rezumat

fundal. Acest studiu a determinat reperele pentru blocul epidural caudal (CEB) după măsurătorile morfometrice ale hiatului sacral pe oasele sacrale uscate. Au fost măsurate caracteristicile anatomice ale hiatului sacral de importanță clinică în timpul CEB, împreună cu distanțele și unghiurile de utilizare în detectarea vârfului. Aceasta oferă cunoștințe detaliate despre anatomia hiatului sacru și a reperelor practice.

metode. Au fost folosite nouăzeci și șase de oase sacre uscate. Măsurătorile anatomice au fost efectuate cu un etrier Vernier cu o precizie de 0,1 mm.

rezultate. Două oase sacrale au fost excluse, deoarece au avut un defect total de închidere posterioară. Ageneza hiatului sacral a fost detectată în șase oase sacre. Pe măsură ce spinii iliaci superiori posteriori se impun pe crestele sacrale superolaterale ale sacrului, acestea din urmă au fost acceptate ca formând baza unui triunghi. Distanța dintre cele două creste sacrale superolaterale și distanțele dintre vârful sacral și creasta sacrală superolaterală dreaptă și stângă au fost în medie de 66,5 (sd 53,5), 67,1 (10,0) și respectiv 67,5 (9,5) mm.

concluzie. Triunghiul format între vârful hiatului sacral și crestele sacrale superolaterale s-a dovedit a avea caracteristicile unui triunghi echilateral. Hiatul sacru și sacral sunt structuri anatomice variabile. Cu toate acestea, triunghiul echilateral situat între vârful hiatului sacral și crestele sacrale superolaterale va fi cu siguranță util în determinarea locației hiatului sacral în timpul CEB.

blocul epidural caudal (CEB) implică injectarea unui medicament în spațiul epidural prin hiatul sacral pentru a oferi analgezie și anestezie în diferite setări clinice.1 sacrul se articulează cu a cincea vertebră lombară deasupra și coccisul de dedesubt. Resturile procesului articular inferior se alungesc în jos pe ambele părți ale hiatului sacral. Aceste două procese osoase sunt numite cornua sacrală (coarne) și definesc repere clinice importante în timpul CEB.2 hiatul sacral este situat la partea distală (caudală) a sacrului, iar marginile sale laterale sunt formate din cele două cornua sacrale. Hiatusul sacral este modelat prin fuziunea incompletă a liniei mediane a elementelor posterioare ale porțiunii distale a celei de-a cincea sau, uneori, a patra vertebre sacrale. Acest spațiu inversat în formă de U este acoperit de aspectul posterior al membranei sacrococcigiene și este un reper important în CEB.23 hiatul este acoperit numai de piele, un strat gras subcutanat și membrana sacrococcigiană.4 porțiunea distală aproape a sacului dural și a hiatului sacral se termină de obicei între nivelurile S1 și S3.

chiar dacă CEB are o gamă largă de aplicații clinice, uneori este dificil să se determine locația anatomică a hiatului sacral și a spațiului epidural caudal, în special la adulți. Determinarea reperelor de către clinician permite stabilirea hiatului sacral și poate crește rata de succes a CEB.

scopul principal al acestui studiu a fost identificarea unor repere anatomice suplimentare în cazurile în care cornua sacrală nu a putut fi identificată și măsurarea proporțiilor care pot spori localizarea vârfului hiatului sacral și, prin urmare, găsirea unei soluții practice pentru CEB. Am determinat măsurători care pot fi utilizate în timpul procedurilor CEB și marginile anatomice ale hiatului sacral pe oasele sacrale uscate.

metode

au fost utilizate nouăzeci și șase de oase complete și nedeteriorate adulte caucaziene, uscate, sacrale obținute de la patru școli medicale (Ankara, Cukurova, Gaziantep și Sutcu Imam). Materialul era de sex și vârstă nedeterminate. Măsurătorile anatomice au fost efectuate pe aceste specimene de către un anatomist și un neurochirurg folosind un etrier Vernier cu o precizie de 0,1 mm. deoarece spinii iliaci superiori posteriori, care sunt ușor palpabili pe suprafața corpului unui pacient, se impun pe crestele sacrale superolaterale ale sacrului, iar măsurătorile noastre au fost efectuate pe oase sacre uscate, ultimele puncte au fost folosite ca repere în măsurători. Pe măsură ce sacul dural se termină în jurul nivelului S2, s-au măsurat și distanțele de la vârful și baza hiatului sacral până la nivelul foraminei s2.

s-au obținut unsprezece măsurători morfometrice directe de importanță pentru CEB, referitoare la vertebra sacrală și hiatus (Fig. 1).

analiza statistică

rezultate

închiderea posterioară totală a fost găsită în două sacrumuri, care au fost excluse din studiu. Ageneza hiatului a fost detectată în șase (6,25%) sacrumuri. Lungimea medie a hiatului sacral a fost de 32,1 (9,9) mm (interval 12-53 mm). Lungimea hiatului sacral a fost în mare parte între 20 și 40 mm (Tabelul 1). Distanța medie dintre cele două crestături sacrale superolaterale (baza triunghiului) a fost de 66,5 (53,5) mm (interval 51-79, 5 mm). Distanța dintre creasta sacrală superolaterală dreaptă și vârful sacral a fost de 67,1 (10,0) mm (interval 42,1–89 mm). Distanța dintre creasta sacrală superolaterală stângă și vârful sacral a fost de 67,5 (9,5) mm (interval 46-88, 1 mm). În ciuda acestor valori medii, este mai important să știm că distanțele de la crestele sacre din dreapta și din stânga până la hiatus au fost similare în fiecare sacru. Unghiul dintre liniile formate de baza triunghiului și hiatusul sacral a fost de 61,9 (4,8) XT (intervalul 50-70 XT) în dreapta și 61,2 (4,8) XT (intervalul 50-70 XT) în stânga. Măsurătorile anatomice sunt prezentate în tabelul 2.

discuție

tehnica cea mai frecvent utilizată pentru identificarea spațiului epidural caudal se bazează pe simțirea pop-ului la penetrarea membranei sacrococcigiene, după determinarea hiatului sacral prin palparea cornuei sacrale.15 o rată de eșec de 25% a fost raportată de unii anchetatori.56 Stitz și Sommer7 au raportat o rată de succes, fără fluoroscopie, de 74%. Albii și colegii8 au raportat o rată de eșec de 25% în injecția de steroizi epidurali caudali.

identificarea spațiului epidural caudal nu este întotdeauna posibilă chiar și pentru clinicienii experimentați, iar variația anatomică poate fi o influență. Vârful hiatului sacral este un reper osos important în succesul CEB, dar poate fi greu de palpat, în special la pacienții obezi. Prin urmare, alte repere anatomice proeminente pot fi de folos, cum ar fi triunghiul format între spinii iliaci superiori posteriori și vârful hiatului sacral. Măsurătorile noastre arată că acesta este un triunghi echilateral. Acest ghid practic va duce la detectarea cu ușurință a hiatului sacral și va crește rata de succes a CEB.

Sekiguchi și colegii4 au declarat că diametrul canalului sacral a fost mai mic de 2 mm în 1% din oasele sacrale, împiedicând astfel utilizarea acelor de 22 G pentru CEB. Dacă hiatul sacral nu poate fi identificat cu exactitate, va fi dificil să treceți acul în canalul sacral. Un sept osos în hiatul sacral, ageneza hiatală sau ageneza completă (spina bifida) a provocat eșecul CEB în 7% din cazuri.4 unii anchetatori au raportat că diametrul sagital (anteroposterior) al canalului sacral la vârful hiatului a fost mai mic de 2 mm în 5% din cazuri.2 în seria noastră de 96 de oase sacre, acest diametru a fost de 2 mm sau mai puțin în doar șase (6,25%). În studiul lui Sekiguchi și al colegilor, ageneza hiatală a fost observată la patru din 92 de sacrumuri (4%); cu toate acestea, acest raport a fost dat ca 7,7% în alte rapoarte.2 din studiul nostru, factorii anatomici pot fi un factor important în până la 12,5% (ageneză hiatală, 6,25%; adâncimea canalului caudal mai mică de 2 mm la nivelul vârfului hiatal, 6,25%).

Sekiguchi și colegii săi au găsit distanța dintre cornua sacrală mai mare decât și adâncimea hiatului sacral puțin mai mică decât cele măsurate în studiul nostru . Aceste rezultate au fost atribuite diversității rasiale. Pe lângă măsurători și tastarea morfologică, am măsurat unghiurile dintre marginile triunghiului format de cele două creste sacrale laterale și hiatusul sacral. Credem că trăsăturile echilaterale ale acestui triunghi vor fi probabil un ghid practic pentru localizarea vârfului hiatului sacral în timpul CEB.

problema cea mai frecvent întâlnită în CEB este eșecul în plasarea acului. Chen și colegii au subliniat că utilizarea ultrasonografiei pentru a ghida plasarea acului în timpul CEB ar crește rata de succes cu 100%.1 cu toate acestea, utilizarea ultrasonografiei sau fluoroscopiei nu este întotdeauna posibilă datorită timpului, rentabilității și disponibilității personalului. Cu toate acestea, fluoroscopia este în prezent standardul de aur în CEB7910 pentru determinarea plasării corecte a acului, scăderea riscurilor de puncție subarahnoidă și injectarea intratecală sau intravasculară. Cornua sacrală, care este utilizată în localizarea hiatului, poate să nu fie întotdeauna palpabilă. Când fluoroscopia este contraindicată sau nu poate fi aplicată, cunoașterea relațiilor anatomice ale hiatului sacral va facilita procedura.7

un punct important în CEB este conștientizarea distanței dintre hiatusul sacral și sacul dural anatomic în raport cu riscul puncției durale. Dimensiunile hiatului sacral pot varia, cu vârful său de obicei ușor peste treimea distală a S4, iar distanța dintre vârful sacului dural și vârful hiatal în jur de 4,5 cm.2 în studiul nostru, am folosit nivelul S2 (sacul dural se termină de obicei la S2 la adulți). Distanța dintre foramenul S2 și vârful hiatului sacral a fost de 35,4 (10.4) mm în medie (interval 11-62 mm), iar Distanța până la baza hiatului sacral a fost de 65,3 (9,4) mm (interval 39-85 mm). Credem, în lumina acestor date, că acul ar trebui avansat la doar câțiva milimetri după penetrarea membranei sacrococcigiene la adulți, pentru a reduce frecvența puncției durale și a altor posibile complicații. Cu toate acestea, spina bifida totală și detectarea dura mater chiar sub hiatus au fost raportate în 1% din cazuri.2 un defect total de închidere posterioară a fost observat la două dintre oasele sacrale (spina bifida totală 2,08%).

În concluzie, există variabilitate în structura anatomică a sacrului, în special a hiatului sacral. Cu toate acestea, considerăm că natura echilaterală a triunghiului format între cele două coloane iliace superioare posterioare și vârful hiatului sacral va fi de folos practic pentru clinician în determinarea localizării hiatului sacral în timpul CEB. Sunt necesare studii clinice suplimentare pentru a compara tehnicile existente și descrierea noastră anatomică pentru a oferi mai multe date care să susțină rezultatele acestui studiu.

îi mulțumim lui Mustafa Celik pentru desenele sale descriptive și profesorilor Alaittin Elhan și Ibrahim Tekdemir de la școala Medicală a Universității din Ankara pentru că ne-au oferit posibilitatea de a efectua acest studiu asupra colecțiilor lor de oase sacre.

3

6

9

10

Note autor

departamente de 1anesteziologie, 2neurochirurgie și 3anatomie, școala medicală KSU, 46050 Kahramanmaras, Turcia. 4anatomy cu Medical School, 01330 Balcali, Adana-Turcia