeglumină (Gd-BOPTA, Multihance, Bracco Imaging, Milano, Italia). Deoarece modelele animale experimentale au prezentat leziuni tisulare minore numai după injectarea intracutanată sau extravazare, un agent gadoliniu oferă un profil de siguranță acceptabil pentru Administrarea intracutanată la doza recomandată, chiar dacă este încă considerat ca o utilizare în afara etichetei . Lidocaina 1% este administrată cu mediul de contrast, de asemenea, pentru a atenua durerea în timpul injectării. În general, nu se observă complicații după examinare, în special în timpul sau după injectarea intracutanată a Gd-BOPTA.
3.5. Parametrii și secvențele MR
protocolul imagistic constă, în general, dintr-o secvență puternic ponderată T2 pentru a evalua amploarea și distribuția limfedemului și a unei secvențe ponderate 3D cu gradient rapid rasfatat-echo T1 cu o tehnică de saturație a grăsimilor pentru vizualizarea limfatică . În experiența noastră am efectuat o secvență 3D de electrocardiografie echilibrată (ECG -) declanșată de precesie liberă la starea de echilibru (SSFP) (Fiesta, GE) cu saturație spectrală a grăsimilor (inversiune spectrală la lipide, SPECIAL, GE) în loc de o secvență puternic ponderată T2 pentru a obține o bună vizualizare atât a sistemului venos, cât și a distribuției limfedemului în aceeași secvență și în același timp. Studiul a fost realizat în trei etape: (1) s-a efectuat un studiu și o calibrare obligatorie pentru toate stațiile, trei sau patru pentru extremitatea inferioară (picior-gleznă-vițel, vițel-genunchi și coapsă-șold) și două sau trei pentru extremitatea superioară (mână-încheietura mâinii-antebraț, cot-braț-umăr). Înainte de injectarea mediului de contrast, a fost dobândită o secvență coronală 3D SSFP-echilibrată declanșată ECG cu saturație spectrală a grăsimilor (inversiune spectrală la lipide, SPECIAL, GE). ECG-trigger a fost achiziționat cu un gating periferic (PG, GE) și o întârziere de timp este stabilită pentru o achiziție de fază sistolică pentru a obține venograme fără contrast și imagini clare pentru vizualizarea limfedemului. Apoi am efectuat o secvență ponderată Echo T1 retrasă cu gradient coronal 3D rasfatat cu inversiune spectrală la lipide (FSPGR cu SPECIAL, GE) în toate stațiile pentru a crește sensibilitatea la contrast și apoi am scăzut această secvență precontrast („mască”) din imaginile postcontrast ulterioare; (2) pacientul este scos din gaură și instruit să nu se miște. Doi radiologi încep să injecteze mediul de contrast simultan (unul pentru fiecare extremitate), folosind un ac subțire de 28g introdus consecutiv în spațiile interdigitale dorsale ale ambelor extremități; (3) prima stație se repetă la 5, 20 și 35 de minute după injectarea mediului de contrast. Celelalte două stații sunt examinate în ordine după prima stație la fiecare oră fixă (5, 20 și 35 de minute). Fiecare secvență echilibrată SSFP 3D durează aproximativ 3 minute, iar fiecare secvență ponderată echo T1 cu gradient rasfatat 3D durează aproape 3 minute și 50 de secunde, cu un timp mediu total de examinare de 1 oră și 15 minute pentru membrul inferior (3 minute 3/4 regiuni anatomice/stații și 3 minute și 50 secunde 3/4 regiuni anatomice/stații de 4 ori ) și 50 minute pentru membrul superior. Parametrii tehnici utilizați pentru secvențele sugerate sunt prezentați în tabelul 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TR = repetition time; TE = echo time: TI = inversion time; FA = flip angle; FOV = field of view; NEX = number of excitations. Sequences performed in our experience. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Analiza imaginilor
imaginile sursă ale fiecărei secvențe trebuie revizuite pe o stație de lucru 3D pentru a permite crearea în timp real a imaginilor rotative 360 3D 3D postprocesate. Pentru identificarea și localizarea diferitelor structuri limfatice și vasculare trebuie utilizate reformări multiplanare (MPR), reconstrucții de proiecție cu intensitate maximă în secțiune subțire (MIP) (grosimea secțiunii 10-15 mm) și indicatorul 3d. Un afișaj cu extremități lungi compus din toate cele două-patru stații anatomice ar trebui să fie generat folosind software dedicat. Imaginile postprocesate, cu informațiile esențiale spațiale și de profunzime, ar trebui apoi înregistrate în sistemul de arhivare și comunicare a imaginilor (PACS), astfel încât acestea să fie ușor accesibile chirurgului înainte de a efectua LVA.
4.1. Caracterizarea vaselor limfatice
contaminarea venoasă concomitentă este în general detectată la fiecare examen, așa cum s-a raportat pe larg în lucrările anterioare utilizând agent de contrast pe bază de gadoliniu . Limfedemul prezintă o distribuție epifascială cu o intensitate ridicată a semnalului în imagini coronale 3D SSFP-echilibrate (Figura 5). Vasele limfatice patologice sunt de obicei clar vizibile și recunoscute prin aspectul lor sinuos și cu margele, în timp ce venele adiacente sunt drepte cu bombare focală numai în vecinătatea valvelor venoase. Alte aspecte, adesea asociate cu limfatica, includ refluxul dermic (o zonă de dispersie interstițială progresivă a mediului de contrast în țesutul moale datorită obstrucției proximale a drenajului limfatic) și căile de transport colaterale(fagure); aceste caracteristici sunt vizibile după un timp mediu de 15-20 de minute de la injectarea mediilor de contrast, iar intensitatea lor a crescut în timp (Figura 6). Diametrul maxim mediu al vaselor limfatice afectate este similar cu cel al venelor adiacente, dar mai mare decât vasele limfatice la nivelul membrelor sănătoase, acestea din urmă rar vizualizate. De fapt, în condiții normale, într-un sistem limfatic sănătos, lumenul vasului este aproape virtual . În plus, o altă caracteristică care poate ajuta la diferențierea limfaticelor de venele adiacente este cinetica intensificării și, de fapt, vasele limfatice și venele prezintă timpi de îmbunătățire diferiți și momente diferite pentru îmbunătățirea vârfului. În special, în ciuda intensificării inițiale aproape simultane a ambelor vene și a vaselor limfatice, după 5-10 minute de la injectarea agentului de contrast, datorită fluxului continuu mai mare, spălarea venelor are loc în secvențe ulterioare, în timp ce vasele limfatice afectate rămân îmbunătățite, probabil din cauza stazei limfatice.
(a)
(b)
(a)
(b)
(B)
(c)
(a)
(B)
(c)
(D)
4.2. Cum să planificați tratamentul LVA: raport MR
după examinarea și postprocesarea imaginilor, un raport LMR adecvat ar trebui să includă următoarele date:(1)prezența, severitatea (extinderea și îngroșarea) și localizarea limfedemului.(2) Numărul, diametrul, cursul și adâncimea din piele a ambelor vase limfatice afectate și a celor mai apropiate vene.(3) distanța exactă dintre vasul limfatic afectat și vena aleasă pentru LVA.(4) modelul de drenaj limfatic (tip 1: drenaj limfatic slab sau îmbunătățire interstițială difuză cunoscută sub numele de reflux dermic; tip 2: îmbunătățire parțial difuză sau îmbunătățire interstițială și vasculară, dacă unele vase limfatice sunt reprezentate în zona refluxului dermic (fagure); tip 3: direcționat, dacă există îmbunătățire limfatică fără reflux dermic).(5) întârzierea drenajului (Scor 0: fără drenaj; scor 1: întârziere substanțială ; scor 2: ușoară întârziere ; scor 3: fără întârziere).(6) detectarea și localizarea ganglionilor limfatici.(7) trebuie raportată și prezența contaminării venoase (prezentă sau nu) și dacă aceasta compromite diagnosticul și prezența limfangiectaziei (da sau nu).
5. Discuție
limfedemul este o afecțiune cronică debilitantă care este frecvent diagnosticată greșit și considerată în mod tradițional ca incurabilă . Rezultă din transportul limfatic afectat cauzat de deteriorarea vaselor limfatice, infecție sau anomalie congenitală . În experiența noastră clinică, limfedemul se datorează malignității sau terapiei cancerului la majoritatea pacienților și chirurgiei cancerului de sân în aproximativ 50% din cazuri. LVA, un tratament chirurgical în care vasele limfatice colectoare sunt anastomozate la o venă cutanată sub microscopie chirurgicală, s-a demonstrat că îmbunătățește drenajul limfatic, reduce diametrul membrelor și evită scleroza dermică. Este tratamentul chirurgical preferat actual pentru această afecțiune patologică . O tehnică chirurgicală microvasculară alternativă este reprezentată de transferul ganglionilor limfatici, ceea ce înseamnă mutarea ganglionilor limfatici normali și a țesutului adipos asociat în regiunea anatomică a corpului afectată de limfedem . Înainte de tratamentele de supermicrochirurgie, acești pacienți trebuie să fie supuși unei imagini adecvate pentru a distinge vasele limfatice de vene și poziția lor anatomică pentru a planifica cea mai bună strategie pentru reconstrucția vaselor limfatice microchirurgicale. Comparativ cu limfoscintigrafia radioizotopică care ar putea avea un rol în demonstrarea refluxului dermic și a drenajului ganglionilor limfatici, dar care limitează vizualizarea vaselor limfatice datorită rezoluției sale spațiale mai mici, LMR este o tehnică promițătoare pentru furnizarea de informații funcționale și anatomice mai precise datorită rezoluției sale spațiale și temporale mai bune, reprezentând modelul de drenaj, poziția ganglionilor limfatici, limfatica și structurile venoase, precum și severitatea limfedemului . În plus, această tehnică este minim invazivă din cauza lipsei radiațiilor ionizante și a tolerabilității bune a injecției subcutanate de către pacienți. Trebuie evidențiate unele limitări ale LMR: durata lungă a examinării MR și dificultatea ocazională de a distinge vasele limfatice afectate atunci când există o contaminare venoasă remarcabilă subiacentă. De fapt, în timp ce trasorul de legare coloidală al limfoscintigrafiei este foarte specific pentru sistemul limfatic, chelații de gadoliniu sunt solubili în apă și difuzibili, astfel încât poate fi prezent și drenajul venos al agentului de contrast. În ceea ce privește această limitare, în ciuda White și colab. raportând necesitatea unei injecții intradermice mai degrabă decât a unei injecții subcutanate pentru vizualizarea optimă a limfaticelor și a contaminării venoase slabe , nu am găsit diferențe semnificative între cele două abordări. Din experiența noastră, singura precauție adoptată înainte de injectarea mediului de contrast a fost retragerea pistonului seringii pentru a evita o canulare venoasă mică. Din punct de vedere strict tehnic, chiar dacă unii autori au susținut în continuare că limfangiografia MR noncontrast folosind secvențe de Spin-ecou rapid (FSE) foarte ponderate T2 este o modalitate imagistică unică, neinvazivă, pentru diagnosticul limfedemului, majoritatea autorilor efectuează LMR folosind atât secvențe postcontrast ponderate puternic T2, cât și secvențe postcontrast ponderate puternic T1. În special Lu și colab. comparativ puternic T2-ponderate cu gradient rasfatat rapid 3D-a reamintit Echo T1-secvențe ponderate, raportând o posibilitate ridicată de a identifica cu fostul nu numai limfedemul, ci și vasele limfatice, în ciuda unor dificultăți în a distinge infiltrarea subcutanată difuză cu un model de fagure de limfatice mici. În plus, sugerează efectuarea ambelor secvențe pentru o examinare optimă . Recent, Jeon și colegii săi au comparat 3T contrast 3D isotrop T1-ponderat FSE și contrast 3D isotrop FSE ponderat intermediar și au susținut că 3d isotrop T1-ponderat FSE oferă informații mai bune cu privire la vasele limfatice, în timp ce detectarea ganglionilor limfatici este mai mică. În schimb, secvența FSE izotropă 3D ponderată intermediar are avantajul de a descrie ganglionii limfatici în extremitățile limfedematoase, dar demonstrând o detectare mai mică a vaselor limfatice. De fapt, deoarece secvența FSE ponderată intermediar a reflectat efectul T2 folosind un puls condus, edemele subcutanate și structurile cu flux lent, cum ar fi sistemul venos, au putut fi, de asemenea, observate împreună cu vasele limfatice . Pentru a depăși această limitare și deoarece agentul de contrast administrat intracutanat este absorbit simultan de circulația venoasă Mitsumori și colegii săi, după secvența 3D puternic ponderată T2 pentru a descrie severitatea limfedemului și o secvență de gradient-echo rasfatată 3D suprimată de grăsime de înaltă rezoluție (3D-SPGR) după injectarea intracutanată a contrastului MR pe bază de GD cu vasele limfatice de imagine, a încheiat examinarea cu o injecție intravenoasă de contrast MR pe bază de GD pentru a obține o venogramă MR prin repetarea secvenței SPGR 3D de înaltă rezoluție, folosind imaginile din venograma MR pentru a facilita diferențierea venelor superficiale de îmbunătățirea vaselor limfatice în timpul interpretării examenului. Dimpotrivă, preferăm să realizăm o secvență echilibrată 3D SSFP în locul unei secvențe puternic ponderate T2 înainte de LMR ponderată cu gradient 3D echo T1, pentru a obține în același timp descrierea severității și distribuției limfedemului și o vizualizare a unei venograme precontrast, facilitând astfel distincția ulterioară între vene și vasele limfatice și reducând, de asemenea, timpul de examinare . Mai mult, am dori să subliniem importanța unei secvențe precontrast în realizarea LMR 3D, pentru a o scădea din imaginile postcontrast ulterioare. De fapt, deși Mitsumori și colab. nu am găsit această tehnică utilă, deoarece a fost invalidată de mișcările pacientului , am găsit un avantaj din această abordare în vizualizarea vaselor limfatice mici; evident, pacientul ar trebui instruit să mențină o colaborare completă. Din experiența noastră doar la 3 din 24 de pacienți cu limfedem secundar, am observat un drenaj limfatic slab limitat la partea inferioară a membrului, din cauza circulației limfatice extrem de afectate (Figura 7); prin urmare, în aceste cazuri, tratamentul cu AVL a fost limitat la această regiune anatomică. După intervenția chirurgicală s-a observat o îmbunătățire clinică la toți pacienții în decurs de 1-2 luni (figura 8) fără complicații semnificative, astfel încât urmărirea LMR nu a fost necesară.
(a)
(B)
(A)
(B)
(B)
(c)
(A)
(B)
(c)
6. Concluzii
LMR cu agent de contrast gadoliniu este o tehnică minim invazivă și sigură. Oferă informații morfologice și funcționale bune într-o singură examinare și reprezintă cea mai bună metodă actuală pentru planificarea unui tratament chirurgical optim pentru pacienții care suferă de limfedem. În această revizuire picturală am descris cele mai comune tehnici utilizate pentru a efectua LMR, pentru a oferi îndrumări practice pentru realizarea imaginilor LMR de înaltă calitate.
interese concurente
autorii declară că nu au interese concurente.