dovezile continuă să arate că unii reumatologi din America de Nord nu respectă recomandările de practică pentru minimizarea riscului de toxicitate retiniană a pacienților aflați în tratament cu hidroxiclorochină pe termen lung.

un audit al 100 de pacienți văzuți la oricare dintre cele nouă clinici canadiene de reumatologie la începutul anului 2016 a arătat că 30% dintre pacienți nu au primit doze adecvate de hidroxiclorochină pe bază de greutate și 13% dintre pacienții care au luat medicamentul nu au primit o evaluare inițială a retinei în primul an de tratament, Sahil Koppikar, MD, a raportat într-un poster prezentat la reuniunea anuală a Asociației Canadiene de Reumatologie din Ottawa în februarie.

prin amabilitatea Dr. Sahil Koppikar

Dr.Sahil Koppikar

„suntem semnificativ sub standardul de îngrijire pentru dozarea și screeningul corespunzător” pacienții tratați cu hidroxiclorochină (Plaquenil), a concluzionat dr. Koppikar, medic de medicină internă la Universitatea Queens din Kingston, Ont.într-un al doilea studiu recent raportat, cercetătorii din zona Chicago au documentat că aproximativ jumătate din cei 554 de pacienți cu Reumatologie pe hidroxiclorochină (HCQ) într-un sistem regional de sănătate și văzuți de un oftalmolog în perioada 2009-2016 au primit o doză excesivă de medicament (Oftalmologie. 2017 ianuarie 30. doi: 10.1016 / j. ophtha.2016.12.021).

deși studiul său nu a examinat motivele deficitului de conformitate, Dr.Koppikar a propus câțiva factori posibili.

HCQ vine doar sub formă de comprimate de 200 mg, iar prescrierea dozelor intermediare poate fi o provocare (deși medicii veterani știu că o modalitate sigură și ușoară de a reduce o doză este ca pacientul să sară periodic o doză). De asemenea,” este mai convenabil să prescrieți 400 mg pe zi decât să calculați o doză exactă”, a spus Dr.Koppikar într-un interviu. În plus, reumatologii nu știu că prevalența retinopatiei la pacienții cu HCQ este destul de frecventă (aproximativ 8% într-un studiu recent), evaluarea factorilor de risc care sporesc sensibilitatea la medicament nu se face întotdeauna, iar programările pentru screeningul retinei pot cădea prin fisuri.

Dr. James T. Rosenbaum

respectarea de astăzi relativ nouă eră de screening retiniene intensificat și doze limitate rămâne spotty, a fost de acord James T. Rosenbaum, MD, profesor și șef de artrită și Boli reumatice la Oregon Health & Universitatea de științe din Portland. „Mulți reumatologi au folosit Plaquenil timp de decenii și părea sigur și bine tolerat”, dar apoi oftalmologii au introdus tomografie de coerență optică pentru a evalua leziunile retinei. OCT „a schimbat aprecierea noastră cu privire la frecvența daunelor HCQ”, a spus Dr.Rosenbaum într-un interviu.”este de datoria reumatologilor să adopte recomandările Academiei Americane de Oftalmologie, deoarece există mai multă toxicitate decât am apreciat anterior”, a adăugat el. O nouă versiune a recomandărilor AAO a apărut în martie 2016.

Comitetul pentru îngrijirea reumatologică al Colegiului American de Reumatologie (ACR) a actualizat periodic Declarația de poziție a ACR privind screeningul pentru retinopatia HCQ și dozele adecvate, cea mai recentă versiune fiind publicată în August 2016. Declarația din August „este foarte asemănătoare” cu recomandările AAO din 2016, a declarat Vinicius Domingues, MD, membru al Comitetului și purtător de cuvânt al ACR pentru revizuire. Declarația ACR recunoaște și citează recomandările AAO 2016.

Dr. Vinicius Domingues

„principala diferență este că nu pledăm neapărat pentru OCT regulat al retinei, deoarece această tehnică este extrem de sensibilă și poate detecta modificări irelevante clinic”, a spus dr. Domingues, reumatolog la Centrul Medical al Universității din New York.declarația ACR din 2016 nu susține pe deplin declarația fermă a AAO din 2016 conform căreia „toți pacienții care utilizează HCQ păstrează doza zilnică mai mică de 5,0 mg/kg greutate reală”, în afară de „cazuri rare” când este necesară o doză mai mare pentru a trata o „boală care pune viața în pericol.”

declarația ACR 2016 continuă să menționeze că alți autori au recomandat o doză de 6.5 mg / kg greutate corporală reală, dar limitată la 400 mg / zi și ajustată pentru insuficiență renală, iar declarația ACR nu mai specifică ce strategie de dozare recomandă.”recomandările AAO sunt mult mai definitive și precizează mai precis ce screening este recomandat și ce este o doză sigură”, a comentat Dr.Rosenbaum.

Dr.Domingues a fost de acord că respectarea reumatolog cu HCQ cele mai bune practici a fost spotty.

„în ultimii ani, mai multe studii au folosit noi modalități de detectare a anomaliilor maculare și au identificat o incidență mai mare decât cea așteptată a maculopatiei. Prin prelegeri, CME și articole, reumatologii au primit o cantitate imensă de informații cu privire la screening și prevenirea toxicității retinei”, a spus el într-un interviu. „Există încă lacune, iar unii reumatologi încă prescriu HCQ fără a lua în considerare greutatea pacientului.”

aceasta a fost o constatare cheie în afișul prezentat la Asociația Canadiană de Reumatologie de Dr. Koppikar și colaboratorul său la studiu, Henry Averns, MD. Cei 100 de pacienți evaluați prin procesul de audit de nouă clinici au avut în medie 58 de ani, 81% au fost femei, iar pacienții au luat HCQ în medie puțin peste 6 ani, în principal pentru artrita reumatoidă sau lupus eritematos sistemic. Aproape două treimi au avut un risc ridicat de toxicitate retiniană. Pe baza recomandărilor din 2011 din partea AAO și ACR, 17% dintre pacienți au primit o supradoză de HCQ care a fost cu peste 10% peste doza recomandată, iar alți 13% au primit o supradoză mai mică. Dacă s-ar aplica recomandările de dozare din 2016, gradul de supradozaj ar putea fi și mai mare, a spus Dr.Koppikar.Dr. Koppikar și Dr. Averns au spus că ei cred că o modalitate de a aborda supradozarea HCQ este prin acordarea clinicienilor o diagramă de dozare pentru a găsi cu ușurință doza potrivită pentru greutatea pacientului. Ei au distribuit aceste diagrame practicilor pe care le-au auditat și intenționează să facă un audit de urmărire pentru a măsura efectul intervenției asupra prescrierii HCQ.

rezultatele auditului clinic inițial au arătat că „clinicienii nu îndeplineau standardele și aveam nevoie de o intervenție pentru a implementa o schimbare”, a spus Dr.Koppikar. „Auditurile clinice sunt ușor de implementat, rentabile și ajută la îmbunătățirea îngrijirii pacienților.”Dr. Koppikar, Dr. Rosenbaum, Dr. Domingues și Dr. Averns nu au avut dezvăluiri financiare relevante.

pe Twitter @mitchelzoler