discuție

determinarea etiologiei hipoxemiei poate fi dificilă. Cauzele frecvente ale hipoxemiei sunt șunturile (atât intracardiace, cât și extracardiace) și nepotrivirea ventilației-perfuziei în plămân (2). Cauzele mai puțin frecvente includ hipoventilația, concentrația scăzută de oxigen inspirat, difuzia pulmonară afectată a oxigenului și reaprovizionarea inadecvată a unei datorii sistemice de oxigen, ceea ce duce la saturație venoasă mixtă scăzută și hipoxemie arterială ulterioară (2). Manevrarea se distinge de obicei de nepotrivirea ventilației-perfuziei prin incapacitatea oxigenului suplimentar de a îmbunătăți oxigenarea arterială și de a diminua gradientul de oxigen alveolar-arterial. Împreună cu istoricul medical al pacientei noastre, acesta a fost indiciul clinic care a dus la diagnosticul ei. De obicei, un proces patologic este responsabil pentru inversarea gradientului normal de presiune de la atriul stâng la atriul drept, predispun pacienții la hipoxemie sistemică ulterioară (3). Astfel de afecțiuni includ regurgitarea severă a valvei tricuspide, atrezia sau stenoza, mixoamele atriale drepte sau boala metastatică a inimii (4), tamponada pericardică (5), stenoza valvei pulmonice, tetralogia Fallot, emboli pulmonari recurenți, infarct ventricular drept (6), pneumonectomii și alte afecțiuni care duc la hipertensiune pulmonară (7).

pacienții cu șunturi se prezintă frecvent pentru asistență medicală atunci când prezintă o îmbunătățire inadecvată a saturației oxigenului arterial în raport cu oxigenul suplimentar (8). Deși pacientul nostru părea să aibă un șunt interatrial, ecocardiografia transtoracică inițială nu a confirmat un gradient de presiune între atria dreaptă și cea stângă, nu o capcană de diagnostic neobișnuită. Mai multe ipoteze pot explica de ce apare Manevrarea de la dreapta la stânga la pacienții cu presiuni intracardiace normale: diferențiale de presiune interatrială medii tranzitorii, mai degrabă decât prelungite, care apar în timpul ciclului cardiac normal; un fenomen de flux, cu flux preferențial din vena cava inferioară direct prin PFO; o scădere a conformității ventriculului drept, de exemplu, una care poate apărea cu ischemie ventriculară dreaptă sau infarct; și producerea sau accentuarea gradienților interatriali observate cu ciclul respirator normal sau cu manevre Valsalva (9).

de-a lungul ciclului cardiac, presiunea atrială stângă este în general mai mare decât presiunea atrială dreaptă. Cu toate acestea, în sistola ventriculară timpurie, presiunea atrială dreaptă depășește tranzitoriu presiunea atrială stângă din cauza sistolului atrial drept care se termină după sistolul atrial stâng, rezultând o diferență de presiune instantanee tranzitorie în timpul ciclului cardiac normal (10). Acest lucru poate apărea, de asemenea, imediat după o manevră Valsalva. Manevra Valsalva are mai multe etape. În faza 1 există o creștere a presiunii intrathoracice și o scădere a revenirii venoase la inimă. Acest lucru duce rapid la o scădere a tensiunii arteriale sistemice și la o tahicardie simpatică reflexă (denumită faza 2). Faza 3 apare odată cu eliberarea tulpinii, ceea ce determină o scădere bruscă bruscă a tensiunii arteriale sistemice datorită unui rezervor venos pulmonar aproape gol. Cu toate acestea, imediat după aceste câteva bătăi, sângele care a fost ‘îndiguit’ în venae cavae este eliberat, ceea ce duce la umplerea atriului drept și a ventriculului (spre deosebire de ventriculul stâng, care conține încă un volum relativ mai mic) și creșterea manevrării de la dreapta la stânga (10). La pacienta noastră, acest fenomen și desaturarea a avut loc imediat după o manevră Valsalva de la noptieră în timpul unei sesiuni de fizioterapie toracică, în timpul căreia a fost încurajată să tuse și să utilizeze spirometria stimulativă. Aceste exerciții duc frecvent la variații ale presiunii respiratorii care aproximează o manevră Valsalva. Stoddard et al (11) au examinat 73 de pacienți care au suferit ecocardiografie transtoracică de contrast electivă în timpul respirației liniștite, tusei și manevrei Valsalva. Atât tusea, cât și manevra Valsalva au accentuat fluxul PFO, iar tusea repetitivă a fost cea mai provocatoare. Acești autori au remarcat că sistola atrială dreaptă este finalizată mai târziu decât sistola atrială stângă și are ca rezultat o mișcare spre stânga a septului interatrial în sistola ventriculară timpurie. Atât manevra Valsalva, cât și tusea sporesc această mișcare fiziologică spre stânga a septului interatrial care apare în sistola timpurie.

sângele venos din vena cavă inferioară poate fi direcționat preferențial către fosa ovalis și foramen ovale, o teorie cunoscută sub numele de fenomen de flux sau streaming (8,9). Sângele care se întoarce din vena cavă inferioară este îndreptat către PFO și, prin urmare, poate reprezenta, de asemenea, Manevrarea de la dreapta la stânga fără presiuni medii mai mari ale atriului drept. Acest fenomen este de obicei asociat cu o supapă eustachiană persistentă la joncțiunea venei cava inferioare și a atriului drept. Orientarea septului atrial pe axa orizontală poate duce, de asemenea, la acest flux sanguin preferențial. Pacienții care au suferit pneumonectomii (7), intervenții chirurgicale abdominale (8) sau care au dilatarea aortei descendente proximale (12,13) s-au dovedit, de asemenea, că au septul interatrial deplasat spre poziția orizontală, rezultând ca PFO să fie plasat în linie cu fluxul sanguin inferior al venei cava. La pacientul prezent, în timpul cateterismului cardiac, relația venei cava inferioare cu septul interatrial a permis cateterului să treacă imediat peste defect, demonstrând acest fenomen. O astfel de ‘streaming’ ar fi putut fi legată de recenta intervenție chirurgicală abdominală. Fluxul inferior al venei cava poate fi, de asemenea, îmbunătățit în timpul fizioterapiei și tusei, rezultând o creștere bruscă a revenirii venoase sistemice.

pacientul nostru a fost tratat empiric cu oxid nitric, în convingerea că hipoxemia se poate datora presiunilor pulmonare crescute și manevrării de la dreapta la stânga. Oxidul Nitric este un vasodilatator pulmonar selectiv. Îmbunătățește frecvent potrivirea ventilație-perfuzie și îmbunătățește oxigenarea, dar nu duce la rezultate clinice îmbunătățite pentru pacienții cu insuficiență respiratorie hipoxemică (14). Utilizarea sa în reducerea șuntului de la dreapta la stânga a fost documentată la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale cardiace sau embolie pulmonară (15). Oxidul Nitric scade sarcina ventriculară dreaptă, presiunea atrială dreaptă și, în cele din urmă, scade Manevrarea de la dreapta la stânga (16). Nu este surprinzător faptul că oxigenarea nu s-a îmbunătățit la pacientul nostru, având în vedere că șuntul interatrial a avut loc într-un cadru de presiuni normale pe partea dreaptă.