discuție

tehnica optimă de biopsie pentru evaluarea leziunilor cutanate suspecte ar trebui să fie ușor și rapid de efectuat (pentru a facilita aplicarea liberală), să fie asociată cu morbiditate minimă, să permită stadializarea exactă a leziunilor găsite a fi maligne și să nu compromită rezultatele oncologice pe termen lung pentru leziunile determinate a fi maligne. Timp de mulți ani, comunitatea chirurgicală a susținut biopsia cu grosime completă sau excizională ca metodă optimă pentru evaluarea leziunilor cutanate considerate a fi în concordanță cu melanomul malign. Biopsiile de bărbierit sunt, în general, mai rapide și mai ușor de efectuat, dar au fost criticate de unii pentru că nu oferă informații exacte în stadiul T și, prin urmare, compromit planificarea tratamentului.9,10

Mai multe studii publicate anterior au evaluat impactul tipului de biopsie asupra rezultatelor melanomului malign. Majoritatea acestor studii au arătat că ratele de recurență, supraviețuirea fără boală și supraviețuirea generală par a fi similare, independente de tehnica biopsiei.11-14 acest studiu a fost realizat pentru a determina impactul biopsiei de bărbierit asupra stadiului inițial al melanomului și impactul acestuia asupra planificării finale a tratamentului.există multe avantaje și dezavantaje pentru fiecare tip de biopsie utilizat pentru a diagnostica o leziune suspectă. Evident, biopsia excizională, ca standard de aur, asigură că întreaga leziune suspectă este îndepărtată într-o incizie eliptică, cu o marjă îngustă de piele care apare extrem de normală. Aceasta implică o procedură chirurgicală sub anestezie locală și suturarea plăgii închise, care poate consuma mult timp în biroul unei practici ocupate. Beneficiul unei astfel de abordări este că întreaga leziune este supusă examinării patologice, eliminând riscul de diagnostic greșit din eșantionarea parțială.

cu toate acestea, unii cred că există un risc crescut de SLNB fals negativ după o biopsie excizională datorită faptului că modelele de drenaj au fost perturbate, ducând la o creștere potențială a numărului de bazine nodale regionale pe care cartografierea limfatică le va identifica, precum și o creștere a numărului de ganglioni limfatici santinelă care sunt identificați la SLNB.15 Gannon și colegi15 au publicat rezultatele unei revizuiri retrospective a 104 pacienți care au avut o intervenție chirurgicală excizională (fie biopsie excizională, fie excizii largi ca terapie definitivă) și apoi au întârziat cartografierea limfatică și SLNB. Ei au arătat că SLNB a avut succes la 99% (103 din 104) dintre pacienți, iar rata pozitivității nodului santinelă a fost de 18%. La o urmărire mediană de 51 de luni, nu au existat recurențe sau Slnb fals negative în niciun bazin de ganglioni limfatici din cohorta de studiu. Biopsiile excizionale sunt, de asemenea, mai mari decât biopsiile de bărbierit sau pumn, iar atunci când este necesară o intervenție chirurgicală definitivă de excizie largă după un diagnostic de melanom cu margini de 1 până la 2 cm, potențialul pentru incizii mai mari și grefare a pielii există teoretic, mai ales dacă leziunile extremității sunt biopsiate excizional și incizia se face perpendicular pe axa unei extremități. Unii au sugerat că biopsiile excizionale pot fi inutil de agresive pentru leziunile cutanate suspecte, în cele din urmă găsite a fi benigne.16

Punch biopsia este încă foarte frecvent utilizată în evaluarea inițială a leziunilor cutanate suspecte, chiar și a celor suspectate a fi melanom.Cu toate acestea, biopsiile cu pumn 17,18 sunt limitate în diametru, cele mai mari instrumente de biopsie cu pumn disponibile la majoritatea practicilor fiind de 6 până la 8 mm. acestea sunt ușor de realizat sub anestezie locală, dar necesită de obicei închiderea simplă a suturii. Avantajul principal este potențialul de a furniza informații exacte în stadiul T, deoarece o biopsie punch efectuată corect, care se extinde de obicei la grăsimea subcutanată, cuprinde de obicei baza tuturor tumorilor primare, cu excepția celor mai profunde. Cu toate acestea, principalul dezavantaj al unei biopsii cu pumn este că nu poate cuprinde întreaga periferie a leziunii, împiedicând patologul să poată evalua caracteristicile patologice cheie, cum ar fi simetria, dimensiunea generală și circumscripția. Această eșantionare parțială poate duce la diagnosticarea greșită, o eroare mult mai gravă decât stadializarea t inexactă. De asemenea, în leziunile cu diametru foarte mare doar parțial eșantionate, există un potențial de raportare inexactă a adâncimii (dacă alte zone ale leziunii pigmentate sunt lăsate in situ și au o adâncime Breslow mai groasă).5,10,19,20 Karimipour și asociații18 au raportat că biopsiile anterioare incizionale sau punch ale melanomului au fost asociate cu creșterea la 21% dintre pacienți în momentul exciziei definitive. Un alt dezavantaj al punch biopsie este nevoia de suturare și timpul necesar pentru a face acest lucru, în special la pacienții care necesită biopsie de leziuni suspecte multiple.

biopsia de bărbierit este o procedură rapidă și ușoară care poate fi efectuată în birou sub anestezie locală. O biopsie de bărbierit profundă efectuată corect poate fi foarte precisă în eșantionarea unui melanom și determinarea adevăratei adâncimi a leziunii.11,12 principalele dezavantaje ale unei biopsii de bărbierit sunt cosmetice (lipsa închiderii suturate poate duce la cicatrici deprimate, hipo – sau hiperpigmentate) și potențialul leziunii să fie parțial prelevat dacă baza sa este secționată. În această serie, o marjă profundă pozitivă a fost găsită la 37% din toți pacienții, dar în doar 21.8% dintre pacienții suspectați de a avea melanom înainte de biopsie de diagnostic bărbierit. Acest lucru este similar cu rata marjelor profunde pozitive la biopsia de bărbierit (22%) raportată de Stell și colegii de muncă.21 această rată semnificativă de implicare profundă a marjei poate duce la o grosime Breslow inexactă și la o stadializare t inexactă la un subgrup de pacienți.

există numeroase rapoarte retrospective în literatura de specialitate cu privire la acuratețea diagnosticului biopsiilor superficiale și profunde de bărbierit, precum și a biopsiilor cu pumn.4,5,13,14,22-24 ng și colegii4 au raportat șanse crescute de diagnosticare greșită a melanoamelor cu pumn (raportul cotelor 16.6, IÎ 95% 10 până la 27, p < 0,001) și biopsii de bărbierit (sau 2,6, IÎ 95% 1,2 până la 5,7, p = 0,02) în comparație cu biopsia excizională și o probabilitate crescută de inexactitate la microstaging la perforare (sau 5,1, IÎ 95% 3,4 până la 7,6, p < 0, 001) și biopsiile de bărbierit (sau 2, 3, IÎ 95% 1, 5 până la 3, 6, p < 0, 001) au fost comparate cu biopsiile excizionale.

alte rapoarte de serie mică au concluzionat că biopsiile de bărbierit profund sunt corecte în determinarea diagnosticului și a melanomului microstaging în comparație cu diagnosticul final la excizia largă. Ng și associates5 au analizat retrospectiv 145 de cazuri de melanom diagnosticate prin biopsii de bărbierit și pumn și au constatat că biopsia de bărbierit a fost exactă în determinarea stadiului T corect în 93% și că bărbieritul a fost mai precis decât biopsia cu pumn (80%). Moore și coautorii, 24 dintr-o serie de 139 de pacienți diagnosticați inițial pe bărbierit, au raportat că doar 5% dintre pacienți au necesitat un management operativ suplimentar după excizia inițială largă.două articole recente au abordat problema dacă supraviețuirea fără boală și supraviețuirea generală sunt afectate de metoda biopsiei în melanom.12,13 într-o serie din 2007 de 471 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale definitive pentru melanom în stadiul I sau II, dintre care unii au avut biopsie incompletă sau parțială, Molenkamp și colegi12 au concluzionat că nici metoda de diagnostic, nici prezența celulelor tumorale reziduale în specimen la excizia largă definitivă nu au influențat supraviețuirea fără boală și globală la pacienții cu melanom. În mod similar, Martin și asociații13 au raportat la 2.164 de pacienți care au fost supuși biopsiei de melanom înainte de trimitere, fie prin tehnici excizionale (n = 1.130), incizionale (n = 281), fie prin tehnici de bărbierit (n = 354). Ei au concluzionat că ratele de pozitivitate a ganglionilor limfatici santinelă nu au fost diferite statistic (19,5%, 20,6% și, respectiv, 18,9%) în funcție de metoda biopsiei și nici nu a existat o diferență în ratele locale de recurență, supraviețuirea fără boală sau supraviețuirea generală. Bong și colaboratori14 au raportat la 265 de pacienți care au suferit biopsie incizională pentru diagnosticul de melanom înainte de intervenția chirurgicală definitivă. Acești pacienți au fost corelați retrospectiv cu 496 de pacienți ulteriori care au avut biopsii excizionale pentru diagnostic. Nu s-au observat diferențe între grupuri în ceea ce privește ratele de recurență (p = 0.30) sau supraviețuirea specifică melanomului (p = 0,34). Tabelul 3 rezumă cele mai recente serii care investighează utilizarea biopsiilor excizionale, incizionale și de bărbierit și impactul acestora (dacă este raportat) asupra preciziei diagnosticului, microstaging-ului, recurenței locale și supraviețuirii generale și fără boală.

în ansamblu, datele sugerează că biopsiile de bărbierit, pumn sau incizional care pot proba parțial leziunea nu par să aibă un impact semnificativ asupra ratelor de recurență, specifice bolii sau supraviețuirii globale (Tabelul 2). Prin urmare, chiar dacă ar putea exista o prelevare parțială a leziunilor observate cu biopsii de bărbierit și incizionale, potențialul de inexactitate a diagnosticului și a microstaging-ului în stadiul T nu pare să ducă la rezultate adverse pe termen lung.

această serie susține această concluzie, deși urmărirea generală este scurtă (mediană 12 luni), iar subiecții sunt pacienți cu „risc mai mic” cu melanoame mai subțiri (adâncimea inițială medie Breslow de 0,73 mm). În seria noastră, doar 3% dintre pacienți au fost upstaged pe excizia locală largă după biopsie bărbierit. Nu putem comenta acuratețea diagnosticului, deoarece numitorul total al biopsiilor de bărbierit efectuate pentru a diagnostica 600 de melanoame consecutive numai prin această tehnică nu este cunoscut.