febra hemoragică boliviană (BHF) a fost identificată pentru prima dată în 1959 ca o boală hemoragică sporadică în zonele rurale din departamentul Beni, Bolivia. Grupurile de pacienți cu BHF au fost observate în același an, iar până în 1962 BHF a fost recunoscută ca o nouă boală infecțioasă epidemică. În 1963, virusul Machupo (membru al familiei Arenaviridae) a fost izolat pentru prima dată de la pacienții cu febră hemoragică acută din San Joaquin, Bolivia (1). Investigațiile ecologice au stabilit rozătoarele Calomys callosus, care este indigen în regiunea endemică a bolii din nordul Boliviei, ca rezervor pentru virusul Machupo (2,3).

infecția cu virusul Machupo în C. callosus are ca rezultat o infecție asimptomatică cu vărsare de virus în salivă, urină și fecale; 50% din C. callosus infectat experimental sunt viremici cronici și elimină virusul în excrețiile sau secrețiile lor corporale (2). Deși doza infecțioasă de virus Machupo la om nu este cunoscută, persoanele expuse se pot infecta prin inhalarea virusului vărsat în secrețiile sau excrețiile aerosolizate ale rozătoarelor infectate, prin consumul de alimente contaminate cu excremente de rozătoare sau prin contactul direct al excrețiilor cu pielea abrazivă sau membranele mucoase orofaringiene (4). Rapoartele de transmitere de la persoană la persoană sunt mai puțin frecvente; cu toate acestea, contactul spitalicesc cu un pacient a dus la răspândirea virusului Machupo de la persoană la persoană la personalul laboratorului de asistență medicală și patologie (5). În 1994, infecția secundară fatală a șase membri ai familiei din Magdalena dintr-o singură infecție dobândită în mod natural a sugerat în continuare potențialul de transmitere de la persoană la persoană (Ksiazek și colab., manuscris în pregătire).

patogeneza BHF, care seamănă cu cea a altor febră hemoragică sud-americană datorată infecției cu Arenavirus (de exemplu, febra hemoragică argentiniană), a fost descrisă în investigațiile clinice și patologice ale pacienților infectați natural (6,7). Infecția experimentală a maimuțelor rhesus cu virusul Machupo a demonstrat o perioadă de incubație de 7 până la 14 zile, ceea ce este în concordanță cu observațiile clinice privind infecția umană (8). Manifestările clinice precoce la om sunt caracterizate de semne și simptome nespecifice, inclusiv febră, cefalee, oboseală, mialgie și artralgie. Mai târziu, în cursul bolii (de obicei în decurs de 7 zile de la debut), pacienții pot dezvolta semne hemoragice, inclusiv sângerări din mucoasa orală și nazală și din tractul bronhopulmonar, gastro-intestinal și genito-urinar.

în timpul epidemiilor BHF din anii 1960, controlul rozătoarelor a fost recunoscut ca metoda principală pentru prevenirea transmiterii virusului Machupo (9). Deoarece C. callosus a fost frecvent găsit în medii domestice și peridomestice, măsurile de control al rozătoarelor (de exemplu, captarea, otrăvirea) au dus la o reducere imediată a numărului de C. callosus și la controlul focarelor de BHF; o epidemie în 1964 s-a încheiat după 2 săptămâni de captare continuă pentru C. callosus în casele comunității afectate (10). Programele de control al rozătoarelor au devenit o nouă prioritate pentru oficialii din domeniul sănătății din Bolivia, iar programele intervenționale active au fost efectuate timp de mulți ani de către supraviețuitorii epidemiilor BHF din trecut cunoscute a fi imune la virusul Machupo (11).

din 1973 până în 1992, nu au fost raportate cazuri de BHF, posibil din cauza controlului eficient al populațiilor de rezervoare de rozătoare (12). De la sfârșitul anilor 1960, nu au apărut epidemii de BHF care implică comunități rurale, dar au fost identificate cazuri sporadice recente în regiunea endemică a bolii (13). Deși pacienții cu BHF au fost tratați în spitale din afara regiunii endemice a bolii, acești pacienți au avut antecedente de expunere la virusul Machupo în regiunea endemică a bolii sau contact secundar cu pacienții cu BHF care s-au infectat în regiunea endemică. În plus, nu au fost exportate cazuri documentate de BHF în alte țări.

concomitent cu lipsa identificării pacienților cu BHF în anii 1970 și 1980, accentul pus pe desfășurarea programelor de control al rozătoarelor în zonele endemice BHF s-a diminuat și el. Mai mult, în ultimii ani, oficialii Bolivieni din domeniul sănătății s-au confruntat cu numeroase alte probleme de sănătate publică, inclusiv boala diareică, tuberculoza, boala Chagas, bolile cu transmitere sexuală și sindromul imunodeficienței dobândite. Astfel, autoritățile locale de sănătate se confruntă cu provocarea de a aloca resurse de sănătate limitate pentru controlul BHF, pe măsură ce cererea de muncă cu alte boli importante crește.

activitățile agricole domină economia din nordul Boliviei, unde mulți lucrători sunt angajați în agricultură și creșterea animalelor (14). Lucrătorii agricoli pot locui pentru perioade prelungite în zonele rurale locuite și de C. callosus, iar casele agricole construite cu pereți parțial deschiși pot permite rozătoarelor accesul la zonele de locuit. Astfel, expunerea umană la rozătoarele infectate poate apărea în și în jurul adăposturilor lucrătorilor agricoli sau în timpul lucrului pe câmpurile și pajiștile din regiunea endemică BHF. Având în vedere creșterea economică proiectată în Bolivia, este probabil ca riscul lucrătorilor agricoli pentru expunerea la C. callosus va continua și chiar va crește pe măsură ce dezvoltarea modifică habitatul natural al rezervorului de rozătoare, ceea ce duce la un contact crescut cu oamenii (de exemplu, habitate de rozătoare concentrate cu densități crescute) (15).

eforturile viitoare de a controla BHF pot beneficia de experiența recentă din Argentina vecină, unde munca continuă a dus la controlul febrei hemoragice argentiniene (AHF), cauzată de virusul Junin, un arenavirus legat genetic de virusul Machupo. Studiul extensiv al AHF realizat de Maiztegui, Enria și colegii săi a oferit noi perspective asupra epidemiologiei, patogenezei, tratamentului și controlului acestei boli (16,17) și a condus la un vaccin Candid #1 eficient împotriva virusului Junin, precum și studii clinice de fază 2 care sugerează că ribavirina poate fi eficientă la pacienții cu AHF (18,19). Utilizarea unui vaccin eficient împotriva AHF și dovezi pentru protecția încrucișată împotriva virusului Machupo sugerează că vaccinarea poate juca un rol în prevenirea BHF pentru persoanele cu cel mai mare risc, cum ar fi lucrătorii care prind rozătoarele pentru programe de control (20). Ribavirina intravenoasă a demonstrat promisiune pentru tratamentul cazurilor de BHF diagnosticate clinic confirmate ulterior în laborator (Kilgore, manuscris în pregătire). Ribavirina intravenoasă a apărut, de asemenea, eficientă în tratamentul unei infecții dobândite în laborator cu virusul Sabi XV, un Arenavirus înrudit izolat pentru prima dată în Brazilia (21). Ribavirina poate fi administrată pacienților ale căror simptome corespund unei definiții clinice a cazului, cu confirmarea ulterioară în laborator a infecției cu virusul Machupo. Manipularea în laborator locală a probelor sau testarea prin teste imunosorbente rapide eficiente legate de enzime pentru antigen și anticorpi IgM se efectuează în mod ideal sub izolarea nivelului 4 de biosecuritate, dar utilizarea dulapurilor de siguranță biologică și adăugarea la probe de reactivi ieftini, cum ar fi Triton X-100, care reduc titrurile virale, permit dezvoltarea capacității de testare în timp real.

grupul familial de pacienți cu BHF și cazuri sporadice ulterioare în septembrie și octombrie 1994 au evidențiat provocarea diagnostică a BHF pentru clinicieni. Chiar și medicii locali pot evalua rar pacienții cu BHF, iar alte boli (de exemplu, malaria, febra dengue și febra galbenă) care coexistă în regiunea endemică BHF pot semăna cu BHF în fazele timpurii ale bolii. În plus, nu există teste de diagnostic ușor disponibile la nivel local pentru a diferenția BHF de alte boli (22). Furnizorii Bolivieni de servicii medicale și oficialii din domeniul sănătății publice au recunoscut nevoia de educație a furnizorilor de servicii medicale și au stabilit ulterior un program de formare care vizează creșterea recunoașterii de către medici a BHF, în special în regiunea endemică a bolii.grupul de pacienți din 1994 a concentrat, de asemenea, atenția publicului asupra BHF, deoarece bolile au avut o rată mai mare de decese decât alte boli din regiunea în care BHF este endemică. Subrecunoașterea acestor boli ca fiind periculoase și potențial fatale în comunitățile endemice de boli sugerează necesitatea unei educații sporite pentru sănătatea publică pentru a reduce expunerea și transmiterea virusului. Măsurile de control dovedite trebuie consolidate chiar și în orașele afectate de epidemii mari în urmă cu 30 de ani, unde locuitorii mai tineri nu își amintesc de taxa grea impusă de BHF. Prevenirea epidemiilor la nivelul întregii comunități prin programe de control al rozătoarelor poate fi combinată cu aplicarea precauțiilor de barieră (de exemplu, mănuși, măști) în spitale sau clinici pentru a minimiza transmiterea secundară de la persoană la persoană a virusului Machupo. După clusterul familial al BHF în 1994, rezultatele prinderii rozătoarelor au confirmat absența reinfestării în orașe și au indicat că densitatea rezervoarelor de rozătoare nu a fost neobișnuit de mare în zonele de expunere probabilă pentru pacientul index. Absența epidemiilor de BHF la nivel comunitar sugerează că controlul concentrat al rozătoarelor în orașele din regiunea endemică a bolii a împiedicat focarele urbane mari. Prevenirea bolilor sporadice la lucrătorii agricoli prin eliminarea pe scară largă a rezervoarelor poate să nu fie fezabilă, dar alte măsuri, cum ar fi administrarea vaccinului AHF #1 sincer lucrătorilor cu risc ridicat, pot oferi o alternativă mai realistă. În cele din urmă, lucrătorii agricoli din regiunea endemică a bolii ar trebui să fie învățați metode de reducere a expunerii la rezervoarele de rozătoare, în special în jurul adăposturilor rurale, ca mijloc de reducere a riscului de expunere la virusul Machupo în mediu.

sus