număr: 0878

Policy

Aetna consideră implanturile de naltrexonă experimentale și investigaționale pentru tratamentul următoarelor (nu o listă all-inclusive) din cauza dovezilor insuficiente din literatura medicală publicată de către colegi cu privire la siguranța și eficacitatea acestora.

• dependența de alcool
• utilizarea amfetaminei
• tulburări din spectrul autismului
• dependența de buprenorfină
• tulburări de control al impulsurilor în boala Parkinson
• dependența narcotică
• prolactinomul (tumora hipofizară secretoare de prolactină)
• Trichotillomania

notă: acest CPB nu se aplică injecțiilor cu Vivitrol (j2315).

context

naltrexona este un medicament utilizat în gestionarea dependenței de alcool și opioide. Când este luat, naltrexona se atașează de receptorii de opiacee din creier și îi blochează, împiedicând efectul euforic al opiaceului.

naltrexona este disponibilă în preparate injectabile orale, ‘depot’ (cu eliberare lentă) sau implanturi, cu toate acestea, numai formele orale și depot de naltrexonă au fost aprobate pentru utilizare de către Food and Drug Administration (FDA). Beneficiile potențiale ale unui implant de naltrexonă includ doze mai puțin frecvente și rate reduse de retragere și recădere între doze.

o evaluare a Consiliului Național Australian pentru sănătate și Cercetare Medicală (Nhmc, 2011) a concluzionat că.implanturile naltrone sunt nedovedite pentru tratamentul dependenței de opioide. Revizuirea a concluzionat că dovezile sunt în prezent într-un stadiu incipient și, ca atare, implanturile cu naltrexonă rămân un produs experimental și ar trebui utilizate numai într-un cadru de cercetare. Până când datele relevante nu sunt disponibile și validate, eficacitatea tratamentului, singur sau în comparație cu cele mai bune practici, nu poate fi determinată (NHMC, 2011). Poziția NHMRC cu privire la implanturile cu naltrexonă este că sunt necesare cercetări suplimentare privind efectele adverse înainte ca o declarație privind siguranța să poată fi făcută cu încredere.

în mod specific în ceea ce privește utilizarea implantului de naltrexonă pentru alcoolism, o analiză sistematică a dovezilor a concluzionat că sunt necesare studii longitudinale mai mari ale implanturilor de naltrexonă (Lobmaier et al, 2011).

World Journal of Biological Psychiatry ghidurile privind tratamentul consumului de substanțe și tulburări conexe (2011) stat: „Implanturile cu naltrexonă nu pot fi încă recomandate pentru utilizare clinică, deoarece, deși există date promițătoare privind eficacitatea pentru acestea, preocupările privind siguranța rămân și necesită o evaluare suplimentară”.

cu toate acestea, de atunci, unele studii clinice randomizate controlate ale implanturilor de naltrexonă au fost publicate examinând eficacitatea implanturilor de naltrexonă pentru dependențele narcotice. Limitările includ faptul că aceste studii nu au fost SUA. pe baza, au examinat impactul pe termen scurt și au comparat implanturile cu naltrexona orală, mai degrabă decât injecția depot (Vivitrol) care a fost aprobată de FDA. Kelty și Hulse (2012) au raportat mortalitatea la cohorte de pacienți tratați cu naltrexonă orală și implant. Au fost ridicate unele preocupări cu privire la metodologia acestui studiu, inclusiv comparația utilizată; s-a sugerat că comparația cu modurile de tratament acceptate în prezent, cum ar fi tratamentul de substituție cu opioide, ar fi mai adecvată (Hickman și colab., 2012).

există unele rapoarte publicate de decese atribuite implanturilor de naltrexonă (Gibson și colab., 2007a; Gibson și colab., 2007b; Olivier, 2005) și alte rapoarte care susțin reducerea semnificativă a mortalității (Ngo și colab., 2008). Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a stabili riscul de mortalitate în timpul și după tratamentul cu implanturi de naltrexonă și alte abordări de tratament.Kelly și colab (2013) au examinat abstinența auto-raportată de la amfetamine în urma tratamentului cu un preparat cu eliberare susținută de naltrexonă la pacienții cu probleme identificate clinic și clinic cu utilizarea amfetaminei și relația dintre nivelurile sanguine de naltrexonă și abstinența de la amfetamine. Un total de 44 de pacienți cu consum problematic de amfetamină, care au fost tratați cu un implant de naltrexonă, au finalizat un interviu care a evaluat reducerea auto-raportată a consumului de amfetamină după tratament. Au fost colectate date suplimentare din dosarele de tratament clinic ale pacienților. Dintre cei 44 de subiecți, 29 (65,9 %) intervievați au raportat că în urma tratamentului au încetat să mai utilizeze și au menținut abstinența de la amfetamine timp de cel puțin 1 lună. Dintre acești pacienți, 14 (48,3%) au fost încă abstinenți la 6 luni. Ratele de abstinență s-au dovedit a fi de 2,27 ori mai mari (interval de încredere 95% % (IÎ): 1,38 până la 3,74) la pacienții când nivelurile de naltrexonă din sânge au fost peste 2 ng/ml, cu rate de până la 100% și 90,9% pentru mai mari sau egale cu 5 și, respectiv, mai mari sau egale cu 2 ng/ml, comparativ cu 42,9% pentru 1 până la 2 ng/ml și 38,9% scăzute mai puțin de 1 ng/ml. Autorii au concluzionat că, deși acest studiu are mai multe limitări, constatările au furnizat date preliminare în sprijinul utilizării naltrexonei implantului pentru tratamentul utilizării problematice a amfetaminei și au sugerat că nivelurile de naltrexonă peste 2 ng/ml ar trebui să fie vizate pentru utilizare la pacienți. Mai mult, ei au declarat că sunt necesare cercetări suplimentare.

Larney et al (2014) a revizuit sistematic literatura de specialitate pentru a evalua siguranța și eficacitatea implanturilor de naltrexonă pentru tratarea dependenței de opioide. Studiile au fost eligibile dacă au comparat implanturile cu naltrexonă cu o altă intervenție sau placebo. Rezultatele examinate au fost inducerea tratamentului, retenția tratamentului, consumul de opioide și non-opioide, evenimentele adverse, supradozajul non-fatal și mortalitatea. Calitatea dovezilor a fost evaluată utilizând abordarea de evaluare, dezvoltare și evaluare a recomandărilor. Datele din studiile randomizate au fost combinate folosind meta-analiză. Datele din studii non-randomizate au fost prezentate narativ. Un total de 5 studii randomizate (n = 576) și 4 studii non-randomizate (n = 8.358) au fost eligibile pentru revizuire. Calitatea probelor a variat de la moderat la foarte scăzut. Implanturile cu naltrexonă au fost superioare implanturilor placebo și naltrexonei orale (RR: 0,57; IÎ 95%: 0,47 până la 0,70; k = 2) în suprimarea consumului de opioide. Nu s-a observat nicio diferență în utilizarea opioidelor între implanturile de naltrexonă și întreținerea metadonei (diferență medie standardizată: -0,33; IÎ 95%: -0,93 până la 0,26; k = 1); cu toate acestea, această constatare s-a bazat pe dovezi de calitate scăzută din 1 studiu. Autorii au declarat că dovezile privind siguranța și eficacitatea implanturilor de naltrexonă sunt limitate în cantitate și calitate, iar dovezile au o utilitate clinică redusă în mediile în care sunt utilizate tratamente eficiente pentru dependența de opioide. Ei au concluzionat că sunt necesare cercetări mai bine concepute pentru a stabili siguranța și eficacitatea implanturilor de naltrexonă; până în acest moment, utilizarea lor ar trebui limitată la studiile clinice.

tulburări din spectrul autismului

Roy și colegii (2015) au declarat că condițiile din spectrul autismului (ASC) pot rezulta dintr-un eșec al endorfinelor beta striatale de a se diminua odată cu maturizarea. Multe simptome ale ASC seamănă cu comportamentele induse la animale sau oameni prin administrarea de opiacee, inclusiv scăderea socializării, scăderea plânsului, stereotipiile repetitive, insensibilitatea la durere și hiperactivitatea motorie. Naltrexona, un antagonist opioid, a fost utilizată în tratamentul copiilor cu ASC și poate produce o reducere semnificativă clinic a comportamentului grav și care pune viața în pericol a auto-vătămării pentru persoanele care nu au răspuns la niciun alt tip de tratament și este importantă din acest motiv. Într-o revizuire sistematică, acești cercetători au analizat dovezile disponibile privind utilizarea antagoniștilor opioizi în atenuarea simptomelor de bază ale ASC la copii. Patru baze de date electronice au fost căutate pentru articole de jurnal relevante. În plus, s-a efectuat o corelare a revizuirilor pertinente și o căutare manuală a articolelor în reviste internaționale majore cu dizabilități intelectuale (ID) între anii 2010 și 2012 pentru a se asigura că toate articolele relevante au fost identificate. Acești investigatori au căutat, de asemenea, baze de date pentru studii clinice nepublicate pentru a depăși prejudecățile de publicare. Fiecare bază de date a fost căutată până în prezent (februarie 2013) fără restricții la data publicării. Termenii de căutare au constat din expresii largi utilizate pentru a descrie ID și tulburarea spectrului autist (ASD), precum și termeni referitori la antagoniști opioizi și medicamente specifice. Toate studiile identificate prin căutarea electronică a bazei de date și căutarea manuală au fost examinate numai pe baza titlului, pentru relevanță și duplicare. Rezumatele lucrărilor rămase au fost apoi examinate în funcție de criteriile de includere. În cazul în care rezumatele nu au furnizat informații adecvate, au fost obținute textele complete pentru aceste lucrări. Toate textele complete au fost apoi evaluate în raport cu proforma de incluziune. Doi recenzori au efectuat toate etapele procesului în mod independent. Recenzorii s-au întâlnit pentru a discuta despre selecțiile lor și, în cazul în care au apărut dezacorduri, acestea au fost soluționate prin discuții cu un membru al grupului de studiu. Datele din fiecare studiu care îndeplinește criteriile de includere au fost extrase pe un formular de extragere a datelor pre-pilotat. Calitatea fiecărui studiu a fost evaluată în continuare utilizând scala Jadad, un instrument dezvoltat pentru a evalua calitatea studiilor randomizate controlate. Un total de 155 de copii au participat la 10 studii; 27 au primit placebo. Dintre cei 128 care au primit naltrexonă, 98 (77 %) au prezentat o îmbunătățire semnificativă statistic a simptomelor de iritabilitate și hiperactivitate. Efectele secundare au fost ușoare și medicamentul a fost în general bine tolerat. Autorii au concluzionat că naltrexona poate îmbunătăți hiperactivitatea și neliniștea la copiii cu autism, dar nu au existat dovezi suficiente că aceasta a avut un impact asupra caracteristicilor de bază ale autismului la majoritatea participanților. Ei au declarat că este probabil ca un subgrup de copii cu autism și niveluri anormale de endorfină să răspundă la naltrexonă și identificarea caracteristicilor acestor copii trebuie să devină o prioritate.

tulburări de control al impulsurilor în boala Parkinson

într-un studiu controlat cu placebo, Papay et al (2014) a determinat tolerabilitatea și eficacitatea naltrexonei pentru tratamentul tulburărilor de control al impulsurilor (ICDs) în boala Parkinson (PD). Pacienții cu PD (n = 50) și o ICD au fost înrolați într-o perioadă de 8 săptămâni, randomizată (1:1), studiu dublu-orb, controlat cu placebo, cu naltrexonă 50 până la 100 mg/zi (dozare flexibilă). Măsura principală a rezultatului a fost răspunsul pe baza scorului Clinic Global impresie-schimbare, iar măsura secundară a rezultatului a fost modificarea severității simptomelor folosind chestionarul pentru tulburări Impulsive-Compulsive în scala de evaluare a bolii Parkinson (QUIP-RS) scor ICD. Un total de 45 de pacienți (90 %) au finalizat studiul. Diferența clinică globală a ratei de răspuns la schimbarea impresiei, în favoarea naltrexonei la pacienții care au completat tratamentul, a fost de 19,8% (IÎ 95%: -8,7% până la 44,2%). În timp ce această diferență nu a fost semnificativă (raportul odds = 1,6, IÎ 95%: 0,5 până la 5,2, Wald 7ct2 = 0,5 , p = 0,5), tratamentul cu naltrexonă a condus la o scădere semnificativ mai mare a scorului ICD QUIP-RS în timp, comparativ cu placebo (coeficientul de regresie pentru termenul de interacțiune în modelul liniar cu efecte mixte = -7,37 , F = 4,3, p = 0,04). Modificările estimate ale scorurilor ICD QUIP-RS de la momentul inițial până în săptămâna 8 au fost de 14,9 puncte (IÎ 95%: 9,9-19,9) pentru naltrexonă și de 7,5 puncte (IÎ 95%: 2,5-12,6) pentru placebo. Autorii au concluzionat că tratamentul cu naltrexonă nu a fost eficient pentru tratamentul ICD în PD utilizând o evaluare globală a răspunsului, dar constatările care utilizează o scală de evaluare ICD specifică PD susțin evaluarea suplimentară a antagoniștilor opioizi pentru tratamentul simptomelor ICD în PD.

trichotilomania

într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, Grant și colab (2014) au examinat eficacitatea naltrexonei la adulții cu trichotilomanie (TTM) care au avut îndemnuri să-și tragă părul. Un total de 51 de persoane cu TTM au fost randomizate la naltrexonă sau placebo într-un studiu dublu-orb de 8 săptămâni. Subiecții au fost evaluați cu măsuri de severitate TTM și sarcini cognitive selectate. Naltrexona nu a reușit să demonstreze reduceri semnificativ mai mari ale tragerii părului în comparație cu placebo. Cu toate acestea, flexibilitatea cognitivă s-a îmbunătățit semnificativ cu naltrexona (p = 0,026). Subiecții care au luat naltrexonă cu antecedente familiale de dependență au arătat o reducere numerică mai mare a îndemnurilor de a trage, deși nu a fost semnificativă statistic. Autorii au concluzionat că sunt necesare studii viitoare pentru a examina dacă modularea farmacologică a sistemului de opiacee poate oferi promisiune în controlul comportamentului de tragere într-un subgrup de indivizi cu TTM.

dependența de buprenorfină

Jhugroo și asociații (2014) au declarat că, deși terapia de substituție cu tratamente agoniste de opiacee, cum ar fi metadona și buprenorfina, a dus la o reducere a efectelor nocive legate de consumul ilicit de droguri, un astfel de tratament a dus, de asemenea, la probleme grave în unele țări în care indivizii dependenți de opioide injectează acum buprenorfină vândută ilicit sau buprenorfină-naloxonă în loc de heroină. Nu există un tratament aprobat pentru dependența de buprenorfină. Naltrexona este un antagonist opioid care a fost utilizat atât pentru tratamentul dependențelor de alcool, cât și de opioide. Deși atât buprenorfina, cât și heroina seamănă între ele în ceea ce privește efectele lor, buprenorfina are o afinitate mai mare față de receptorii opioizi decât heroina. Astfel, nu este clar dacă naltrexona poate bloca efectele psihoactive ale buprenorfinei, așa cum o face pentru heroină. Autorii au prezentat date din seria de cazuri observaționale privind utilizarea unui implant de naltrexonă cu eliberare susținută pentru tratamentul dependenței de buprenorfină. Din cunoștințele autorilor, aceasta a fost utilizarea 1st a naltrexonei cu eliberare susținută pentru această indicație. Utilizarea implanturilor de naltrexonă pentru tratamentul dependenței de buprenorfină trebuie investigată în continuare.

prolactinomul (tumora pituitară secretoare de prolactină)

Maglakelidze și colegii (2017) au declarat că prolactinomul (adenoamele pituitare secretoare de prolactină) este cea mai frecventă tumoare pituitară la om. Studiile la animale au identificat dezvoltarea agresivă a prolactinomului la șobolanii expuși la alcool fetal. Acești cercetători au identificat recent un tratament combinat al unui antagonist al receptorului opioid naltrexonă și al unui agonist al receptorului opioid d-Ala2-,N-Me-Phe4,Enkefalina Gly-ol (DPDPE) crește funcția imună înnăscută. În acest studiu, acești investigatori au examinat dacă terapia combinată cu naltrexonă și DPDPE este utilă pentru a controla creșterea tumorii hipofizare. Alcoolul Fetal expus și controlul șobolanilor femele Fischer 344 la vârsta de 60 de zile au fost ovariectomizați și au primit un implant de estrogen pentru a induce prolactinoamele. La șase săptămâni după implantul de estrogen, aceste animale au primit tratamente de naltrexonă și DPDPE sau soluție salină. Creșterea tumorii hipofizare înainte și după tratamentele cu agent opioidergic a fost vizualizată folosind imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). La sfârșitul tratamentului, s-au determinat greutăți hipofizare, prolactină plasmatică și niveluri splenice ale factorilor citotoxici. Atât datele imagistice, cât și datele privind greutatea au indicat că volumul și greutatea hipofizei au crescut mai mult după tratamentul cu estrogen la animalele expuse la alcool fetal decât controlul. Tratamentul cu naltrexonă și DPDPE a redus greutatea și volumul glandei pituitare și nivelurile plasmatice de prolactină atât la animalele expuse la alcool fetal, cât și la animalele hrănite cu control. Tratamentul agenților opioidergici a crescut, de asemenea, nivelurile factorilor citotoxici din splină. Autorii au concluzionat că aceste date au oferit o posibilitate nouă în tratarea tumorilor hipofizare folosind o terapie combinată de naltrexonă și DPDPE.

tulburare de utilizare a opioidelor

Strang și colegii (2019) au remarcat că persoanele care se recuperează de dependența de heroină au nevoie de tratamente mai bune decât sunt oferite în prezent. Natura recidivantă cronică a dependenței de droguri înseamnă că ajutarea unui pacient să obțină abstinența este adesea dificilă. Naltrexona blochează efectele heroinei ingerate; cu toate acestea, dovezile sunt contradictorii cu privire la cea mai bună metodă de livrare. Într-un studiu controlat randomizat randomizat (RCT) de 3 ani, cu 3 centre, cu 3 brațe, cu grup paralel, controlat cu placebo, dublu-orb, dublu-manechin, acești cercetători au examinat eficacitatea clinică și rentabilitatea naltrexonei cu eliberare prelungită comparativ cu naltrexona orală standard versus terapia de prevenire a recidivei fără medicamente pentru tulburarea de utilizare a opioidelor (OUD). Setarea a fost la 2 clinici specializate NHS de dependență ambulatorie: 1 la Londra și 1 la Birmingham.; eșantionul de studiu planificat a fost de 300 de pacienți adulți cu OUD care au finalizat detoxifierea. Un dispozitiv cu naltrexonă cu eliberare prelungită iGen / Atral-Cipan (iGen/Atral-Cipan, Castanheira do Ribatejo, Portugalia) (765 mg naltrexonă sau placebo) în ziua 0 a săptămânii 1 de studiu. Trei comprimate orale de naltrexonă activă sau placebo observate direct săptămânal (2 50 mg, luni și miercuri; 3 50 mg, vineri) în ziua 0 a săptămânii de studiu 1 (timp de 4 săptămâni) și apoi un regim de 8 săptămâni de dozare administrată de pacient la același nivel de dozare. Măsura principală a rezultatului a fost proporția rezultatelor testului de droguri cu heroină negativă în urină (UDS) la sfârșitul perioadei de timp post-randomizare de 12 săptămâni. Un total de 6 pacienți au fost recrutați și randomizați pentru a primi intervenții de studiu; 2 pacienți nu au avut probe UDS pozitive pentru heroină în perioada de tratament de 12 săptămâni, 1 pacient a avut doar 1 probă UDS pozitivă, iar pacienții rămași au avut 2, 6 și 8 rezultate UDS pozitive pentru heroină. Toți pacienții au avut cel puțin 1 vizită la clinică ratată (interval de la 1 la 14). Autorii au concluzionat că au fost întâmpinate probleme considerabile cu cerința stipulată a unui statut validat „detoxifiat” înainte de inițierea studiului naltrexonă; cerința pentru o perioadă de răcire a consimțământului; și întârzieri în așteptarea procedurii chirurgicale de implant. Răsturnarea majoră a organizării și furnizării serviciilor de tratament comunitar NHS în toată Anglia a dus la niveluri extrem de slabe de intrare efectivă a pacienților în studiu. Cerințele clinice și procedurale vitale pentru cercetare au fost, prin urmare, mai dificile de implementat. Acești cercetători au declarat că valoarea terapeutică potențială a antagonistului opioid naltrexonă necesită încă o investigație clară, inclusiv compararea formei orale stabilite cu noile formulări de implant depot cu acțiune ultra-lungă (pentru care nu există produse licențiate în Europa). În ciuda numărului mic de subiecți (n = 6), s-au putut ajunge la unele concluzii provizorii, relevante pentru potențialele lucrări viitoare. Orbirea medicamentelor active / placebo părea să fie bună. Auto-raportul a fost insuficient pentru a detecta cazurile de consum de heroină. Auto-raport plus UDS informații furnizate o imagine mai completă. Cazurile de consum de heroină expirat nu au fost neapărat urmate de recidivă completă, iar lucrările viitoare ar trebui să ia în considerare relația lapse-recidivă. Setarea de eliberare a închisorii justifică, de asemenea, o atenție specială. În viitor, anchetatorii ar trebui să ia în considerare solicitarea aprobării etice pentru studii în care procedurile clinice pentru accelerarea procesului de tratament sunt permise, chiar dacă în afara practicii clinice ortodoxe, dacă răspund unei nevoi clinice în momentul provocării și riscului clinic. În plus, poate fi oportun să se solicite scutirea de la cerința obișnuită a unei perioade de Reflecție după obținerea consimțământului, deoarece este adesea esențial să se inițieze tratamentul cu promptitudine.

Darke and associates (2019) a declarat că naltrexona este utilizată ca medicament de întreținere pentru tratamentul dependenței de opioide și în regimurile de retragere a opioidelor. Acești cercetători au examinat caracteristicile clinice și circumstanțele decesului persoanelor supuse tratamentului cu naltrexonă pentru dependența de opioide; și a determinat Toxicologia sângelui a cazurilor, inclusiv concentrațiile de naltrexonă, prezența altor medicamente și o comparație a concentrațiilor de morfină în prezența și absența naltrexonei. Acesta a fost un studiu retrospectiv al tuturor deceselor în rândul persoanelor supuse tratamentului cu naltrexonă pentru dependența de opioide recuperat din Sistemul Național de informații Coroniale (Australia), 2000-2017. Un total de 74 de cazuri, cu o vârstă medie de 32,5 ani; 81,1% bărbați. Au fost colectate informații privind demografia, modul de deces, istoricul tratamentului cu naltrexonă, Toxicologia și patologia majoră a organelor. Moartea a fost atribuită toxicității opioide în 86,5% din cazuri: accidentală (79,7%) și deliberată (6,8%). În 55, 4% din toate cazurile, decedatul a fost menținut pe naltrexonă orală și 32.4% au avut un implant recent de naltrexonă. În 5 cazuri, decedatul a fost supus detoxifierii opioide. Dintre cei examinați pentru naltrexonă, naltrexona a fost prezentă în sânge sau urină de 52,5 % (15,8% din cazurile de întreținere orală, 85,7% din cazurile de implant); 14 cazuri au fost cunoscute ca decedând din cauza toxicității opioide cu naltrexona prezentă în sânge sau urină. Concentrațiile medii de naltrexonă din sânge s-au încadrat în intervalul terapeutic raportat. Autorii au concluzionat că principala cauză de deces în rândul persoanelor care au urmat tratament cu naltrexonă pentru dependența de opioide în Australia din 2000 până în 2017 a fost toxicitatea opioidelor, majoritatea cazurilor fiind menținute pe naltrexonă orală. Cazurile în care naltrexona nu a fost detectată au indicat importanța respectării tratamentului. Decesele datorate toxicității opioide în care a fost prezentă naltrexona au indicat posibilitatea supra-dozei în timp ce medicația cu naltrexonă a fost menținută.

ă>

The above policy is based on the following references: