Material clinic

unele dintre aceste probleme sunt ilustrate în următorul material clinic. Voi prezenta un caz în care ORA S-a încheiat și terapeutul a fost lăsat să se simtă singur; un caz în care atât pacientul, cât și terapeutul s-au simțit frecvent folosiți, persecutați sau controlați; și două cazuri în care terapeutul a început să acționeze elementele sadomasochiste, invidioase și temătoare ale relațiilor interne ale obiectului pacientului.

am văzut-o pe domnișoara A. timp de doi ani în psihoterapie psihanalitică și în acel timp a avut sentimente pozitive față de mine despre care nu a vorbit niciodată direct. Ea nu ar voluntar orice sentimente de transfer, dar când aș comenta cu privire la absența lor ea a fost foarte viitoare. Mi-a spus că se simte foarte în siguranță, se gândește la mine ca întotdeauna „de partea ei” și mi-a văzut biroul ca pe un „refugiu special și minunat.”Am înțeles acest lucru ca pe o fantezie în care eram o persoană cu care nu putea face rău și se simțea întotdeauna binevenită. Domnișoara A. ar rezista oricărei explorări a acestui transfer idealizat unilateral. Prin urmare, m-am simțit întotdeauna suspect de „ce altceva” ar putea fi în mișcare.

într-o zi părea neobișnuit de incomodă și neliniștită. După pulverizare pentru un timp, ea a explicat că prietenul ei a spus că, având în vedere modul în care am practicat, trebuie să fie un „Freudian.”Domnișoara A. S-a simțit foarte nesigură și îngrijorată. Pentru ea, un Freudian era unul care este interesat doar de sex și bani. Nu era sigură dacă mai poate avea încredere în mine și era îngrijorată că o supun „tehnicilor freudiene discutabile.”Când i-am sugerat să explorăm neîncrederea ei bruscă, să încercăm să înțelegem cum s-a întâmplat acest lucru și să vedem ce înseamnă, ea m-a asigurat că totul este bine și că nu trebuie să-mi fac griji.”Acest lucru a fost spus într-un mod care părea amenințător sau misterios.

după oră și în următoarele două zile, am avut anumite dificultăți. Am simțit că domnișoara A. se va întoarce împotriva mea și va scăpa de mine. M-am simțit ca și cum persoana pe care am cunoscut-o întotdeauna și în care am avut încredere a fost brusc un adversar. Dr. Jekyll era pe cale să devină Doamna Hyde. Examinând aceste sentimente puternice, am început să înțeleg cum a întors mesele asupra mea. În copilărie, domnișoara A. a fost adesea lăsată să se ocupe de tatăl ei maniaco – depresiv, care s-ar putea schimba dramatic de la „dragul tată bătrân” prietenos la o figură egoistă sau înspăimântătoare. În timp ce ea a vorbit de multe ori despre acest lucru și manifestările sale continue în viața ei de adult, nu a fost o parte clară a transferului până acum.

devenise pasivă în activă prin utilizarea identificării proiective. Ea a proiectat părțile ei care erau speriate de a fi abuzate de un obiect tată „Freudian” în reprezentarea ei mentală a mea și apoi asupra mea interpersonal. Acest lucru a fost realizat prin amenințarea subtilă de tachinare a „Oh, nu vă faceți griji”, la fel cum lupul îl asigurase pe Scufița Roșie să nu vă faceți griji. Apoi mi-a fost frică să nu fiu respinsă și atacată de ea. Din fericire, am reușit să înțeleg acest lucru ca pe o contratransferență concordantă5 unde m-am identificat cu sentimentele ei vulnerabile și m-am temut de ea ca fiind obiectul urât al tatălui. Am reușit să-mi recapăt poziția în următoarea oră. Am introdus aceste idei și am putut să le explorăm împreună.Ogden, 6 sintetizând multe idei, inclusiv cele ale lui Bion7 și Rosenfeld,8 scrie:

identificare proiectivă . . . este un proces psihologic care este simultan un tip de apărare, un mijloc de comunicare, o formă primitivă de relație obiect și o cale de schimbare psihologică. Ca apărare, identificarea proiectivă servește la crearea unui sentiment de distanță psihologică față de aspectele nedorite (adesea înspăimântătoare) ale sinelui; ca mod de comunicare, identificarea proiectivă este un proces prin care sentimentele congruente cu ale proprii sunt induse la o altă persoană, creând astfel un sentiment de a fi înțeles de sau de a fi „unul cu celălalt”. Ca tip de relație obiect, identificarea proiectivă constituie un mod de a fi cu și de a se raporta la un obiect parțial separat și, în cele din urmă, ca cale de schimbare psihologică; identificarea proiectivă este un proces prin care sentimente precum cele cu care cineva se luptă sunt procesate psihologic de o altă persoană și puse la dispoziție pentru re-internalizare într-o formă modificată. Fiecare dintre aceste funcții de identificare proiectivă evoluează în contextul încercărilor timpurii ale copilului de a percepe, organiza și gestiona experiența sa internă și externă și de a comunica cu mediul său. (p. 362)

cu domnișoara A., se pot vedea ilustrate majoritatea ideilor lui Ogden. Domnișoară A. a folosit identificarea proiectivă pentru a se apăra de frica tatălui ei intern, pentru a-mi comunica stările afective, pentru a se raporta la mine într-un mod care a fost paralel cu conexiunile parentale intrapsihice timpurii și pentru a mă încuraja să mă lupt cu stările ei interne într-un mod care i-ar putea permite să le gestioneze mai bine.

în acest al doilea caz, am relatat în moduri sadice și de control pe care le-a declanșat mecanismul de identificare proiectivă a pacientului.

domnul J. era un bărbat de 24 de ani pe care instanțele l-au trimis la mine. El a comis o serie de infracțiuni mărunte de-a lungul anilor și nu a arătat nicio remușcare. El și-a justificat acțiunile ca fiind necesare și a simțit că sistemul judiciar „a avut-o pentru el.”Domnul J. a crezut că judecătorii, ofițerii de eliberare condiționată și asistenții sociali l-au ales pe nedrept. L-am văzut în psihoterapie psihanalitică o dată pe săptămână timp de câțiva ani. Va deveni paranoic, crezând că îl folosesc și îl forțez să facă terapie. În acel moment, el va întrerupe tratamentul până când se va întoarce pentru a îndeplini o cerință a instanței.

dacă i-aș cere să se angajeze la o oră săptămânală obișnuită, domnul J. am simțit că îl controlez. La rândul său, m-a controlat făcându-ne să avem un program săptămânal. Am observat că am căzut într-o rutină în care l-am întrebat despre următoarea întâlnire la sfârșitul fiecărei ore. El va delibera atunci când el ar putea fi capabil să vină, care a mâncat în timpul meu înainte de următorul pacient. Am început să se simtă controlat, ca el a fost „doar a lua timpul său dulce.”Am fost iritat și simțit sub degetul mare. Din punct de vedere tehnic, am simțit că, dacă aș arăta cum a zăbovit la final și și-ar declara posibilele motivații, s-ar simți acuzat, s-ar apăra și s-ar răzbuna. Așa că data viitoare, am întrebat despre programare la începutul orei noastre. Am fost dureros de conștient că am fost de cotitură tabele pe el. În timp ce încerca să-și dea seama când putea intra, domnul J. devenea din ce în ce mai iritat. A spus că îl manipulam și îi furam banii. A devenit paranoic și mi-a spus că nu mă plătește să discut hârtiile. Pe măsură ce se simțea mai prins, a devenit abuziv verbal. Am început să mă simt intimidată.

în acel moment, am interpretat că era speriat că îl controlam și simțea că va face ceva ce va regreta, dar se simțea incapabil să-l oprească. El a spus că se simte controlat și a simțit că ar putea face un angajament să mă vadă că va regreta mai târziu. Domnul J. a spus că nu-i place să facă greșeli și a fost foarte atent să evite să facă o mișcare greșită. Acest lucru ne-a mutat în direcția discutării superego-ului său excesiv de critic. Se simțea bântuit de un superego care îl găsea lipsit și slab. I-am arătat cum, prin identificarea proiectivă, a descărcat această parte punitivă a sa în obiectele sale pentru ușurare. Cu toate acestea, el s-a simțit repede atacat și controlat de acele obiecte acum punitive. I-am spus Domnului J. că vrea să fiu ajutorul lui, o persoană care să-i arate calea de ieșire din anxietățile și confuziile sale, dar că în mintea lui M-am transformat rapid într-o persoană rea care să-l abandoneze și să-l atace. El a relaxat suficient pentru noi pentru a discuta sentimentele și gândurile sale un pic mai mult.

Din fericire, actoria mea a fost de moment și mi-am recăpătat poziția suficient pentru a comenta neliniștile sale. Acest lucru a dus la o schimbare a poziției sale în mod normal defensive. Cu toate acestea, mă găsesc în nenumărate jocuri sadomasochiste de pisică și șoarece cu pacientul. Se pare că facem un pas spre explorarea conflictelor sale mentale și un pas lateral în acționarea fanteziilor și temerilor sale interne.

Un alt exemplu de utilizare a identificării proiective de către pacient a avut loc într-o oră în care s-a simțit foarte persecutat și lipsit de valoare. El a petrecut o oră spunându-mi cum „sistemul” a fost împotriva lui. El a susținut că „ei” făceau nenumărate acuzații care l-au făcut să pară un adevărat criminal. Am interpretat că se simțea rușinat de el însuși și incapabil să știe ce să facă în legătură cu asta. S-a calmat puțin. Pentru restul orei mi-a spus că situația lui ar fi comparabilă cu a fi acuzat că am făcut sex cu minori și umilința pe care o voi simți că am fost acuzat în mod fals.

la sfârșitul orei, a ieșit pe ușă și a spus: „acum aveți grijă la acei minori!”Am simțit că încerca să folosească identificarea proiectivă pentru a-și descărca rușinea în mine pentru a scăpa de anxietatea lui. I-am spus: „încerci să-ți împărtășești rușinea cu mine, așa că voi ști cum te simți.”Deși eforturile sale de identificare proiectivă au fost și defensive, am ales să interpretez funcția comunicativă.

contribuțiile lui Grotstein cu privire la identificarea proiectivă specifică obiectivele multiple, stările care apar simultan de diferențiere / fuziune a sinelui și obiectului și aspectele intrapsihice și interpersonale ale identificării proiective. Ideea lui Grotstein că ego-ul Descarcă aspecte nedorite ale lui însuși într-un obiect este aproape de ceea ce pacientul meu părea să facă cu mine în transfer. A încercat să arunce părțile otrăvitoare ale obiectelor sale interne de control proiectându-le în mine. Apoi s-a identificat cu mine prin părțile mai controlate, înfrânte și înfuriate ale sale, care simțeau că li se refuza accesul la proviziile mele emoționale. În ceea ce privește stabilirea programului cu domnul J., aceste roluri au fost schimbate. Contratransferul meu complementar s-a transformat într-unul concordant. Cu alte cuvinte, am început să simt că eram făcut să fiu tatăl persecutor. Acest lucru sa mutat la sentimentul meu victimizat, ceea ce ma făcut să vreau să întorc mesele pe el și să-l victimizeze înapoi.

într-o scurtă lucrare livrată în 1949, Heimann10 susținea că

contra-transferul analistului nu este doar o parte integrantă a relației analitice, ci este creația pacientului, face parte din personalitatea pacientului. Emoțiile trezite în analist vor fi de valoare pentru pacientul său, dacă sunt folosite ca o altă sursă de înțelegere a conflictelor și apărării inconștiente ale pacientului; iar atunci când acestea sunt interpretate și rezolvate, schimbările care urmează în ego – ul pacientului includ întărirea simțului realității sale, astfel încât el să-și vadă analistul ca ființă umană, nu zeu sau demon, iar relația „umană” în situația analitică urmează fără ca analistul să recurgă la mijloace extra-analitice. (pp. 77-78)

după cum observă Heimann, terapeutul încearcă continuu să înțeleagă cum emoțiile pe care pacientul le trezește în el sau ea pot fi de valoare pentru tratament. În cazul pacientei mele, domnișoara A., am reușit să obțin o astfel de înțelegere. În cazul Domnului J., M-am dus înainte și înapoi între interpretarea procesului de identificare proiectivă și aruncarea luptelor sale înapoi la el pentru a obține scutire de presiunile sale inconștiente și interpersonale.după cum a clarificat Sandler11, terapeutul este întotdeauna implicat într-un fel de acțiune care este cel mai bine înțeleasă ca o măsură specifică a „receptivității rolului”.”Identificarea proiectivă este cel mai de bază mecanism mental care invită o astfel de dinamică. Terapeutul servește o funcție de conținut și traducere în procesul de identificare proiectivă—indiferent dacă pacientul este încă în tratament sau nu. Poate că cel mai bine este să spunem că nici pacientul, nici terapeutul nu sunt niciodată în afara tratamentului.

domnișoara B. mi-a spus, în prima oră, o poveste despre datare un om care nu a putut angaja la ea și a fost „wishy-washy.”Domnișoara B. Se portretizat ca solid interesat de el și clar despre ceea ce ea a vrut: un angajament. Când am introdus ideea unei ore regulate de programare și posibilitatea mai multor vizite săptămânale, ea a simțit imediat că este ceva ce va găsi „copleșitor”, „mult prea mult” și ceva la care „nu se putea angaja.”Am părut brusc să intrăm într-o dezbatere și într-un remorcher de război. Am încercat să folosesc logica și i-am explicat că trebuie să o văd în mod regulat și cel puțin o dată pe săptămână, pentru a putea să o ajut. Ea a răspuns devenind mai anxioasă și a repetat că nu se poate angaja în nimic chiar acum și că angajamentul „nu era stilul ei.”

aruncată de această schimbare bruscă a modului în care se prezenta, nu am putut să interpretez proiecția propriei sale frici de angajament în” data ” pe care acum simțea că o are cu mine. Am lăsat-o că ne vom întâlni din nou, dar în mod clar ea era acum responsabilă, cu Întâlniri care se întâmplă „ori de câte ori” și „poate cel mult o dată pe săptămână.”Acest lucru a fost foarte mult ca dinamica în curs de desfășurare cu domnul J. și reticența sa de a se angaja la ore regulate. Cu toate acestea, fanteziile de bază erau diferite. Am simțit că, dacă aș fi făcut interpretări specifice cu privire la această teamă de angajament, domnișoara B. nu ar fi fost în măsură să le ia în. Am simțit că le-ar fi luat ca o presiune mai concretă pentru a mă supune. De fapt, mai târziu, aceasta este ceea ce s-au dovedit a fi unele dintre temerile ei.

ceea ce I-am spus domnișoarei B. a fost: „ți-e teamă de o implicare cu mine, ceea ce ar putea fi un indiciu pentru unele dintre dificultățile tale. Să o luăm data viitoare.”Când am terminat, am observat că am trecut peste 10 minute. Acest lucru s-a simțit ca și cum am fi devenit prea apropiați la un nivel și nu suficient de apropiați la altul. M-a alertat la estomparea limitelor atât de des produse cu mecanisme de identificare proiective.Privind înapoi la sesiune, cred că am adoptat obiectul sufocant, controlând-o spunându-i domnișoarei B. că am nevoie de timp să o tratez. Pick3 scrie:

afirmația că analistul nu este afectat de aceste experiențe este atât falsă, cât și ar transmite pacientului că situația, durerea și comportamentul său sunt ignorate emoțional de analist. că, dacă ținem emoțiile la distanță, suntem în pericol de a ține la distanță iubirea care atenuează ura, permițând așa-numitei căutări a adevărului să fie guvernată de ură. Ceea ce pare a fi lipsit de pasiune poate conține uciderea iubirii și îngrijorării. (p. 165)

aș adăuga că ignorând contratransferul nu numai că am atenua dragostea, ci și am nega agresivitatea, durerea și confuzia pe care le simțim care au fost proiectate în noi. Cu domnișoara B., Am simțit nevoia să o urmăresc și să o conving de importanța vizitelor multiple. Am forțat-o să se angajeze și să se supună unei relații cu mine. Aceasta a fost o acțiune din partea mea bazată pe proiecțiile ei despre o parte lacomă, nevoiașă și puternică din ea însăși. Apoi s-a alăturat părții din sine care s-a simțit victimizată, dominată și manipulată. Numai pe parcursul mai multor luni de tratament au ieșit la iveală particularitățile acestor sentimente și fantezii și a început o lucrare.

domnișoara M. a fost un pacient care a intrat în tratament pentru ajutor cu probleme de serviciu. Ea a simțit că ea a lucrat întotdeauna extrem de greu pentru alții, dar niciodată nu a fost recunoscut pentru eforturile ei. De fapt, ea a simțit că alții au profitat de natura ei generoasă și s-au îngrămădit pe mai multă muncă din cauza ei. După primele ore de tratament, impresia mea a fost că ea s-a legat de obiectele ei, inclusiv de mine, într-o manieră masochistă care se baza pe frică și furie bine gestionată.

tatăl pacientei părăsise familia când era mică, iar mama ei părea să adune și să renunțe la iubiți după bunul plac. Ea a tratat oamenii ca și cum ar fi fost dispensabili. Domnișoara M. mi-a spus că „a primit mesajul” de la început pentru a fi bună sau pentru a risca respingerea totală a mamei sale.

după ce asigurarea de sănătate a pacientului s-a epuizat, am început să discutăm ce taxă își putea permite. Ea a spus că vrea să „știe pur și simplu” care este taxa mea și, dacă nu o poate plăti, atunci nu va mai participa. Când I-am spus taxa mea a fost oarecum negociabil în funcție de venitul ei și cât de des a participat, ea a devenit tensionată și tăcut. Cu cât am încercat mai mult să discutăm taxa, cu atât anxietatea ei a crescut. Am întrebat-o Ce ar dori să plătească, pe baza veniturilor sale curente. Ea a fost vizibil transpirație și sări în picioare și a cerut să știe taxa mea astfel încât ea ar putea decide să rămână în cameră sau să plece pentru totdeauna, deoarece ea nu a putut permite. Am interpretat că se simțea foarte îngrijorată să mă rănească dacă își dezvăluia propriile gânduri și dorințe în această privință. Am adăugat că ea îngrijorat ea ar putea provoca probleme între noi. A început să plângă și a spus: „Da. De asemenea, cred că ai scăpa de mine dacă aș deschide gura!”

acesta a fost începutul unui proces terapeutic complex și bogat. Am explorat treptat temerile ei de a fi ca mama ei și, eventual, respingerea ei pentru ceea ce domnișoara M. simțit a fi nevoi agresive inacceptabile și gânduri toxice. În transfer, ea a proiectat-o ușor de zburlit, respingând-mama parte din ea în mine și ea s-a alăturat cu partea amenințată-fetiță din ea însăși. În acea oră de început, am experimentat o contratransferă complementară11 în care am început să interpretez unele dintre caracteristicile obiectelor sale interne. Am simțit că ea a fost nerăbdător cu privire la taxa de stabilire, dar am păstrat arat înainte cu ea într-un mod oarecum sadic și încăpățânat, aproape forțând-o să aibă o opinie. În aceste moduri, o împingeam într-un loc care se simțea periculos și sigur că va duce la durere pentru cineva. Fantezia ei despre propria ei distructivitate, care m-ar împinge să fiu respins și atacat, urma să devină cunoscută mai târziu în analiză. Cu toate acestea, această identificare proiectivă și contratransferul care a acționat ne-au ajutat să începem să vedem frica ei față de mine ca pe un persecutor respingător.

era important pentru D-ra M. sentimentul de siguranță internă că ea mă ține în concordanță cu fanteziile ei. Chiar dacă asta însemna că eram o figură atacantă sau neînțelegătoare, era mai bine decât să mă confrunt cu durerea de a nu avea un obiect grijuliu. Sentimentul pierderii ar fi copleșitor. În ceea ce privește pacienții care încearcă să mențină analistul în concordanță cu așteptările lor interne, Feldman12 scrie:

lipsa acestei identități între realitatea internă și cea externă nu numai că poate stârni invidie sau îndoieli cu privire la receptivitatea obiectului, dar poate crea un spațiu alarmant în care gândirea și noile cunoștințe și înțelegeri ar putea avea loc, dar pe care pacienții îl consideră intolerabil. (p. 232)