Ultima actualizare: 17 decembrie 2020

recomandările grupului de ghiduri de tratament COVID-19 (recomandările Grupului) de mai jos subliniază recomandările din liniile directoare ale campaniei de Sepsis supraviețuitoare pentru sepsisul adult, sepsisul pediatric și COVID-19.

adulți ventilați Nemecanic cu insuficiență respiratorie hipoxemică

recomandări

• pentru adulții cu COVID-19 și insuficiență respiratorie hipoxemică acută în ciuda terapiei convenționale cu oxigen, Panoul recomandă canula nazală cu flux mare (HFNC) oxigen peste ventilație neinvazivă cu presiune pozitivă (Nippv) (BIIa).
• în absența unei indicații pentru intubația endotraheală, grupul recomandă un studiu atent monitorizat al NIPPV pentru adulții cu COVID-19 și insuficiență respiratorie hipoxemică acută și pentru care HFNC nu este disponibil (BIIa).
• pentru pacienții cu hipoxemie persistentă în ciuda creșterii necesarului suplimentar de oxigen la care intubația endotraheală nu este indicată altfel, grupul recomandă luarea în considerare a unui studiu de poziționare predispusă la trezire pentru a îmbunătăți oxigenarea (CIIa).
• grupul recomandă utilizarea poziționării predispuse la trezire ca terapie de salvare pentru hipoxemia refractară pentru a evita intubarea la pacienții care îndeplinesc altfel indicațiile pentru intubație și ventilație mecanică (AIII).
• dacă intubația devine necesară, procedura trebuie efectuată de un medic cu experiență într-un cadru controlat din cauza riscului crescut de expunere severă a sindromului respirator acut coronavirus 2 (SARS-CoV-2) la practicienii din domeniul sănătății în timpul intubării (AIII).

justificare

boala severă la COVID-19 apare de obicei la aproximativ 1 săptămână de la apariția simptomelor. Cel mai frecvent simptom este dispneea, care este adesea însoțită de hipoxemie. Pacienții cu boală severă necesită de obicei oxigen suplimentar și trebuie monitorizați îndeaproape pentru agravarea statusului respirator, deoarece unii pacienți pot progresa spre sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS).

obiectivul oxigenării

saturația optimă a oxigenului (SpO2) la adulții cu COVID-19 este incertă. Cu toate acestea, un SpO2 țintă de 92% până la 96% pare logic, având în vedere că dovezile indirecte din experiența la pacienții fără COVID-19 sugerează că un SpO2 <92% sau >96% poate fi dăunător.

în ceea ce privește potențialul rău al menținerii unui SpO2<92%, un studiu a repartizat aleatoriu pacienții cu ARDS fără COVID-19 fie unei strategii conservatoare de oxigen (țintă SpO2 de 88% până la 92%), fie unei strategii liberale de oxigen (țintă SpO2 96%). Studiul a fost oprit devreme din cauza inutilității după înrolarea A 205 pacienți, dar în grupul conservator de oxigen a existat o mortalitate crescută la 90 de zile (diferență de risc între grupuri de 14%; IÎ 95%, 0,7% până la 27%) și o tendință de creștere a mortalității la 28 de zile (diferență de risc între grupuri de 8%; IÎ 95%, -5% până la 21%).1

În ceea ce privește potențialul rău al menținerii unui SpO2>96%, o meta-analiză a 25 de studii randomizate care au implicat pacienți fără COVID-19 a constatat că o strategie liberală de oxigen (SpO2 median de 96%) a fost asociată cu un risc crescut de mortalitate în spital comparativ cu un comparator SpO2 mai mic (risc relativ 1,21; IÎ 95%, 1,03-1,43).2

insuficiență respiratorie hipoxemică acută

la adulții cu COVID-19 și insuficiență respiratorie hipoxemică acută, oxigenoterapia convențională poate fi insuficientă pentru a satisface nevoile de oxigen ale pacientului. Opțiunile pentru furnizarea unui suport respirator îmbunătățit includ HFNC, NIPPV, intubație și ventilație mecanică invazivă sau oxigenarea membranei extracorporale (ECMO).

canulă nazală cu flux mare și ventilație neinvazivă cu presiune pozitivă

HFNC este preferat față de NIPPV la pacienții cu insuficiență respiratorie hipoxemică acută pe baza datelor dintr-un studiu clinic deschis la pacienții fără COVID-19 care au avut insuficiență respiratorie hipoxemică acută. Participanții la studiu au fost randomizați la HFNC, terapia convențională cu oxigen sau NIPPV. Pacienții din grupul tratat cu HFNC au avut mai multe zile fără ventilator (24 de zile) decât cei din grupul tratat cu oxigenoterapie convențională (22 de zile) sau din grupul tratat cu NIPPV (19 zile) (P = 0,02), iar mortalitatea de 90 de zile a fost mai mică în grupul tratat cu HFNC decât în grupul tratat cu oxigenoterapie convențională (RR 2,01; IÎ 95%, 1,01-3,99) sau în grupul tratat cu NIPPV (RR 2,50; IÎ 95%, 1,31-4,78).3 în subgrupul de pacienți hipoxemici mai sever (PaO2/FiO2 mm Hg 200), Rata de intubare a fost mai mică pentru HFNC decât pentru terapia cu oxigen convențională sau NIPPV (HR 2,07 și, respectiv, 2,57).

rezultatele studiului au fost coroborate cu o meta-analiză a opt studii cu 1.084 de pacienți efectuate pentru a evalua eficacitatea strategiilor de oxigenare înainte de intubare. Comparativ cu NIPPV, HFNC a redus rata de intubare (sau 0,48; 95% CI, 0,31–0,73) și mortalitatea UCI (sau 0,36; 95% CI, 0,20–0,63).4

NIPPV poate genera răspândirea aerosolului SARS-CoV-2 și astfel crește transmiterea nosocomială a infecției.5,6 rămâne neclar dacă HFNC are ca rezultat un risc mai mic de transmitere nosocomială SARS-CoV-2 decât NIPPV.

poziționare predispusă pentru pacienții Neintubați

deși poziționarea predispusă s-a dovedit a îmbunătăți oxigenarea și rezultatele la pacienții cu ARD moderat până la sever care primesc ventilație mecanică,7,8 există mai puține dovezi cu privire la beneficiul poziționării predispuse la pacienții treji care necesită oxigen suplimentar fără ventilație mecanică. Într-o serie de cazuri de 50 de pacienți cu pneumonie COVID-19 care au necesitat oxigen suplimentar la prezentarea la un departament de urgență din New York, poziționarea predispusă la trezire a îmbunătățit saturația mediană generală a oxigenului la pacienți. Cu toate acestea, 13 pacienți au necesitat încă intubare din cauza insuficienței respiratorii în 24 de ore de la prezentarea la Departamentul de urgență.Alte 9 serii de cazuri de pacienți cu COVID-19 care necesită oxigen sau NIPPV au raportat în mod similar că poziționarea predispusă la trezire este bine tolerată și îmbunătățește oxigenarea,10-12 cu unele serii care raportează, de asemenea, rate scăzute de intubație după proning.10,12

Un studiu de fezabilitate prospectiv al poziționării predispuse la trezire la 56 de pacienți cu COVID-19 care au primit HFNC sau NIPPV într-un singur spital Italian a constatat că poziționarea predispusă pentru 3 ore de la 74% dintre pacienți a fost fezabilă. A existat o îmbunătățire semnificativă a oxigenării în timpul poziționării predispuse (PaO2/FiO2 181 mm Hg în poziție supină vs. PaO2 / FiO2 286 mm Hg în poziție predispusă). Cu toate acestea, în comparație cu oxigenarea inițială înainte de inițierea poziționării predispuse, această îmbunătățire a oxigenării nu a fost susținută (PaO2/FiO2 de 181 mm Hg și 192 mm Hg la momentul inițial și, respectiv, la 1 oră după resupinare). Dintre pacienții puși în poziție predispusă, nu a existat nicio diferență în rata de intubație între pacienții care au menținut oxigenarea îmbunătățită (adică cei care au răspuns) și cei care nu au răspuns.9

Un studiu prospectiv de cohortă observațională multicentrică în Spania și Andorra a evaluat efectul poziționării predispuse asupra ratei de intubare la pacienții cu COVID-19 cu insuficiență respiratorie acută cărora li s-a administrat HFNC. Din cei 199 de pacienți care au necesitat HFNC, 55 (27,6%) au fost tratați cu poziționare predispusă. Deși timpul până la intubare a fost de 1 zi (IQR 1,0–2,5) la pacienții care au primit HFNC și poziționare predispusă față de 2 zile la pacienții care au primit doar HFNC (P = 0,055), utilizarea poziționării predispuse la trezire nu a redus riscul de intubare (RR 0,87; IÎ 95%, 0,53–1,43; P = 0,60).13

În general, în ciuda datelor promițătoare, nu este clar care pacienți hipoxemici, neintubați cu pneumonie COVID-19 beneficiază de poziționarea predispusă, cât timp trebuie continuată poziționarea predispusă sau dacă tehnica previne necesitatea intubării sau îmbunătățește supraviețuirea.10

candidații potriviți pentru poziționarea predispusă la trezire sunt cei care își pot regla poziția în mod independent și tolerează minciuna predispusă. Poziționarea predispusă la trezire este contraindicată la pacienții care suferă de detresă respiratorie și care necesită intubare imediată. Poziționarea predispusă la trezire este, de asemenea, contraindicată la pacienții instabili hemodinamic, la pacienții care au suferit recent o intervenție chirurgicală abdominală și la pacienții care au o coloană vertebrală instabilă.14 poziționarea predispusă la trezire este acceptabilă și fezabilă pentru pacientele gravide și poate fi efectuată în poziția decubitului lateral stâng sau în poziția complet predispusă.15

intubație pentru ventilație mecanică invazivă

este esențial să se monitorizeze îndeaproape pacienții hipoxemici cu COVID-19 pentru semne de decompensare respiratorie. Pentru a asigura siguranța atât a pacienților, cât și a lucrătorilor din domeniul sănătății, intubația trebuie efectuată într-un cadru controlat de către un medic cu experiență.

adulți ventilați mecanic

recomandări

pentru adulții ventilați mecanic cu COVID-19 și ARDS:

• Panoul recomandă utilizarea ventilației cu volum redus de maree (VT 4-8 mL/kg greutate corporală prevăzută) peste ventilația VT mai mare (VT>8 mL / kg) (AIIa).
• Panoul recomandă direcționarea presiunilor de platou de<30 cm H2O (AIIa).
• grupul recomandă utilizarea unei strategii fluide conservatoare în locul unei strategii fluide liberale (BIIa).
• grupul recomandă împotriva utilizării de rutină a oxidului nitric inhalat (AIIa).

justificare

nu există dovezi că managementul ventilatorului pacienților cu insuficiență respiratorie hipoxemică din cauza COVID-19 ar trebui să difere de managementul ventilatorului pacienților cu insuficiență respiratorie hipoxemică din alte cauze.

presiune expiratorie pozitivă și poziționare predispusă la adulții ventilați mecanic cu sindrom de detresă respiratorie acută moderată până la severă

recomandări

pentru adulții ventilați mecanic cu COVID-19 și ARDS moderat până la sever:

• grupul recomandă utilizarea unei strategii de presiune expiratorie pozitivă mai mare (PEEP) față de o strategie PEEP mai mică (BIIa).
• pentru adulții ventilați mecanic cu COVID-19 și hipoxemie refractară în ciuda ventilației optimizate, Panoul recomandă ventilația predispusă timp de 12 până la 16 ore pe zi, fără ventilație predispusă (BIIa).

rațiune

PEEP este benefic la pacienții cu ARDS, deoarece previne colapsul alveolar, îmbunătățește oxigenarea și minimizează atelectotrauma, o sursă de leziuni pulmonare induse de ventilator. O meta-analiză a datelor individuale ale pacienților din cele mai mari trei studii care au comparat niveluri mai mici și mai mari de PEEP la pacienții fără COVID-19 a constatat rate mai mici de mortalitate la ATI și mortalitate în spital cu PEEP mai mare la cei cu moderat (PaO2/FiO2 100-200 mm Hg) și ARDS severe (PaO2/FiO2 <100 mm Hg).16

deși nu există un standard clar cu privire la ceea ce constituie un nivel ridicat de PEEP, un prag convențional este>10 cm H2O.17 rapoarte recente au sugerat că, spre deosebire de pacienții cu cauze non-COVID-19 ale ARDS, unii pacienți cu ARDS moderată sau severă din cauza COVID-19 au complianță pulmonară statică normală și, prin urmare, la acești pacienți, niveluri mai mari de PEEP pot provoca daune prin compromiterea hemodinamicii și a performanței cardiovasculare.18,19 alte studii au raportat că pacienții cu ARDS moderată până la severă din cauza COVID-19 au avut o complianță scăzută, similară cu complianța pulmonară observată la pacienții cu ARDS convenționale.20-23 aceste observații aparent contradictorii sugerează că pacienții cu COVID-19 cu ARDS sunt o populație eterogenă, iar evaluarea capacității de reacție la PEEP mai mare ar trebui individualizată pe baza oxigenării și a conformității pulmonare. Clinicienii trebuie să monitorizeze pacienții pentru reacțiile adverse cunoscute ale PEEP mai mare, cum ar fi barotrauma și hipotensiunea arterială.

blocarea neuromusculară la adulții ventilați mecanic cu sindrom de detresă respiratorie acută moderată până la severă

recomandări

pentru adulții ventilați mecanic cu COVID-19 și ard moderat până la sever:

• Panoul recomandă utilizarea, după caz, a bolusurilor intermitente ale agenților de blocare neuromusculară (NMBA) sau a perfuziei continue NMBA pentru a facilita ventilația pulmonară de protecție (BIIa).
• în cazul disincroniei persistente pacient-ventilator sau în cazurile în care un pacient necesită sedare profundă continuă, ventilație predispusă sau presiuni persistente de platou ridicate, Panoul recomandă utilizarea unei perfuzii continue NMBA timp de până la 48 de ore, atâta timp cât anxietatea și durerea pacientului pot fi monitorizate și controlate în mod adecvat (BIII).

justificare

recomandarea pentru bolusuri intermitente de NMBA sau perfuzie continuă de NMBA pentru a facilita protecția pulmonară poate necesita ca un furnizor de servicii medicale să intre frecvent în camera pacientului pentru o monitorizare clinică atentă. Prin urmare, în unele situații, riscurile expunerii la SARS-CoV-2 și necesitatea utilizării echipamentului individual de protecție pentru fiecare intrare în camera unui pacient pot depăși beneficiul tratamentului cu NMBA.

terapii de salvare pentru adulții ventilați mecanic cu sindrom de detresă respiratorie acută

recomandări

pentru adulții ventilați mecanic cu COVID-19, ARDS severă și hipoxemie în ciuda ventilației optimizate și a altor strategii de salvare:

• grupul recomandă utilizarea manevrelor de recrutare, mai degrabă decât utilizarea manevrelor de recrutare (CIIa).
• dacă se utilizează manevre de recrutare, Panoul recomandă să nu se utilizeze manevre de recrutare pe scări (incrementale Peep) (AIIa).
• grupul recomandă utilizarea unui vasodilatator pulmonar inhalat ca terapie de salvare; dacă nu se observă o îmbunătățire rapidă a oxigenării, tratamentul trebuie întrerupt (CIII).

justificare

până în prezent nu există studii care să evalueze efectul manevrelor de recrutare asupra oxigenării în ard severe din cauza COVID-19. Cu toate acestea, o revizuire sistematică și o meta-analiză a șase studii de manevre de recrutare la pacienții non-COVID-19 cu ARDS au constatat că manevrele de recrutare au redus mortalitatea, au îmbunătățit oxigenarea la 24 de ore după manevră și au scăzut nevoia de terapie de salvare.24 deoarece manevrele de recrutare pot provoca barotrauma sau hipotensiune arterială, pacienții trebuie monitorizați îndeaproape în timpul manevrelor de recrutare. Dacă un pacient se decompensează în timpul manevrelor de recrutare, manevra trebuie oprită imediat. Importanța efectuării corecte a manevrelor de recrutare a fost ilustrată de o analiză a opt studii randomizate controlate la pacienți non-COVID-19 (n = 2.544) care a constatat că manevrele de recrutare nu au redus mortalitatea spitalicească (RR 0,90; 95% CI, 0,78–1,04). Analiza subgrupului a constatat că manevrele tradiționale de recrutare au redus semnificativ mortalitatea spitalicească (RR 0,85; IÎ 95%, 0,75–0,97), în timp ce manevrele incrementale de recrutare prin titrare Peep au crescut mortalitatea (RR 1,06; IÎ 95%, 0,97–1,17).25

deși nu există studii publicate privind oxidul nitric inhalat la pacienții cu COVID-19, o revizuire Cochrane a 13 studii privind utilizarea oxidului nitric inhalat la pacienții cu ARDS nu a găsit niciun beneficiu pentru mortalitate.26 deoarece revizuirea a arătat un beneficiu tranzitoriu în oxigenare, este rezonabil să se încerce oxidul nitric inhalat ca terapie de salvare la pacienții cu COVID cu ARDS severă după ce alte opțiuni au eșuat. Cu toate acestea, dacă nu există niciun beneficiu în oxigenarea cu oxid nitric inhalat, acesta trebuie conic rapid pentru a evita vasoconstricția pulmonară de rebound care poate apărea odată cu întreruperea utilizării prelungite.