discuție

durerea scrotală acută este o pungă de surprize, deoarece cauza ascunsă poate varia de la afecțiuni medicale severe, cum ar fi torsiunea testiculară sau o hernie inghinală strangulată, la cauze benigne, cum ar fi varicocelul simptomatic sau hidrocelul. În acest studiu retrospectiv, am identificat infecțiile genitale/paragenitale (epididimită, epididimo-orhită, prostato-veziculo-epididimită) ca fiind principala cauză a durerii scrotale acute (58,4%). Torsiunea testiculară a fost a treia cauză principală care a afectat 9,5% dintre pacienții cu durere scrotală acută. Pentru a evita consecințele grave (adică pierderea testiculelor), un diagnostic precis și rapid este obligatoriu în termen de șase ore de la debutul simptomelor pentru a decide dacă este necesară intervenția chirurgicală. Am demonstrat că nici un singur factor nu poate prezice în mod fiabil cauza unui scrot acut, ci mai degrabă o combinație de factori, inclusiv istoricul pacientului (caracteristici ale durerii, disurie), constatări clinice (febră, semnul Prehn) și teste de laborator (CRP și WBC în sânge, WBC în urină). De remarcat, o colaborare excelentă între echipa de urgență și urologi este esențială. Cu toate acestea, după cum se arată în studiul nostru, experiența urologilor implicați este un alt factor important. Deoarece în departamentul nostru trebuie implicat întotdeauna un urolog cu experiență, acesta ar putea fi motivul pentru care niciuna dintre torsiunile testiculare nu a fost ratată, iar 87,5% (42/ 48) explorări scrotale s-au dovedit a fi torsiuni testiculare.

într-o revizuire retrospectivă de șapte ani, Lyronis și colab., 1 a arătat că cea mai frecventă cauză generală a scrotului acut la 140 de băieți care prezintă dureri scrotale a fost epididimo-orhita (35%), urmată de torsiunea apendicelor scrotale. Cea mai frecventă cauză în subgrupul băieților de vârstă preșcolară a fost torsiunea cordonului spermatic (p < 0,020). Spre deosebire de aceste date privind pacienții pediatri, D ‘ Andrea și colab., 2 a identificat într-o revizuire retrospectivă de doi ani o infecție la 56% (72/128) dintre pacienții adulți cu durere testiculară. Opt la sută dintre pacienți au fost diagnosticați cu torsiune testiculară, 6% cu traume testiculare, 14% cu varicocel și 16% cu hidrocel. Aceste date sunt în concordanță cu constatările noastre că aproximativ unul din 10 pacienți adulți cu scrot acut se dovedește a avea torsiune testiculară.Epididimita este descrisă clasic ca un proces dureros în creștere lentă, spre deosebire de debutul destul de acut al torsiunii testiculare. Cu toate acestea, a face o distincție clinică între aceste două cauze diferite ale scrotului acut este adesea orice altceva decât evident. Simptomele pacienților cu epididimită variază de la umflarea locală și sensibilitatea epididimului până la eritemul masiv al scrotului. Alte simptome asociate pot fi descărcarea uretrală, disuria, febra și alte simptome ale tractului urinar inferior, cum ar fi arsurile uretrale.3 examinarea cu ultrasunete a pacienților cu epididimită poate prezenta dilatarea epididimului și a unui hidrocel însoțitor, precum și creșterea fluxului sanguin în zona inflamată.2 în studiul nostru, doar 15.5% (40/257) dintre pacienții cu infecție au prezentat constatări patologice în urină, ceea ce este în concordanță cu mai multe studii publicate care au raportat urină patologică la 20% până la 30% dintre pacienții cu infecție în zona genitală.4,5 Mironov și colab., 6 a efectuat un studiu de laborator la 243 de pacienți pentru a stabili etiologia epididimitei acute. Ei au descoperit că epididimita acută la pacienții tineri activi sexual a fost cauzată în primul rând de infecții cu transmitere sexuală. Cu toate acestea, infecția tractului urinar nu exclude torsiunea testiculară, deoarece doi dintre cei 42 de pacienți cu torsiune din cohorta noastră au avut > 4 WBC pe câmp în urină.

în studiul de față, 9,5% (42/440) dintre pacienții cu scrot acut au suferit de torsiune testiculară. În astfel de cazuri, explorarea chirurgicală de urgență trebuie efectuată cât mai curând posibil, deoarece leziunea ischemică ireversibilă a parenchimului testicular poate începe să se dezvolte la patru până la șase ore după ocluzia cordonului. Deoarece fluxul sanguin intratesticular a fost absent permanent la doar 30% dintre acești pacienți, nu există un instrument de diagnostic fiabil, neinvaziv (nici măcar Ecografia Doppler color), motiv pentru care explorarea chirurgicală este esențială. Torsiunea poate apărea în interiorul sau în afara tunica vaginalis în diferite grupe de vârstă. Cazurile la nou-născuți și copii sub 10 ani sunt rare, dar devin mai frecvente în al doilea deceniu. Această afecțiune apare de obicei la adolescenții cu testicule complet descendente și este adesea asociată cu o malformație structurală subiacentă. În meta-analiza lor, Hadway și Reynard7 au descoperit la pacienții care suferă de torsiune testiculară un testicul viabil la 98% dintre pacienții cu simptome care au durat până la șase ore în momentul intervenției chirurgicale. Viabilitatea testiculară a scăzut la 95% atunci când intervenția chirurgicală a fost efectuată în decurs de 12 ore și la < 89% atunci când pacienții au fost supuși unei intervenții chirurgicale în decurs de șapte până la 12 ore. Testiculul a fost salvat la doar 25% dintre pacienți când intervenția chirurgicală a avut loc mai târziu de 12 ore.7 într-un alt studiu care acoperă o perioadă de 16 luni și un total de 104 pacienți cu torsiune; nu s-a constatat nicio constatare clinică unică care să excludă torsiunea testiculară. Caracteristicile clinice (durere < 24 de ore, greață/vărsături, reflex cremasteric anormal, poziția înaltă a testiculului, semnul Prehn pozitiv) au avut o sensibilitate de 100% pentru diagnosticul torsiunii testiculare. Sistemul de notare clinică s-a dovedit a fi fiabil și a redus rata de explorare negativă cu > 55%. Predictorii ecografici singuri nu au putut identifica toți bărbații cu torsiune testiculară.8 Kalfa și colab., 9 au raportat o sensibilitate de 89,9%, o specificitate de 98.8% și o rată fals pozitivă de 1% pentru ultrasunetele Doppler cu flux de culoare în diagnosticul torsiunii testiculare. În faza timpurie a torsiunii (1-3 ore), ecogenitatea testiculului pare normală. Odată cu progresia, constatările frecvente includ mărirea testiculului afectat și echogenicitatea crescută sau eterogenă. Un diagnostic definitiv de torsiune testiculară completă se face atunci când fluxul sanguin este vizualizat pe partea normală, dar este absent pe partea afectată. La pacienții cu torsiune incompletă, un anumit flux arterial persistă în testiculul afectat.2

interesant, în studiul de față, timpul dintre debutul durerii și prezentarea la ED nu a fost un factor care să poată distinge între infecția genitală/paragenitală și torsiunea testiculară. În timp ce toți pacienții cu torsiune s-au prezentat în ED în decurs de șase ore de la debutul durerii, a existat încă un procent ridicat al acestor pacienți cu infecție genitală/paragenitală (93, 3%).