de Rebecca H. Allen, MD, MPH

profesor asistent, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Warren Alpert Medical School of Brown University, Spitalul pentru femei și sugari, Providence, RI

Dr.Allen raportează că este trainer Nexplanon pentru Merck, trainer Liletta pentru Actavis și în Consiliul Consultativ pentru Bayer, Actavis și vermillion.

sinopsis: În acest studiu randomizat, controlat, nu a existat nicio diferență în scorurile durerii între tenaculul standard cu un singur dinte (media 33/100) și tenaculul atraumatic vulsellum (media 35/100) (P = 0,58). Timpul de control al sângerării la locul tenaculului a diferit cu 1,1 minute în grupul tenaculum cu un singur dinte și 0,4 minute în grupul atraumatic vulsellum tenaculum (P = 0,001).

sursa: Doty n, MacIsaac L. efectul unui vulsellum atraumatic față de un tenaculum cu un singur dinte asupra percepției durerii în timpul inserției dispozitivului intrauterin: un studiu randomizat controlat. Contracepția 2015; 92:567-571.acesta este un studiu controlat, randomizat, controlat, care compară utilizarea tenaculumului vulsellum atraumatic cu tenaculul cu un singur dinte pentru a înțelege colul uterin în timpul inserției dispozitivului intrauterin (DIU) la un centru din New York. Optzeci de femei fără contraindicații la inserarea DIU au fost înscrise și randomizate într-un raport 1:1. Durerea a fost măsurată la șapte puncte în timpul procedurii pe o scară analogică vizuală de 0-100 mm: 1) înainte de a începe, 2) plasarea speculului, 3) plasarea tenaculului, 4) sondarea uterină, 5) inserarea DIU, 6) îndepărtarea speculului și 7) 3 minute post-procedură. DIU au fost introduse de patru furnizori cu experiență și doi rezidenți OB/GYN din al doilea an. Tusea forțată a fost efectuată în momentul plasării tenaculului, iar tenaculul a fost închis complet și „fără clicuri sonore.”

optzeci de femei au fost randomizate; cu toate acestea, trei femei din grupul vulsellum atraumatic și o femeie din grupul tenaculum cu un singur dinte nu au primit intervenția alocată și au fost excluse din analiză. Nu a existat nicio diferență între cele două grupuri în ceea ce privește vârsta, rasa, indicele de masă corporală, DIU ales, Istoricul dismenoreei, scorul de anxietate preoperator sau nașterea vaginală anterioară. Un număr similar de femei din fiecare grup au luat medicamente pre-procedură la domiciliu (17 ibuprofen, 2 opioide, 2 benzodiazepine, 1 acetaminofen, 1 difenhidramină). Nu a existat nicio diferență între grupurile cu durere la momentul plasării tenaculului (33,3 tenaculum cu un singur dinte vs 35,0 tenaculum atraumatic vulsellum, P = 0,58). Ușurința de plasare raportată de furnizor nu a diferit între cele două grupuri (19 vs 19 dintr-o scală analogică vizuală de 0-100 mm). Durata de timp necesară pentru a controla sângerarea de la locul tenaculului a fost mai lungă în grupul tenaculum cu un singur dinte (1,1 minute) comparativ cu grupul tenaculum atraumatic (0,4 minute) (P = 0,001). Aproximativ 29% dintre femeile din grupul tenaculum cu un singur dinte au necesitat presiune și/sau azotat de argint pentru a controla sângerarea, comparativ cu 14% în grupul vulsellum atraumatic (P = 0,1).

comentariu

tenaculul atraumatic vulsellum (cunoscut și sub numele de tenaculum Teale sau bierer) are mai mulți dinți mici care nu sunt destinați să perforeze mucoasa cervicală. Este similar cu o clemă Allis, dar mai lungă și înclinată pentru a fi utilizată vaginal. Autorii acestui studiu raportează că tenaculul atraumatic vulsellum a fost favorizat în instituția lor, deoarece furnizorii au crezut că a provocat mai puțină durere și sângerare decât tenaculul cu un singur dinte. Cu toate acestea, nu au existat date în literatura de specialitate care să susțină această preferință. Prin urmare, autorii au întreprins acest studiu simplu care a fost alimentat pentru a detecta o diferență de 20 mm în scorurile durerii pe scara 0-100 mm. În timp ce autorii au fundamentat durate de procedură puțin mai lungi cu tenaculul cu un singur dinte datorită timpului necesar pentru a controla sângerarea din locurile de puncție a tenaculului, nu a existat nicio diferență în durerea experimentată de pacient. Este admirabil atunci când practicile noastre sunt examinate într-o manieră bazată pe dovezi, deoarece cu toții tindem să credem că „calea noastră” este cea mai bună modalitate de a face o anumită procedură.problema tipului de tenaculum și a durerii cu care se confruntă femeile este un subiect de interes pentru aceia dintre noi care cercetează intervenții pentru controlul durerii pentru procedurile ginecologice de birou. În majoritatea procedurilor care implică instrumente uterine, un tenaculum este utilizat pentru stabilizarea și tracțiunea colului uterin și pentru a reduce flexia uterului pentru a ușura trecerea instrumentelor în cavitatea endometrială. Mi se par interesante două puncte ale tehnicii autorilor. În primul rând, au descris că ambele grupuri de pacienți au fost instruiți să tuse cu plasarea tenaculului. Deși s-a constatat că această tehnică comună reduce durerea cu biopsia cervicală,1 nu a fost studiată pentru aplicarea tenaculului. În al doilea rând, au raportat, de asemenea, închiderea tenaculului complet fără „clicuri sonore.”Probabil, evitarea sunetului de clic diminuează anxietatea pacientului. Cu toate acestea, decizia de a închide complet tenaculul este diferită de ceea ce am văzut în trecut pentru predarea inserțiilor DIU. Experiența mea este că majoritatea experților recomandă închiderea tenaculului foarte încet la un singur clichet ca tehnică de scădere a durerii.în orice caz, alte intervenții studiate pentru reducerea durerii cu plasarea tenaculului includ anestezice locale topice și injectate. Un studiu recent randomizat, controlat, la 70 de femei, a comparat o injecție de 2 mL de lidocaină 1% și 1 mL de gel de lidocaină 2% cu buza anterioară a colului uterin pentru plasarea tenaculului.2 tenaculul a fost plasat imediat după administrarea medicamentelor. Rezultatele au arătat că femeile care au primit injecția au avut o durere semnificativ mai mică în momentul plasării tenaculului în comparație cu femeile care au primit gelul topic (12,3 vs 36.6 din 100, P < 0.001). Cu toate acestea, eticheta produsului pentru gel de lidocaină 2% afirmă că debutul acțiunii are loc în 3 până la 5 minute atunci când este utilizat pe suprafețele mucoasei.3 deși nu este surprinzător faptul că gelul topic nu a avut niciun efect în acest studiu, majoritatea furnizorilor nu sunt dispuși să aștepte 3 minute complete pentru ca gelul să funcționeze, astfel încât acest aspect al studiului este mai adevărat pentru a practica. În acest scop, Rapkin et al au evaluat autoadministrarea vaginală a gelului de lidocaină 2% de către pacient cu 5 minute înainte de introducerea DIU și au constatat că scorurile medii ale durerii pentru plasarea tenaculului au fost 32 în brațul lidocainei și 56 în grupul placebo din 100 (P = 0,030).4 deoarece această tehnică nu necesită un examen de specul pentru aplicarea gelului, poate fi mai acceptabilă pentru pacienți. Nu este clar de ce femeile din acest studiu au avut un raport de durere mai mare cu plasarea tenaculului decât alte studii.în concluzie, reducerea durerii la momentul plasării tenaculului este un efort util. Lidocaina injectată este eficientă în reducerea durerii cu plasarea tenaculului și este convenabilă pentru a fi efectuată atunci când este planificat un bloc paracervical. Agenții topici nu sunt de obicei eficienți decât dacă trece o perioadă mai lungă de timp între administrare și plasarea tenaculului. Doty și colab au examinat încă o nuanță de durere în momentul plasării tenaculului. Îi felicit pe acești autori pentru demitizarea mitului potrivit căruia tenaculele atraumatice sau alte instrumente similare, cum ar fi forcepsul inelar, sunt mai puțin dureroase atunci când sunt aplicate pe colul uterin decât tenaculele cu un singur dinte.

1. Schmid BC, și colab. Tuse forțată versus anestezie locală și durere asociată cu biopsia cervicală: un studiu randomizat. Sunt J Obstetret Gynecol 2008; 199: 641.e1-3.
2. Goldthwaite LM, și colab. Compararea intervențiilor pentru controlul durerii cu plasarea tenaculului: un studiu clinic randomizat. Contracepția 2014; 89:229-233.
3. McGee dl. Anestezie locală și locală. În: Roberts JR, Hedges JR, eds. Proceduri clinice în medicina de urgență. Ediția a 5-a. Philadelphia, PA: Saunders; 2010.
4. Rapkin RB, și colab. Gel de lidocaină autoadministrat pentru introducerea dispozitivului intrauterin la femeile nulipare: Un studiu randomizat controlat. Obstetret Gynecol 2014; 123 (Suppl 1): 110S.