sclerita posterioară

sclerita posterioară este definită ca inflamația sclerei posterioare a ora serrata care se extinde frecvent pentru a implica structuri oculare secundare contigue, inclusiv coroida, retina, nervul optic, mușchii extraoculari și țesuturile orbitale.4,8,13,14,25,26 ca și în cazul scleritei anterioare, aceasta este clasificată în variante difuze, nodulare și necrotizante1 și se poate prezenta fie în asociere cu boala inflamatorie anterioară la până la 60% dintre pacienți11, fie ca o afecțiune izolată. În ultimul scenariu, diagnosticul poate fi trecut cu vederea, contribuind, parțial, la raritatea relativă a scleritei posterioare,cuprinzând între 2% și 7,2% dintre pacienții cu sclerită în mai multe serii mari1,2, 12 (tabelul 98-1). Spectrul asociațiilor de boli sistemice este similar cu cel observat cu sclerita anterioară, deși la o frecvență ușor redusă, care apare la aproximativ 29% dintre pacienți.11 în timp ce sclerita posterioară poate implica ambii ochi, aceasta se prezintă cel mai frecvent ca boală recurentă unilaterală în rândul femeilor de vârstă mijlocie. Sclerita posterioară în rândul copiilor este extrem de rară, dar poate reprezenta un subgrup distinct de pacienți, diferind de soiul adult în funcție de sex (masculin), lipsa asocierii bolilor sistemice și lipsa constatărilor oculare observate mai frecvent la adulți.27

durerea și pierderea vederii sunt simptomele predominante ale scleritei posterioare. Ca și în cazul scleritei anterioare, durerea este caracteristică severă și radiantă, dar poate fi atenuată la pacienții care sunt deja în tratament pentru o boală sistemică a țesutului conjunctiv. Pierderea vizuală poate fi ușoară și corectabilă prin adăugarea unei lentile convexe, reflectând hipermetropia tranzitorie indusă de o reducere a lungimii axiale secundare îngroșării sclerale posterioare. Pe de altă parte, pierderea vizuală moderată până la profundă necorectabilă,care apare la 17% până la 84% dintre pacienți,2,9, 12 se poate datora unei varietăți de semne care prezintă, inclusiv pliuri coroidale și striuri retiniene, detașare ciliochoroidală inelară, edem disc și macular și leziuni de masă ale fundului sau orbitei. Aceste complicații pot fi reversibile, cu un prognostic vizual bun, cu condiția să existe un diagnostic precoce și un tratament prompt și adecvat la debut. Roșeața este un semn comun de prezentare, mai ales atunci când este asociată cu sclerita anterioară, dar poate fi subtilă sau absentă în sclerita posterioară care se prezintă izolat. De fapt, până la 15% dintre pacienți nu au semne fizice de sclerită posterioară.11 Proptoza, umflarea capacului și limitarea dureroasă a versiunilor oculare nu sunt rare și pot reflecta extinderea procesului inflamator la mușchii extraoculari și/sau orbita.

constatările Fundoscopice care susțin diagnosticul scleritei posterioare includ umflarea discului optic, detașarea exudativă a retinei, pliurile coroidiene și, mai puțin frecvent, leziunile focale subretinale asemănătoare masei. În timp ce examinarea oculară atentă este de obicei suficientă pentru a face diagnosticul și a diferenția diferitele tipuri de sclerită anterioară, ultrasonografia de înaltă calitate este o investigație esențială în diagnosticul scleritei posterioare, deoarece demonstrează îngroșarea sclerală și coroidală și prezența edemului în spațiul Tenonului, așa-numitul semn „T” 28-30 (Fig. 98-7). Combinația dintre modalitățile de scanare A și B oferă cele mai utile rezultate în distingerea nu numai a scleritei posterioare nodulare difuze, ci și a scleritei posterioare, în general, de patologia orbitală, coroidală și retiniană care o poate imita clinic.2 deși nu este la fel de sensibil ca ultrasonografia în detectarea modificărilor grosimii peretelui ocular, tomografia computerizată (CT) este esențială în excluderea bolii inflamatorii orbitale, a tumorilor, a bolii oculare tiroidiene și a bolii sinusurilor și în identificarea pacienților cu sclerită posterioară cu extinderea procesului inflamator în structurile oculare adiacente.31 scanarea prin rezonanță magnetică cu gadoliniu este capabilă să distingă scleral de îngroșarea coroidală, care poate fi de valoare la pacienții cu detașamente coroidiene.32 de asemenea, FA poate evidenția pliurile coroidiene, poate dezvălui detașamente neurosenzoriale retiniene și epiteliale pigmentare, edem de disc și edem macular cistoid și poate servi la clarificarea diagnosticului diferențial.având în vedere spectrul foarte variat de semne și simptome, diagnosticul diferențial al scleritei posterioare este larg și potențial confuz și este probabil cel mai bine luat în considerare în contextul mai multor modele de prezentare.2,8,11 Foster & Sainz de la Maza2 au sugerat trei astfel de modele: (1) prezentări dominate de semne de proptoză, chemoză, umflarea capacului și limitarea motilității extraoculare sugestive pentru un proces orbital; (2) patologia orbitală, coroidală și retiniană care produce semne ale unei leziuni de masă a fundului circumscris sau a pliurilor coroidale; și (3) detașări seroase ale coroidului, corpului ciliar și retinei neurosenzoriale, umflarea discului optic și edem macular (tabelele 98-2 până la 98-4).

boala inflamatorie orbitală difuză difuză, tumorile orbitale și oftalmopatia tiroidiană pot prezenta nu numai cu proptoză, chemoză conjunctivală, umflarea capacului și versiuni extraoculare limitate, dar și cu pliuri coroidale și edem de disc. Diferențierea de sclerita posterioară care s-a extins pentru a implica structuri orbitale adiacente necesită o istorie atentă și o examinare împreună cu constatările privind ultrasonografia, CT și imagistica prin rezonanță magnetică (tabelul 98-2). În plus, aceste entități, împreună cu sinuzita sfenoidă și neuropatia optică demielinizantă, pot prezenta, de asemenea, pierderi vizuale acute dureroase și trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial al scleritei posterioare.

sclerita posterioară nodulară se poate prezenta ca o leziune de masă subretinală circumscrisă care trebuie diferențiată de neoplasmele coroidiene primare și secundare (tabelul 98-3). Melanomul coroidal se distinge Clinic de culoarea destul de uniformă a epiteliului pigmentar care acoperă o masă sclerală în sclerita posterioară prin prezența tipică a hiperpigmentării sau hipopigmentării (melanomul amelanotic) a leziunii, care acoperă pigmentul lipofuscin portocaliu și descoperirea rară a pliurilor coroidale.33 În plus, ultrasonografia poate dezvălui constatări caracteristice melanomului coroidian, incluzând reflexia internă scăzută, excavarea coroidiană, golirea acustică și umbrirea orbitală, împreună cu absența edemului retrobulbar. Hemangioamele coroidiene circumscrise sunt de obicei de culoare roz-portocalie, prezintă o reflectivitate internă uniformă ridicată și absența excavării coroidale sau a edemului retrobulbar la ultrasunete și prezintă hiperfluorescență timpurie a vaselor coroidale neregulate mari înainte de umplerea vaselor retiniene cu scurgeri progresive pe FA. Tumorile metastatice ale coroidului se pot prezenta ca o leziune unilaterală a masei coroidiene cu sau fără lichid subretinal suprapus sau pliuri coroidale, dar sunt de obicei gălbui sau amelanotice și au asociat pete epiteliale pigmentate hiperplastice. Din nou, ultrasonografia relevă o masă coroidală cu reflectivitate internă moderată până la ridicată și absența edemului retrobulbar, excavarea coroidală, golirea acustică sau umbrirea orbitală – constatări observate de obicei cu sclerita posterioară și respectiv melanomul coroidian.

pliurile coroidiene, în timp ce o constatare proeminentă în sclerita posterioară, se găsesc variabil în rândul pacienților cu tumori coroidale primare sau secundare, tumori orbitale, inflamație orbitală idiopatică și oftalmopatie tiroidiană (Fig. 98-8). Alte entități care pot prezenta pliuri coroidiene includ hipotonie oculară, papilemă și neovascularizare coroidală, precum și după operația de flambaj scleral pentru detașarea retinei.

considerațiile de diagnostic diferențial la pacienții cu sclerită posterioară care prezintă detașare ciliochoroidală inelară și / sau detașare seroasă a retinei neurosenzoriale includ sindromul de efuziune uveală, sindromul Vogt–Koyanagi–Harada (VKH) și corioretinopatia seroasă centrală idiopatică (tabelul 98-4). Detașarea coroidală, adesea însoțită de detașarea seroasă a retinei, poate fi observată și în melanomul coroidian, tumorile coroidale metastatice și ca o complicație a hipotoniei după intervenția chirurgicală intraoculară sau detașarea retinei. Sindromul de efuziune uveală este distinct de sclerita posterioară prin faptul că se prezintă de obicei bilateral, este neînsoțit de durere sau sclerită anterioară, uveita este absentă și există un model hiperpigmentat caracteristic (pete leopard) la epiteliul pigmentar retinian (RPE) cu lichid subretinal limpede.34 FA prezintă perfuzie coroidă lentă cu hiperfluorescență coroidă prelungită și, mult mai puțin frecvent, scurgeri focale din RPE.35 În ciuda faptului că ambele entități pot împărtăși descoperiri ultrasonografice similare, prezența nanoftalmului sau a edemului retrobulbar poate servi la distingerea sindromului de efuziune uveală și, respectiv, a scleritei posterioare. În cele din urmă, spre deosebire de sclerita posterioară, sindromul de efuziune uveală nu răspunde la steroizii sistemici.

sclerita posterioară și VKH pot prezenta ambele cu detașare maculară exudativă, detașare ciliochoroidală, uveită anterioară și posterioară, edem de disc, lichid subretinal turbid și scurgeri multifocale, punctuale la nivelul RPE pe FA. Cu toate acestea, VKH este de obicei o boală bilaterală, pacienții având constatări tegumentare însoțitoare (vitiligo, polioză și alopecie), simptome neuromeningeale (tinitus, disacus, ataxie, confuzie și defecte neurologice focale) și etnie distinctivă (indivizi Orientali, pigmentați întunecat). Analiza ultrasonografică poate dezvălui îngroșarea coroidală difuză și detașarea exudativă a retinei în ambele entități; cu toate acestea, în VKH, îngroșarea coroidală are o reflectivitate internă scăzută și edemul retrobulbar este absent. Detașarea maculară exudativă și, mai puțin frecvent, detașarea retiniană seroasă buloasă sunt caracteristici bine descrise ale corioretinopatiei seroase centrale idiopatice; cu toate acestea, spre deosebire de sclerita posterioară, nici constatările oculare ale uveitei, scleritei anterioare și edemului discului, nici caracteristicile ultrasonografice ale îngroșării sclerochoroidale sau edemului retrobulbar nu sunt caracteristice acestei entități.34 Steroizii sistemici sunt bine cunoscuți pentru a exacerba cursul corioretinopatiei seroase centrale idiopatice, în timp ce acestea grăbesc rezoluția detașamentelor retiniene seroase în sclerita posterioară.

în plus față de sclerita posterioară, discul și edemul macular sunt observate într-o listă lungă de uveitide infecțioase și inflamatorii și pot complica chirurgia intraoculară.25 un istoric oftalmic și medical amănunțit, revizuirea sistemelor, Laboratorul direcționat și studiile imagistice auxiliare sunt esențiale în diferențierea scleritei posterioare de aceste entități.

în cele din urmă, ca și în cazul scleritei anterioare, sindroamele de mascaradă trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial, în special în cazurile atipice de sclerită posterioară sau în cele care răspund incomplet la terapia adecvată. În plus față de neoplasmele coroidiene primare și metastatice deja menționate, limfomul primar al sistemului nervos ocular entral poate imita sclerita posterioară36, în timp ce limfomul țesutului limfoid asociat mucoasei (MALT) a fost raportat ca fiind mascat ca sclerită anterioară.37