tamponada

dacă lichidul se acumulează în pericard la o presiune suficient de mare pentru a împiedica umplerea cardiacă, va rezulta sindromul clinic de hipotensiune arterială și dispnee datorită scăderii debitului cardiac cunoscut sub numele de tamponadă. În cadrul unui MI recent, tamponada poate apărea brusc din ruptura peretelui liber, așa cum s-a discutat mai sus. Cu toate acestea, la pacienții care au avut angiografie coronariană recentă și angioplastie, ar trebui să se ia în considerare și o complicație iatrogenă, cum ar fi disecția arterei coronare. Disecția aortică, fie datorită angiografiei recente, fie a altor cauze (spontane sau induse de traume), este o altă cauză importantă a tamponadei și a revărsărilor pericardice sanguine. De asemenea, pacienții care tocmai au fost supuși stimulatorului cardiac sau plasării automate a defibrilatorului cardiac implantabil (AICD) sau biopsiei RV sunt expuși riscului de hemoragie în pericard. Pacienții oncologici, în special cei cu afecțiuni maligne mamare, pulmonare și hematologice, precum și mezoteliom sau melanom, pot prezenta acut sau subacut cu un nou efuziune pericardică semnificativă hemodinamic. În cele din urmă, pacienții cu insuficiență renală severă pot dezvolta, de asemenea, efuzii pericardice semnificative, deși acestea nu se acumulează rapid.

ecocardiografia este instrumentul principal în evaluarea tamponadei.1 sonograful trebuie să identifice rapid dimensiunea și distribuția efuziunii pericardice și impactul său hemodinamic. Efuziunile semnificative hemodinamic vor provoca adesea (1) prăbușirea camerelor inimii, de obicei atriul drept și ventriculul mai întâi și (2) provoacă variația fluxului respirofazic în valvele atrioventriculare (precum și tracturile de ieșire corespunzătoare ale inimii stângi și drepte) în direcții opuse, măsurate prin viteze de curgere de vârf.

un sac pericardic tensionat va limita volumul total de sânge pe care inima îl poate găzdui. În timpul inspirației, revenirea venoasă la inima dreaptă crește și determină o creștere a debitului (și, prin urmare, a vitezelor de curgere de vârf) în fluxul valvei tricuspide și fluxul tractului de ieșire a ventriculului drept (RVOT). Umplerea inimii drepte forțează septul interventricular să se deplaseze spre stânga, scăzând umplerea inimii stângi. Astfel, spre deosebire de modelele din dreapta, vitezele de intrare a valvei mitrale și ale tractului de ieșire a ventriculului stâng (LVOT) scad în timpul inspirației. Aceasta este o exagerare a aceleiași ușoare variații respirofazice care există în condiții normale. Există variații în criteriile adoptate, dar o variație mai mare de 50% a vitezelor de intrare tricuspidă și o variație mai mare de 25% a vitezelor de intrare mitrală este un standard comun de diagnostic considerat a fi indicativ al unei efuzii semnificative hemodinamic. Scăderea vitezelor LVOT cu inspirație (vezi Fig. 13.7C) este echivalentul ecocardiografic direct al pulsului paradoxus (a >10 mm Hg scăderea tensiunii arteriale sistolice în timpul inspirației). Fluxul respirofazic peste supape și tracturile de ieșire singure nu trebuie utilizat pentru a diagnostica tamponada, dar în prezența colapsului camerei și a pletorei IVC, specificitatea tamponadei clinice este foarte mare.

avertismente: sensibilitatea și specificitatea colapsului camerei pe partea dreaptă pentru tamponada clinică sunt relativ ridicate în majoritatea setărilor clinice. În special, inversarea RA de cel puțin 1/3 din ciclul cardiac total s-a dovedit a fi foarte specifică pentru tamponada aparentă clinic. În teorie, dacă există hipertensiune pulmonară semnificativă sau disfuncție RV, presiunile intracavitare crescute pot preveni apariția inversiunii RA și RV în ciuda presiunilor intrapericardice crescute (adică, constatări ecocardiografice fals negative). Variația respirofazică a fluxului valvular, totuși, nu este foarte specifică și poate fi observată la pacienții cu oscilații mari ale presiunii intrathoracice din orice motiv (de ex., intubație, detresă respiratorie acută) similar cu un Pulsus paradoxus. Tamponada este în mod categoric un diagnostic clinic, iar un pacient poate fi, de fapt, compensat în mod adecvat, fără simptome, în ciuda semnelor ecocardiografice ale presiunilor intrapericardice crescute (adică nu atinge un prag pentru provocarea tamponadei clinice). Acest lucru poate apărea dacă efuziunea s-a acumulat lent pe o perioadă lungă de timp.

Hemopericardul se referă la sânge Franc sau trombus format (hematom pericardic) în pericard și ar trebui să ridice imediat suspiciunea de Ruptură LV sau disecție aortică. Exemplele sunt prezentate în

video 13.12 și 19.12. Efuziunile pericardice pot fi localizate, afectând zonele izolate ale inimii. Deși colapsul regional al atriului stâng și chiar al ventriculului stâng este rar, există cazuri în care poate apărea tamponada cardiacă regională (

video 13.13 și 13.14). De obicei, acest lucru apare după o intervenție chirurgicală cardiacă, pericardiotomie sau MI, dar se poate prezenta și din cauza malignităților toracice. Efuziunile pericardice pot fi, de asemenea, localizate cu blocarea extensivă a fibrinei, care poate provoca fiziologie efuzivă-constrictivă (adică persistentă a interdependenței interventriculare chiar și după îndepărtarea lichidului). Teoretic, firele groase de fibrină care se extind de la pericardul visceral la parietal ar putea preveni de fapt apariția colapsului camerei, provocând din nou o interpretare fals negativă a ecocardiogramei.

ocazional ecocardiografia transtoracică nu poate distinge în mod fiabil un pericardic de o revărsare pleurală, în special dacă calitatea imaginii sau ferestrele sunt foarte limitate. În astfel de cazuri, datele cu raze X toracice pot fi foarte utile, demonstrând fie cardiomegalie (de obicei prezentă atunci când există cel puțin 200 mL de lichid pericardic), fie o revărsare pleurală stângă. În cele din urmă, dacă există o revărsare pericardică cu indicații ecocardiografice discrepante sau limită de tamponadă, este rezonabil să se efectueze ecocardiograme de urmărire pentru a evalua evoluția efuziunii și impactul său clinic în timp. Pacienții care sunt semnificativ hipovolemici, datorită suprasolicitării, eliminării volumului prin hemodializă, deshidratare sau hemoragie, vor fi mai predispuși la fiziologia tamponadei chiar și la volume și presiuni pericardice relativ scăzute. Un bolus fluid IV poate fi utilizat pentru a stabiliza acei pacienți care au doar presiuni intrapericardiale ușor crescute fără tamponadă sinceră, dar dacă rămân semne de colaps al camerei și variații respiratorii în fluxurile transvalvulare și apar simptome clinice, atunci este prezentă tamponada adevărată „de joasă presiune”.

management Urgent: managementul imediat în general pentru tamponadă necesită adesea pericardiocenteză (în general cea mai rapidă), care poate ajunge în siguranță doar la efuzii circumferențiale, anterioare și inferioare de cel puțin 1 cm. De remarcat, pericardiocenteza este contraindicată dacă efuziunea se datorează rupturii miocardice sau disecției aortice, deoarece decompresia teoretică poate extinde ruptura sau disecția.2

fluide IV sunt recomandate între timp pentru a crește presiunile intracavitare dincolo de presiunile pericardice. Efuziunile care sunt regionalizate în spatele sau lateral la inimă trebuie abordate prin drenaj chirurgical. Spălarea chirurgicală a pericardului poate fi, de asemenea, necesară pentru efuziunile care sunt foarte fibrinoase sau loculate. Pentru efuziunile recurente, poate fi luată în considerare o fereastră pericardică (chirurgicală sau percutanată).

Pericardiocenteza: ecocardiografia poate identifica locul optim de puncție pentru pericardiocenteză prin identificarea celei mai mari colecții de lichide, măsurarea distanței de la peretele toracic la efuziune și confirmarea plasării acului în sacul pericardic. Deși ambele abordări anterioare (parasternale) și subxifoide sunt posibile pentru atingerea efuziunii, abordarea subxifoidă este mai frecvent utilizată, deoarece există o probabilitate mai mică de lacerare a unei artere coronare (Fig. 13.8). Ecocardiografia se poate face continuu în timpul procedurii (folosind o teacă sterilă pentru traductor dacă se face într-o sală de procedură): traductorul este utilizat în ferestre parasternale sau subcostale pentru a obține o vedere optimă a efuziunii, iar acul este introdus chiar lângă traductor. Cu toate acestea, în practică, poate fi dificil din punct de vedere tehnic să se mențină vizualizarea vârfului acului în același plan, iar imagistica concomitentă nu este de obicei necesară. O abordare alternativă este obținerea accesului la ac și apoi injectarea unei cantități mici de soluție salină agitată sub îndrumare cu ultrasunete pentru a confirma că vârful se află în revărsatul pericardic. Un cateter pigtail poate fi apoi introdus pentru drenaj continuu și este în general reținut până când drenajul a scăzut la mai puțin de 25 mL în 24 de ore. Ecocardiografia repetată trebuie efectuată pentru a confirma că nu există o reacumulare semnificativă a efuziunii.