supraveghere medicală

Sandimmun trebuie prescris numai de către medici cu experiență în terapia imunosupresoare și care pot asigura urmărirea adecvată, inclusiv examinarea fizică completă regulată, măsurarea tensiunii arteriale și controlul parametrilor de siguranță de laborator. Pacienții cu transplant care primesc acest medicament trebuie gestionați în unități de laborator adecvate și cu resurse medicale de susținere adecvate. Medicul responsabil pentru terapia de întreținere trebuie să primească informații complete pentru urmărirea pacientului.

limfoame și alte afecțiuni maligne

ca și alte imunosupresoare, ciclosporina crește riscul de a dezvolta limfoame și alte afecțiuni maligne, în special cele ale pielii. Riscul crescut pare să fie legat mai degrabă de gradul și durata imunosupresiei decât de utilizarea unor medicamente specifice.

un regim de tratament care conține imunosupresoare multiple (inclusiv ciclosporină) trebuie, prin urmare, utilizat cu precauție, deoarece acest lucru poate duce la tulburări limfoproliferative și tumori de organe solide, unele cu decese raportate.

având în vedere riscul potențial de malignitate cutanată, pacienții tratați cu Sandimmun, în special cei tratați pentru psoriazis sau dermatită atopică, trebuie avertizați să evite expunerea excesivă la soare neprotejată și nu trebuie să primească concomitent iradiere cu ultraviolete B sau fotochimoterapie PUVA.

infecții

ca și alte imunosupresoare, ciclosporina predispune pacienții la dezvoltarea unei varietăți de infecții bacteriene, fungice, parazitare și virale, adesea cu agenți patogeni oportuniști. La pacienții cărora li s-a administrat ciclosporină s-a observat activarea infecțiilor latente cu poliomavirus care pot duce la nefropatie asociată poliomavirusului (PVAN), în special la nefropatie cu virusul BK (BKVN) sau la Leucoencefalopatie multifocală progresivă asociată cu virusul JC (LMP). Aceste afecțiuni sunt adesea legate de o sarcină imunosupresoare totală mare și trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial la pacienții imunosupresați cu deteriorarea funcției renale sau simptome neurologice. Au fost raportate cazuri grave și / sau letale. Trebuie utilizate strategii preventive și terapeutice eficiente, în special la pacienții care urmează terapie imunosupresoare multiplă pe termen lung.

toxicitate renală

o complicație frecventă și potențial gravă, o creștere a creatininei serice și a ureei, poate apărea în timpul tratamentului cu Sandimmun. Aceste modificări funcționale sunt dependente de doză și sunt inițial reversibile, răspunzând de obicei la reducerea dozei. În timpul tratamentului pe termen lung, unii pacienți pot dezvolta modificări structurale la nivelul rinichiului (de exemplu fibroza interstițială) care, la pacienții cu transplant renal, trebuie diferențiate de modificările datorate rejetului cronic. Prin urmare, este necesară monitorizarea frecventă a funcției renale în conformitate cu ghidurile locale pentru indicația în cauză (vezi pct.4.2 și 4.8).

hepatotoxicitate

Sandimmun poate determina, de asemenea, creșteri reversibile, dependente de doză, ale bilirubinei serice și ale enzimelor hepatice (vezi pct.4.8). La pacienții tratați cu ciclosporină au fost solicitate și raportate cazuri spontane de hepatotoxicitate și afectare hepatică, inclusiv colestază, icter, hepatită și insuficiență hepatică. Cele mai multe rapoarte au inclus pacienți cu comorbidități semnificative, afecțiuni subiacente și alți factori de confuzie, inclusiv complicații infecțioase și medicamente concomitente cu potențial hepatotoxic. În unele cazuri, în special la pacienții cu transplant, au fost raportate rezultate letale (vezi pct.4.8). Este necesară monitorizarea atentă a parametrilor care evaluează funcția hepatică, iar valorile anormale pot necesita reducerea dozei (vezi pct.4.2 și 5.2).

vârstnici (cu vârsta de 65 ani și peste)

la pacienții vârstnici, funcția renală trebuie monitorizată cu o atenție deosebită.4. 2)

când Sandimmun este utilizat la pacienții cu transplant, monitorizarea de rutină a concentrațiilor sanguine de ciclosporină este o măsură importantă de siguranță. Pentru monitorizarea nivelurilor de ciclosporină din sângele integral, este preferat un anticorp monoclonal specific (măsurarea compusului părinte); poate fi utilizată și o metodă de cromatografie lichidă de înaltă performanță (HPLC), care măsoară și compusul părinte. Dacă se utilizează plasmă sau ser, trebuie urmat un protocol standard de separare (timp și temperatură). Pentru monitorizarea inițială a pacienților cu transplant hepatic, trebuie utilizat fie anticorpul monoclonal specific, fie trebuie efectuate măsurători paralele utilizând atât anticorpul monoclonal specific, cât și anticorpul monoclonal nespecific, pentru a asigura o doză care asigură imunosupresia adecvată.

la pacienții care nu au efectuat transplant, se recomandă monitorizarea ocazională a concentrațiilor sanguine ale ciclosporinei, de exemplu atunci când Sandimmun este administrat concomitent cu substanțe care pot interfera cu farmacocinetica ciclosporinei sau în cazul unui răspuns clinic neobișnuit (de exemplu. lipsa eficacității sau intoleranța crescută la medicamente, cum ar fi disfuncția renală).

trebuie amintit că concentrația de ciclosporină din sânge, plasmă sau ser este doar unul dintre numeroșii factori care contribuie la starea clinică a pacientului. Prin urmare, rezultatele ar trebui să servească doar ca un ghid pentru dozare în raport cu alți parametri clinici și de laborator.

hipertensiune arterială

monitorizarea regulată a tensiunii arteriale este necesară în timpul tratamentului cu Sandimmun. Dacă apare hipertensiune arterială, trebuie instituit un tratament antihipertensiv adecvat. Trebuie preferat un medicament antihipertensiv care nu interferează cu farmacocinetica ciclosporinei, de exemplu isradipina (vezi pct.4.5).

creșterea lipidelor din sânge

deoarece s-a raportat că Sandimmun induce o ușoară creștere reversibilă a lipidelor din sânge, se recomandă efectuarea determinărilor lipidelor înainte de tratament și după prima lună de tratament. În cazul în care se constată o creștere a lipidelor, trebuie avută în vedere restricționarea lipidelor alimentare și, dacă este cazul, reducerea dozei.

hiperkaliemie

ciclosporina crește riscul de hiperkaliemie, în special la pacienții cu disfuncție renală. De asemenea, este necesară prudență atunci când ciclosporina este administrată concomitent cu medicamente care economisesc potasiul (de exemplu diuretice care economisesc potasiul, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), antagoniști ai receptorilor angiotensinei II) sau medicamente care conțin potasiu, precum și la pacienții care urmează o dietă bogată în potasiu. Se recomandă controlul nivelului de potasiu în aceste situații.

hipomagneziemie

ciclosporina crește clearance-ul magneziului. Aceasta poate duce la hipomagneziemie simptomatică, în special în perioada peri-transplant. Prin urmare, se recomandă controlul concentrațiilor plasmatice de magneziu în perioada peri-transplant, în special în prezența simptomelor/semnelor neurologice. Dacă se consideră necesar, trebuie administrată suplimentarea cu magneziu.

hiperuricemie

este necesară prudență la tratarea pacienților cu hiperuricemie.

vaccinuri vii atenuate

în timpul tratamentului cu ciclosporină, vaccinarea poate fi mai puțin eficace. Utilizarea vaccinurilor vii atenuate trebuie evitată (vezi pct.4.5).

interacțiuni

se recomandă prudență la administrarea concomitentă de ciclosporină cu medicamente care cresc sau scad substanțial concentrațiile plasmatice ale ciclosporinei, prin inhibarea sau inducerea CYP3A4 și / sau a glicoproteinei P (vezi pct.4.5).

toxicitatea renală trebuie monitorizată la inițierea utilizării ciclosporinei împreună cu substanțe active care cresc concentrațiile de ciclosporină sau cu substanțe care prezintă sinergie nefrotoxică (vezi pct.4.5).

trebuie evitată utilizarea concomitentă de ciclosporină și tacrolimus (vezi pct.4.5).

ciclosporina este un inhibitor al CYP3A4, glicoproteina P transportoare de eflux multidrog și proteinele transportoare de anioni organici (OATP) și poate crește concentrațiile plasmatice ale medicamentelor concomitente care sunt substraturi ale acestei enzime și / sau transportoare. Se recomandă prudență în timpul administrării concomitente de ciclosporină cu astfel de medicamente sau trebuie evitată utilizarea concomitentă (vezi pct.4.5). Ciclosporina crește expunerea la inhibitorii HMG-CoA reductazei (statine). În cazul administrării concomitente cu ciclosporină, doza de statine trebuie redusă și trebuie evitată utilizarea concomitentă a anumitor statine conform recomandărilor de pe etichetă. Tratamentul cu statine trebuie întrerupt temporar sau întrerupt la pacienții cu semne și simptome de miopatie sau la cei cu factori de risc care predispun la leziuni renale severe, inclusiv insuficiență renală, secundară rabdomiolizei (vezi pct.4.5).

după administrarea concomitentă de ciclosporină și lercanidipină, ASC a lercanidipinei a crescut de trei ori, iar ASC a Ciclosporinei a crescut cu 21%. Prin urmare, trebuie evitată asocierea simultană de ciclosporină și lercanidipină. Administrarea ciclosporinei la 3 ore după administrarea lercanidipinei nu a determinat nicio modificare a ASC a lercanidipinei, dar ASC a Ciclosporinei a crescut cu 27%. Prin urmare, această asociere trebuie administrată cu precauție la un interval de cel puțin 3 ore.

excipienți speciali: etanol

Sandimmun conține aproximativ 12% vol. etanol. O doză de 500 mg Sandimmun conține 500 mg etanol, echivalent cu aproape 15 ml bere sau 5 ml vin. Acest lucru poate fi dăunător la pacienții alcoolici și trebuie luat în considerare la femeile gravide sau care alăptează, la pacienții care prezintă boli hepatice sau epilepsie sau dacă pacienții sunt copii.

excipienți speciali: Sorbitol

pacienții cu probleme ereditare rare de intoleranță la fructoză nu trebuie să ia capsule Sandimmun datorită prezenței sorbitolului.

precauții suplimentare în indicațiile non-transplant

pacienții cu insuficiență renală (cu excepția sindromului nefrotic pacienții cu un grad permis de insuficiență renală), hipertensiune arterială necontrolată, infecții necontrolate sau orice fel de malignitate nu trebuie să primească ciclosporină.

înainte de inițierea tratamentului, trebuie stabilită o evaluare inițială fiabilă a funcției renale prin cel puțin două măsurători ale RFCE. Funcția renală trebuie evaluată frecvent pe parcursul tratamentului pentru a permite ajustarea dozei (vezi pct.4.2).

precauții suplimentare în uveita endogenă

Sandimmun trebuie administrat cu precauție la pacienții cu sindrom neurologic Behcet. Starea neurologică a acestor pacienți trebuie monitorizată cu atenție.

experiența privind utilizarea Sandimmun la copiii cu uveită endogenă este limitată.

precauții suplimentare în sindromul nefrotic

pacienții cu funcție renală anormală la momentul inițial trebuie tratați inițial cu 2, 5 mg/kg și zi și trebuie monitorizați foarte atent.

la unii pacienți, poate fi dificil să se detecteze disfuncția renală indusă de Sandimmun din cauza modificărilor funcției renale legate de sindromul nefrotic în sine. Aceasta explică de ce, în cazuri rare, s-au observat modificări structurale renale asociate Sandimmun fără creșteri ale creatininei serice. Biopsia renală trebuie luată în considerare la pacienții cu nefropatie cu modificări minime dependente de steroizi, la care terapia cu Sandimmun a fost menținută mai mult de 1 an.

la pacienții cu sindrom nefrotic tratați cu imunosupresoare (inclusiv ciclosporină), a fost raportată ocazional apariția unor afecțiuni maligne (inclusiv limfom Hodgkin).

precauții suplimentare în artrita reumatoidă

după 6 luni de tratament, funcția renală trebuie evaluată la fiecare 4 până la 8 săptămâni, în funcție de stabilitatea bolii, de administrarea concomitentă a acesteia și de bolile concomitente. Sunt necesare verificări mai frecvente atunci când doza de Sandimmun este crescută sau se inițiază tratamentul concomitent cu un AINS sau se crește doza acestuia. Întreruperea tratamentului cu Sandimmun poate deveni, de asemenea, necesară dacă hipertensiunea arterială care apare în timpul tratamentului nu poate fi controlată printr-un tratament adecvat.

ca și în cazul altor tratamente imunosupresoare pe termen lung, trebuie avut în vedere un risc crescut de tulburări limfoproliferative. Trebuie acordată o atenție deosebită dacă Sandimmun este utilizat în asociere cu metotrexat datorită sinergiei nefrotoxice.

precauții suplimentare în psoriazis

Se recomandă întreruperea tratamentului cu Sandimmun dacă hipertensiunea arterială care apare în timpul tratamentului nu poate fi controlată cu un tratament adecvat.

pacienții vârstnici trebuie tratați numai în prezența psoriazisului invalidant, iar funcția renală trebuie monitorizată cu o atenție deosebită.

experiența privind utilizarea Sandimmun la copiii cu psoriazis este limitată.

la pacienții psoriazici tratați cu ciclosporină, ca și la cei tratați cu imunosupresoare convenționale, a fost raportată apariția unor afecțiuni maligne (în special la nivelul pielii). Leziunile cutanate care nu sunt tipice pentru psoriazis, dar suspectate a fi maligne sau pre-maligne trebuie biopsiate înainte de începerea tratamentului cu Sandimmun. Pacienții cu modificări maligne sau pre-maligne ale pielii trebuie tratați cu Sandimmun numai după tratamentul adecvat al acestor leziuni și dacă nu există altă opțiune pentru o terapie de succes.

la câțiva pacienți psoriazici tratați cu Sandimmun, au apărut tulburări limfoproliferative. Acestea au răspuns la întreruperea promptă a tratamentului.

pacienții tratați cu Sandimmun nu trebuie să primească concomitent iradiere cu ultraviolete B sau fotochimoterapie PUVA.

precauții suplimentare în dermatita atopică

Se recomandă întreruperea tratamentului cu Sandimmun dacă hipertensiunea arterială care apare în timpul tratamentului nu poate fi controlată cu un tratament adecvat.

experiența cu Sandimmun la copiii cu dermatită atopică este limitată.

pacienții vârstnici trebuie tratați numai în prezența dermatitei atopice invalidante, iar funcția renală trebuie monitorizată cu o atenție deosebită.

limfadenopatia benignă este frecvent asociată cu erupții cutanate în dermatita atopică și dispare invariabil spontan sau cu o îmbunătățire generală a bolii.

limfadenopatia observată în timpul tratamentului cu ciclosporină trebuie monitorizată periodic.

limfadenopatia care persistă în ciuda îmbunătățirii activității bolii trebuie examinată prin biopsie ca măsură de precauție pentru a asigura absența limfomului.

infecțiile active cu herpes simplex trebuie lăsate să se limpezească înainte de inițierea tratamentului cu Sandimmun, dar nu sunt neapărat un motiv pentru întreruperea tratamentului dacă apar în timpul tratamentului, cu excepția cazului în care infecția este severă.

infecțiile cutanate cu Staphylococcus aureus nu reprezintă o contraindicație absolută pentru tratamentul cu Sandimmun, dar trebuie controlate cu agenți antibacterieni adecvați. Trebuie evitată administrarea orală de eritromicină, despre care se știe că are potențialul de a crește concentrația sanguină a ciclosporinei (vezi pct.4.5). Dacă nu există nicio alternativă, se recomandă monitorizarea atentă a nivelurilor sanguine de ciclosporină, a funcției renale și a efectelor secundare ale ciclosporinei.

pacienții tratați cu Sandimmun nu trebuie să primească concomitent iradiere cu ultraviolete B sau fotochimoterapie PUVA.

utilizare la copii și adolescenți în indicații non-transplant

cu excepția tratamentului sindromului nefrotic, nu există experiență adecvată disponibilă cu Sandimmun. Utilizarea sa la copii cu vârsta sub 16 ani pentru indicații non-transplant, altele decât sindromul nefrotic, nu poate fi recomandată.