termenul PRIS—sindromul perfuziei cu propofol—a fost inițial inventat de Bray în 1998 pentru a descrie efectele adverse asociate cu utilizarea propofolului la copii și adolescenți. PRIS a fost definit ca bradicardie refractară acută care duce la asistol în prezența uneia sau mai multora dintre următoarele: acidoză metabolică (exces de bază de -10 mmol litru−1), rabdomioliză sau mioglobinurie, plasmă lipemică sau ficat mărit sau ficat gras.1

deși a fost descris pentru prima dată la copii și adolescenți, acesta a fost raportat din ce în ce mai mult la pacienții adulți cu terapie intensivă, în special la cei cu terapie neurointensivă. Doza sigură de perfuzie cu propofol pentru sedare în terapie intensivă este considerată a fi de 1-4 mg kg−1 h−1, dar au fost raportate cazuri fatale de PRIS după doze perfuzabile de 1,9–2,6 mg kg−1 h−1, promovând ideea că factorii genetici pot avea un rol de jucat.

incidența

primul deces asociat cu PRIS a fost raportat în 1990, un comitet medical danez a emis un avertisment cu privire la utilizarea propofolului la copii și adolescenți.2 în 1992, o serie de cazuri publicată în BMJ a evidențiat pericolele dozelor mari de perfuzii cu propofol la copii și a cerut prudență la adulți.3 rapoarte de caz pentru adulți ale PRIS au început să apară în publicații până în 1996. Un studiu multicentric american prospectiv mixt de terapie intensivă pentru adulți (UCI) care examinează incidența PRIS a arătat că este 1.1% și să apară la o mediană de 3 zile (interval de 1-6 zile) după începerea propofolului.4 aceasta s-a bazat pe o definiție conservatoare a PRIS, definită ca acidoză metabolică cu disfuncție cardiacă și una sau mai multe dintre următoarele: rabdomioliză, hipertrigliceridemie sau insuficiență renală. Cu o incidență de 1,1% pe an, o UTI generală medie cu rate de admitere de 300-400 pe an ar trebui să vadă trei până la patru cazuri de PRIS. O acidoză metabolică inexplicabilă și dispariția rapidă a pacientului pot duce la diagnosticarea greșită a afecțiunii. Ratele mortalității s-au dovedit a fi de 18% la pacienții care au dezvoltat PRIS, dar în contextul unei conștientizări sporite a PRIS, aceasta ar putea fi mai mică.

Un studiu industrial nepublicat care a implicat 327 de pacienți copii și adolescenți cu terapie intensivă a arătat o creștere dependentă de concentrație a mortalității de 28 de zile la pacienții tratați cu propofol, cu o tendință spre semnificație. Grupul care a primit sedare standard non-propofol a avut o mortalitate de 4%, cei tratați cu 1% propofol au avut o mortalitate de 8%, iar cei tratați cu 2% propofol au avut o mortalitate de 11%.2

prezentare clinică

în ultimii 14 ani, de când termenul a fost inventat de Bray, au fost publicate mai multe rapoarte de caz despre PRIS. S-a stabilit că caracteristicile comune ale PRIS sunt acidoza metabolică cu debut nou (86%) și disfuncția cardiacă (88%). Alte caracteristici includ rabdomioliza (mușchiul cardiac și scheletic) (45%), insuficiența renală (37%) și hipertrigliceridemia (15%).4 Alte caracteristici semnificative includ hepatomegalia, hiperkaliemia și lipemia.

acidoza metabolică din PRIS pare să se datoreze unei combinații de insuficiență renală și acidoză lactică. Producția de lactat apare ca o caracteristică comună timpurie; 2,5 cu toate acestea, în multe rapoarte de caz timpurii, lactatul nu a fost măsurat și, prin urmare, nu a fost raportat. Disfuncția cardiacă care se manifestă ca modificări ECG este primul semn al instabilității cardiace iminente. Modificările ECG asemănătoare Brugada (creșteri st de tip Coved în V1–V3) sunt caracteristice în PRIS.2 alte aritmii includ fibrilația atrială, tahicardiile ventriculare sau supraventriculare, blocurile de ramură, bradicardiile și, în cele din urmă, asistola. Probele serice sunt adesea lipemice atunci când sunt analizate în laborator la pacienții cu PRIS. Această lipemie se poate datora stimulării simpatice crescute, nivelurilor ridicate de cortizol circulant și hormon de creștere și blocării oxidării acizilor grași mitocondriali care afectează metabolismul lipidic.1 Acest lucru duce la niveluri circulante ridicate de acizi grași neesterificați și se manifestă clinic ca trigliceride serice crescute.

necroza musculară directă determină rabodomioliza miocitelor scheletice și cardiace și eliberarea creatinin kinazei (CK) și a mioglobinei. În majoritatea rapoartelor de caz, CK la diagnosticul PRIS este adesea >10 000 unități litru−1. Din experiența noastră, creșterea nivelului de CK după 24-48 ore de perfuzie cu propofol ar trebui să ridice suspiciunea de PRIS în absența oricăror alte patologii musculare. Insuficiența renală apare adesea și se crede că este legată de mioglobinurie.

factorii de risc pentru dezvoltarea PRIS includ leziuni severe la nivelul capului, sepsis, niveluri ridicate de catecolamină și glucocorticoizi exogeni sau endogeni, aport scăzut de carbohidrați până la lipide mari sau erori înnăscute de oxidare a acizilor grași.

etiologia și fiziopatologia

PRIS este considerată a fi secundară unui dezechilibru între cererea de energie și utilizarea cauzată de afectarea fosforilării oxidative mitocondriale și a utilizării acizilor grași liberi, ducând în cele din urmă la acidoză lactică și necroză miocitară. În plus, propofolul antagonizează receptorul adrenergic și legarea canalelor de calciu, astfel deprimând în continuare funcția cardiacă.

rezultatele histopatologice în PRIS arată că mecanismul de bază este distrugerea și descompunerea miocitelor scheletice și cardiace.6 la modelele animale și umane, propofolul decuplează fosforilarea oxidativă intracelulară și producția de energie în mitocondrii și inhibă fluxul de electroni prin lanțul de transport al electronilor din miocite. Acest lucru duce, din păcate, la un dezechilibru între cererea și utilizarea energiei, compromitând astfel funcția celulelor musculare cardiace și periferice.

biopsiile musculare și analiza metabolismului grăsimilor la pacienții cu PRIS seamănă cu cele găsite în citopatiile mitocondriale și deficiențele metabolismului acil-carnitinei dobândite. O afectare ereditară a metabolismului acizilor grași mitocondriali asemănătoare deficitului de acil-CoA dehidrogenază cu lanț mediu a fost postulată ca fiind responsabilă pentru susceptibilitatea la PRIS, dar cercetările în acest sens au fost neconcludente.7 propofolul crește activitatea Malonil CoA, care la rândul său inhibă camitina palmitoil transferaza I, responsabilă de transportul acizilor grași liberi cu lanț lung în mitocondrii. Un alt mecanism prin care propofolul își exercită efectele este prin decuplarea oxidării-oxidării și a lanțului de transport al electronilor respiratori la complexul I, ceea ce înseamnă că nici acizii grași liberi cu lanț mediu, nici scurt, care traversează liber membranele mitocondriilor, nu pot fi utilizați.6 acizii grași liberi sunt un combustibil esențial pentru mușchii miocardici și scheletici în condiții de post sau de stres. În astfel de condiții, oxidarea acizilor grași în mitocondrii este principalul proces de producere a electronilor, care sunt transferați în lanțul respirator. Orice afectare prelungită a utilizării acizilor grași liberi duce la necroză musculară.5

supraîncărcarea lipidică asociată cu perfuzii de propofol sau nutriție parenterală poate contribui, de asemenea, la creșterea acizilor grași plasmatici. Acumularea de acizi grași neutilizați a fost identificată ca un factor de risc pro-aritmogen și, prin urmare, este recomandat un aport adecvat de carbohidrați pentru a suprima lipoliza.6 o perfuzie simplă de glucoză este de obicei suficientă pentru a reduce lipoliza endogenă. Copiii sunt mai predispuși la dezvoltarea PRIS datorită stocării scăzute a glicogenului și dependenței ridicate de metabolismul grăsimilor.6

creșterea concentrațiilor endogene de catecolamină determinate de leziuni intracerebrale și circulații hiperdinamice determinate de sindromul de răspuns inflamator sistemic scade concentrațiile plasmatice de propofol prin creșterea clearance-ului hepatic și extrahepatic. Aceasta poate duce la sedare insuficientă și la creșterea vitezei de perfuzare a propofolului. Propofolul inhibă legarea cardiacă a adrenoceptorului și funcția cardiacă a canalelor de calciu. De asemenea, suprimă activitatea nervilor simpatici și a reflexului baroreceptor, agravând astfel insuficiența cardiacă în PRIS și rezistența la inotropi.2

Management

managementul PRIS necesită un indice ridicat de suspendare la populația cu risc și recunoașterea rapidă a semnelor clinice. Monitorizăm zilnic nivelurile de CK și trigliceride, după 48 de ore de perfuzie cu propofol. Creșterea nivelului de CK în absența altor patologii musculare declanșează suspiciunea de PRIS și propofolul este oprit imediat și medicamentele alternative (midazolam și alfentanil) sunt utilizate pentru sedare. PRIS este dificil de tratat odată ce apare. Factorul declanșator este oprit și au început agenții sedativi alternativi. Dacă este necesar, se asigură suport Cardiovascular și poate fi necesară terapia de substituție renală pentru a trata rapid acidoza lactică care urmează, propofolul limpede și metaboliții săi de la pacient.

multe lucrări publicate au raportat un șoc rezistent la catecholamină cu doze crescânde de inotropi. Stimularea electrică (fie prin cablu temporar, fie transcutanat) a fost întâmpinată cu un succes limitat pentru bradicardie.2 oxigenarea extracorporeală a membranei a fost raportată ca fiind de succes în sprijinul cardiovascular al PRIS.

prevenire

propofolul trebuie utilizat cu precauție pentru sedarea pe termen lung la pacienții cu afecțiuni critice. Cremer și colegii8 au prezentat un risc proporțional de PRIS (raportul cotelor de 1.93) pentru fiecare miligram pe kilogram pe oră creșterea dozei medii de propofol peste 4 mg kg−1 h−1. Se recomandă ca pentru sedarea pe termen lung, doza de propofol să nu depășească 4 mg kg−1 h−1. Gazele arteriale din sânge, lactatul seric și CK trebuie monitorizate frecvent, în special dacă este necesară sedarea propofolului pentru mai mult de 48 de ore. cu toate acestea, Fodale și La Monaca5 au revizuit rapoarte rare de dezvoltare a PRIS după 3-5 ore de anestezie cu propofol în doze mari și, de asemenea, cazuri în care s-au utilizat rate de perfuzie cu propofol de 1,4 mg kg−1 h−1.

aportul scăzut de carbohidrați poate fi un factor de risc pentru PRIS datorită lipolizei crescute în perioadele de foame cauzate de cerințele ridicate de energie.6 asigurarea unui aport adecvat de carbohidrați cu perfuzii de glucoză și minimizarea sarcinilor lipidice (de exemplu, din nutriția parenterală pe bază de lipide) ar putea preveni PRIS.2

factorii de risc pentru dezvoltarea PRIS includ leziuni severe la nivelul capului, sepsis, niveluri ridicate de catecolamină și glucocorticoizi exogeni sau endogeni, aport scăzut de carbohidrați până la lipide mari și erori înnăscute de oxidare a acizilor grași. Un indice ridicat de suspiciune clinică și monitorizarea de rutină a CK și a trigliceridelor în grupurile cu risc ridicat ajută la prevenirea progresiei majorității cazurilor de PRIS.

concluzie

majoritatea Icu generale din Marea Britanie ar fi întâmpinat mai multe cazuri de PRIS pe an, pe baza incidenței citate de Roberts și colegi.4 pacienții de toate vârstele cu boli critice severe, cum ar fi leziuni neurologice, arsuri severe, traume, sepsis sever și pancreatită, sunt expuși riscului de PRIS. Doza mare de propofol pentru perioade prelungite (>4 mg kg−1 h−1 Pentru >48 h) trebuie evitată sau, dacă este utilizată, trebuie efectuată numai cu monitorizarea regulată a CK, lactatului și trigliceridelor.

declarație de interese

niciuna declarată.

7