4. Discuție

principala constatare din studiul nostru este că majoritatea pacienților cu boala Paget a vulvei dezvoltă recurențe multiple, indiferent de modalitatea de tratament sau starea marjei după intervenția chirurgicală. În plus, am observat că 46% dintre pacienții cu boala Paget a vulvei au avut cancer sincron sau metacronic. S-a constatat că șapte (7,9%) pacienți au avut cancer vulvar/vaginal invaziv, dar niciunul dintre pacienți nu a murit de boala Paget sau de cancer vulvar/vaginal asociat.

în 2013, Edey și colab. (Edey și colab., 2013) a publicat o revizuire Cochrane care evaluează diferitele modalități de tratament pentru boala Paget a vulvei. Ei au descoperit că niciun studiu nu și-a îndeplinit criteriile inițiale de includere (studii de control randomizate și studii non-randomizate bine concepute care au comparat intervențiile la femeile cu biopsie confirmată boala Paget vulvar) din cauza calității slabe și a riscului ridicat de părtinire. În schimb, au făcut o narațiune cuprinzătoare a 20 de studii retrospective care au inclus un total de 581 de femei. Ei au descoperit că cea mai frecventă modalitate de tratament a fost intervenția chirurgicală, majoritatea femeilor suferind excizie locală largă (35%) și vulvectomie radicală (27%). Majoritatea studiilor au stabilit că statutul marjei nu a avut niciun impact asupra șanselor de recurență; cu toate acestea, statutul marjei a fost cunoscut la doar 57% dintre femei. În plus, nu s-a putut determina dacă chirurgia mai radicală comparativ cu cea conservatoare a afectat sau nu rata de recurență. În 2011, Mendivil și colab. (Mendivil și colab., 2012) a concluzionat că prezența marjelor pozitive microscopice și dimensiunea leziunii nu au avut nicio corelație cu recurența bolii. În 2002, Tebes și colab. (Tebes și colab., 2002) a constatat că statutul marjei nu a afectat rata de recurență. Aceste constatări sunt similare cu studiul nostru în care nu am găsit nicio asociere între starea marjei și ratele de recurență. În plus, analiza Cochrane (2013) a furnizat date de supraviețuire pentru 306 femei și cel puțin 13% s-au dovedit a avea cancer la un alt loc, 3,2% fiind metacroni. Ei au ajuns la concluzia că nu există dovezi fiabile care să informeze deciziile cu privire la diferite intervenții pentru femeile cu boala Paget a vulvei (Edey și colab., 2013).

în 2011, Jones și colab. (Jones și colab., 2011) a efectuat un studiu retrospectiv a 50 de cazuri din Queensland, Australia, examinând caracteristicile clinice, diagnosticul, managementul și rezultatele femeilor tratate pentru boala Paget a vulvei. Studiul a stabilit că din cei 12 pacienți care au murit, doi au murit de boala Paget, ambele având o boală răspândită în momentul decesului. Una dintre decesele legate de boala Paget a fost o femeie de 31 de ani care a suferit patru biopsii și șase excizii înainte de moartea ei la vârsta de 42 de ani. Modalitățile de tratament evaluate în studiu au fost chirurgia primară, incluzând excizia locală largă, vulvectomia radicală, vulvectomia parțială cu și fără disecție inghinală și intervenția chirurgicală urmată de radiații. Alte modalități de tratament primar au inclus chimioterapia pentru acele cazuri cu adenocarcinom sau carcinom confirmat al nodului aortic și inghinal. Statutul marjei a fost necunoscut în 16% din cazuri. În total, 54% dintre pacienții din acest studiu cu o marjă pozitivă confirmată erau încă în viață după unu până la 17 ani, iar 7 dintre ei au avut recurență. Douăzeci la sută dintre pacienți au avut o altă malignitate, majoritatea cu cancer de sân. Studiul a concluzionat că urmărirea pe termen lung este necesară pentru gestionarea optimă a bolii Paget a vulvei. Mai mult, consideră că statutul marjei post excizie este nesigur (Jones și colab., 2011).

în 2012, Mendivil și colab. (Mendivil și colab., 2012) a efectuat o revizuire a evaluării caracteristicilor clinicopatologice ale pacienților cu boala Paget a vulvei tratați la instituția lor. Studiul a analizat 16 pacienți diagnosticați, tratați și urmăriți la o singură instituție de peste 25 de ani. Majoritatea pacienților analizați (81,3%) au avut boala Paget intraepitelială primară, iar 18,8% au avut boală invazivă. Un istoric al unei a doua malignități a fost observat la 18,8% dintre pacienți, majoritatea fiind cancer de sân. Modalitățile de tratament au inclus vulvectomie simplă (62,5%), vulvectomie radicală (18,8%), tratament în așteptare după biopsie (12,5%) și histerectomie (6,3%). Studiul a concluzionat că prezența marjelor pozitive microscopice și a dimensiunii leziunii nu au avut nicio corelație cu recurența bolii. Cu toate acestea, a existat o relație prognostică între prezența bolii invazive și recurența bolii (Mendivil și colab., 2012). Parker și colab. a efectuat un studiu retrospectiv la 76 de pacienți pentru a evalua factorii de risc și factorii prognostici pentru recurența bolii Paget a vulvei. Autorii au concluzionat că pacienții tratați cu excizie locală largă au avut un risc mai mare de recurență, dar, în general, au avut tendința de a supraviețui mai mult decât pacienții tratați mai radical. În studiul nostru nu au existat diferențe semnificative în ratele de recurență în funcție de tipul de intervenție chirurgicală (Parker și colab., 2000).

în 2002, Tebes și colab. (Tebes și colab., 2002) a evaluat 23 de femei tratate pentru boala Paget a vulvei la Universitatea din Florida de Sud pe parcursul a 12 ani. Modalitățile de tratament au inclus excizia locală largă sau vulvectomia radicală cu disecția nodului inghinal dacă s-a găsit boală invazivă. Patruzeci și șase la sută dintre femeile cu marje negative intraoperatorii s-au dovedit a avea marje pozitive în raportările patologice finale. Starea marjei nu a influențat rata de recurență și această populație studiată a avut o rată de recurență de 35%, cu un timp mediu până la recidivă de 30 de luni. Douăzeci și două la sută dintre pacienții evaluați au avut alte afecțiuni maligne, majoritatea fiind cancer de sân. Boala vulvară invazivă a fost găsită la 26% dintre pacienți. Studiul sugerează că, în ciuda întârzierii semnificative între debutul simptomelor și diagnostic, nu a existat nicio corelație cu dimensiunea sau amploarea bolii. Studiul lor a recomandat monitorizarea pe termen lung cu excizia repetată a leziunilor simptomatice (Tebes și colab., 2002).

studiul nostru este limitat de colectarea retrospectivă a datelor, o perioadă lungă de studiu și date de la o singură instituție cu posibilă părtinire de trimitere. În plus, nu a fost efectuată o revizuire centralizată a patologiei special pentru acest studiu, cu toate acestea toate cazurile au fost revizuite de un patolog ginecologic. În ciuda acestor limitări, acest studiu a inclus un număr mare de pacienți cu boala Paget a vulvei pentru a ajuta la o mai bună înțelegere a acestei boli mai puțin frecvente și adesea cronice. Având în vedere numărul mare de recurențe după intervenția chirurgicală, indiferent de statutul marjei, sunt necesare alternative la intervenția chirurgicală pentru a îmbunătăți rezultatele la acești pacienți. Un studiu recent realizat de Cowan și colab. (Cowan și colab., 2016) a evaluat utilizarea imiquimod la opt pacienți cu boală Paget recurentă a vulvei. Ei au observat un răspuns histologic și clinic complet la șase pacienți (75%) și un răspuns clinic complet, dar nu patologic, la un pacient suplimentar. Niciunul dintre pacienți nu a progresat la cancer invaziv în timpul tratamentului cu imiquimod. În studiul nostru, patru pacienți au fost tratați cu imiquimod, un pacient având un răspuns susținut pe termen lung. Aceste constatări susțin investigații suplimentare privind opțiunile non-chirurgicale, cum ar fi imiquimod, pentru tratamentul bolii Paget a vulvei.