abordarea microchirurgicală inghinală

abordarea inghinală este modificarea tehnicii descrise de Ivanissevich și Gregorini în 1918. Abordarea inghinală implică o incizie de 3-5 cm peste canalul inghinal, deschiderea aponeurozei oblice externe și livrarea cordonului spermatic. Cordonul este ridicat și orice vene spermatice externe care se desfășoară paralel cu cordonul spermatic sau perforând podeaua canalului inghinal sunt identificate și ligate. Toate venele spermatice interne sunt identificate și disecate sub microscopie și apoi ligate cu suturi sau cleme chirurgicale. Vasele deferente, vasele vasale, artera testiculară (sau arterele) și cât mai multe canale limfatice sunt păstrate. Postoperator, revenirea venoasă testiculară se face prin venele vasale, care se scurg în sistemul pudendal intern și au de obicei supape competente.4

comparativ cu abordarea inghinală, utilizarea abordării subinguale este asociată cu un număr mai mare de vene spermatice interne și artere care necesită atenție. Hopps și colegii5 au confirmat această variație a microanatomiei și impactul acesteia asupra tehnicii chirurgicale. Punctul principal de ramură pentru artera testiculară a apărut cel mai frecvent în timpul cursului său prin canalul inghinal. Arterele spermatice interne la nivelul subinguinal au fost de peste 3 ori mai susceptibile de a fi înconjurate de o rețea densă de vene aderente decât atunci când au fost identificate la nivelul inghinal. Luate împreună, aceste date sugerează că disecția microscopică este mai dificilă cu o incizie subinguinală. În mod similar, identificarea pulsației arterei testiculare poate fi dificilă în abordarea subinguinală datorită comprimării arteriale de către marginea inelului extern împotriva cordonului ridicat, comparativ cu momentul deschiderii aponeurozei oblice externe.6 identificarea arterei este crucială la fiecare pacient și cu atât mai mult la copii sau adolescenți prepubertali la care artera este foarte mică și tensiunea arterială sistemică este scăzută. Abordarea inghinală ar trebui să fie, de asemenea, prima alegere la bărbații cu testicul solitar în care conservarea arterei este critică.6

livrarea testiculelor pentru acces vizual direct la toate căile posibile de drenaj venos testicular (colaterale scrotale sau gubernaculare) sau pentru biopsie testiculară diagnostică concomitentă este posibilă printr-o mică incizie inghinală4; cu toate acestea, alții au descoperit că varicocelectomia fără livrare testiculară are efecte benefice egale sau mai mari asupra parametrilor materialului seminal fără a afecta ratele de recurență a varicocelului sau ratele de sarcină după varicocelectomie.7

există puține studii care compară cap la cap cele 2 abordări deschise folosind tehnica microchirurgicală. Un grup de cercetători din Italia8 a comparat rezultatele intraoperatorii ale varicocelectomiei inghinale versus subinguale folosind o lupă de mărire sub anestezie locală. Abordarea inghinală a cordonului spermatic a arătat o tendință spre o conservare mai ușoară a arterei și o incidență redusă a recurenței, în timp ce durerea postoperatorie a fost semnificativ mai mică în grupul subingual. Orhan și colegii9 au evaluat retrospectiv 82 de varicocelectomii inghinale microchirurgicale și 65 de cazuri subinguale. Nu a existat nicio diferență semnificativă între cele 2 grupuri în ceea ce privește timpul operativ, îmbunătățirea materialului seminal sau rata sarcinii, deși numărul venelor și arterelor a fost mai mare în grupul subingual.în cele din urmă, varicocelectomia microchirurgicală deschisă are o rată de recurență mai mică și mai puține complicații, comparativ cu varicocelectomia laparoscopică sau ligatura retroperitoneală deschisă.10-12

În concluzie, varicocelectomia inghinală este abordarea inițială și standardul față de care ar trebui comparate altele. Cu excepția situațiilor limitate, cum ar fi chirurgia inghinală anterioară sau obezitatea marcată care împiedică disecția, varicocelectomia inghinală microchirurgicală ar trebui să fie tratamentul la alegere.