acest protocol de revizuire sistematică este raportat în conformitate cu elementele de raportare preferate pentru protocoalele de revizuire sistematică și Meta-analiză (PRISMA-p). Protocolul de revizuire a fost înregistrat pe site-ul PROSPERO (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42017084400) la 19 decembrie 2017 (CRD42017084400). Toate instrumentele metodologice care vor fi utilizate în această revizuire sunt aprobate de Cochrane prognostic Methods Group.

criterii pentru luarea în considerare a studiilor pentru această revizuire

criteriile de includere și excludere pentru această revizuire sunt rezumate mai jos.

tipuri de studii

articolele originale de cercetare privind validarea externă a scorului cardiac vor fi eligibile pentru această revizuire. Studiile de derivare și validare a intervalului vor fi excluse. Studiile randomizate controlate, studiile observaționale prospective și studiile observaționale retrospective vor fi luate în considerare pentru includere. Pentru ca un studiu retrospectiv să fie inclus, evaluatorii istoricului pacientului și ECG trebuie să fie orbiți de rezultatul MACE. Dacă acest lucru nu este precizat în mod clar în metodologia studiului, autorii vor fi contactați pentru a clarifica dacă evaluatorii au fost orbiți corespunzător. Dacă incertitudinea cu privire la orbire persistă în urma unei încercări de a contacta autorii studiului, studiul va fi exclus din această revizuire. Nu vor exista restricții privind limba sau termenul de publicare.

tipuri de participanți

studiile de evaluare a pacienților cu SCA posibil (vezi Tabelul 4) la evaluarea inițială a medicului într-o unitate de ED sau durere toracică vor fi luate în considerare pentru includere. Unitățile de durere toracică există în unele, dar nu în toate jurisdicțiile. Aceste unități sunt de obicei situate în sau în apropierea ED și oferă un cadru pentru observarea și investigarea pacienților cu dureri toracice acute . Deoarece populația noastră de interes include toți pacienții care se prezintă la un ED cu posibil SCA, studii care evaluează doar un subset al populației de interes (de ex. numai pacienții cu scor cardiac 0-3) vor fi excluși. În mod similar, studiile care nu includ toți pacienții care susțin un buzdugan în timp ce se află în unitatea de ED sau durere toracică vor fi, de asemenea, excluse. Se va face o excepție dacă un studiu exclude pacienții cu STEMI definit sau ACS la evaluarea inițială, deoarece incertitudinea diagnosticului lipsește, iar acești pacienți sunt de obicei transferați imediat la cea mai apropiată unitate de cateterism cardiac.

tipuri de intervenții

toți pacienții trebuie să aibă un scor cardiac determinat folosind datele obținute la evaluarea inițială a medicului.

tipuri de comparații

tipurile de comparații nu sunt aplicabile.

tipuri de măsuri de rezultat

rezultate primare

rezultatul principal va fi MACE în termen de 6 săptămâni de la evaluarea inițială a ED sau a unității de durere toracică. Evenimentele cardiace adverse majore sunt un rezultat compus care cuprinde moartea, im, PCI sau CABG. Rezultatul primar va fi stratificat prin scorul inimii 0-3 și scorul inimii 4-10.

intenția scorului cardiac este de a identifica un grup cu risc scăzut de pacienți care pot fi evacuați în siguranță din ED. Scorul cardiac 0-3 reprezintă grupul cu risc scăzut, așa cum este definit în studiul de derivare al modelului de predicție. Autorii revizuirii din mai 2017 au fost de acord cu această abordare de stratificare, identificând astfel 4101 din 11.217 (36,6%) pacienți ca risc scăzut în analiza lor . Prevalența cumulată a MACE la acești 4101 pacienți a fost de 1,6% (IÎ 95% 1,2–2,0%). Acest lucru pare a fi un nivel de risc sensibil la care să se inițieze o decizie comună clinician-pacient cu privire la externare față de observarea sau investigarea continuă a spitalului. În timp ce strategiile alternative de stratificare pot reduce și mai mult riscul de MACE, acest lucru trebuie echilibrat prin supunerea unei proporții mai mari de pacienți la observații și investigații inutile.

rezultatele secundare

rezultatele secundare vor fi moartea în decurs de 6 săptămâni de la evaluarea inițială a ED sau a unității de durere toracică și IM în decurs de 6 săptămâni de la evaluarea inițială a ED sau a unității de durere toracică. Dacă un studiu nu include informații suficiente pentru a determina rezultatele secundare, autorii vor fi contactați. Dacă după încercarea de a contacta autorii studiului aceste informații rămân indisponibile, studiul va fi exclus din analiza rezultatelor secundare. Rezultatele secundare vor fi, de asemenea, stratificate prin scorul inimii 0-3 și scorul inimii 4-10.

metode de căutare pentru identificarea studiilor

strategii Multiple vor fi utilizate pentru a identifica studii potențial relevante, inclusiv căutări electronice, căutări manuale ale listelor de referință și lucrările conferinței și contactarea experților în conținut. O căutare preliminară a fost efectuată pe 28 noiembrie 2017. Căutarea finală va fi efectuată în iulie 2018.

căutări electronice

căutarea în baza de date electronică va include următoarele:

• MEDLINE folosind PubMed;

• EMBASE folosind OvidSP;

• indicele cumulativ de Nursing și literatura de sănătate aliate (CINAHL);

• Web of Science (WoS) (toate bazele de date);

• Registrul Central Cochrane de studii controlate (CENTRAL);

• baza de date Cochrane de recenzii sistematice (CDSR);

• baza de date NHS de rezumate de evaluare a efectelor (dare); și

• programul NIHR health technology assessment (HTA).

clinice.gov, Registrul ISRCTN, platforma internațională a registrului de studii clinice a Organizației Mondiale a sănătății (ICTRP) și PROSPERO vor fi căutate pentru studii nepublicate și în curs. Bazele de date vor fi căutate folosind termenii de text liber” heart score „sau” heart pathway ” fără limitări de câmp, limbă sau data publicării. Strategia de căutare cu rezultatele preliminare corespunzătoare este furnizată în fișierul suplimentar 1: Anexa S1.

strategii suplimentare de căutare

listele de referință pentru studiile primare eligibile pentru includere și articolele de revizuire vor fi examinate pentru a identifica citările potențial relevante. Lucrările conferinței de la Asociația canadiană a Medicilor de urgență (CAEP), Colegiul American al Medicilor de urgență (ACEP), Societatea pentru Medicină academică de urgență (SAEM) și Conferința Internațională privind medicina de urgență (ICEM) vor fi căutate manual. Căutarea lucrărilor conferinței va fi limitată pentru a începe în 2008, anul în care scorul HEART a fost obținut pentru prima dată și publicat

colectarea și analiza datelor

selecția studiilor

rezultatele strategiilor de căutare vor fi combinate într-un program de manager de referință cu duplicate excluse. Doi autori (CB, CT) vor efectua screeningul titlu și abstract, excluzând studiile evident neeligibile. Din articolele potențial relevante identificate, doi autori (CB, CT) vor efectua în mod independent revizuirile în text integral și vor selecta studiile pentru includere utilizând un formular standardizat de includere a articolelor (a se vedea fișierul suplimentar 1: apendicele S2). Dezacordurile vor fi rezolvate prin discuții pentru a ajunge la consens sau adjudecare terță parte (TH). O listă a studiilor incluse va fi finalizată (a se vedea fișierul suplimentar 1: Anexa S3).

extragerea și gestionarea datelor

doi autori (CB, CT) vor extrage independent datele din studiile incluse folosind un formular electronic de extragere a datelor (a se vedea fișierul suplimentar 1: Anexa S4). Dezacordul nerezolvat prin consens va fi judecat de un al treilea autor (TH). Formularul de extragere a datelor se bazează pe lista de verificare pentru evaluarea critică și extragerea datelor pentru revizuirile sistematice ale studiilor de modelare a predicțiilor (CHARMS) , modificate în funcție de domeniul de aplicare al acestei revizuiri (adică studii externe de validare). Această listă de verificare oferă un cadru pentru extragerea informațiilor cheie din studiile modelelor de predicție.

evaluarea riscului de părtinire în studiile incluse

pentru a evalua riscul de părtinire în cadrul studiilor individuale, se va utiliza instrumentul Quality in prognostic Studies (QUIPS) pentru studiile de prognostic . Cinci domenii de părtinire (a se vedea tabelul 5) vor fi evaluate ca având un risc scăzut, moderat sau ridicat de părtinire în conformitate cu criteriile instrumentului QUIPS. Doi recenzori independenți (CB, CT) vor evalua fiecare studiu inclus pentru părtinire. Dezacordurile vor fi rezolvate prin discuții sau adjudecare terță parte (TH). Rezultatele evaluării riscului de părtinire vor fi prezentate în format de tabel cu codarea culorilor pentru o vizualizare ușoară.

analiza datelor și măsurile de performanță ale modelului de predicție

statisticile Descriptive vor fi prezentate ca mijloace cu deviații standard (SD) și mediane cu intervale interquartile (IQR). Rezultatele acestei revizuiri sunt dihotomice și vor fi prezentate ca prevalențe cumulate, rate de risc Mantel-Haenszel (RRs) și reduceri absolute ale riscului (Arr) cu intervale de încredere de 95% (CI). Performanța modelului de predicție va fi rezumată folosind măsuri de discriminare, calibrare și o analiză a curbei de decizie (DCA).

discriminarea se referă la capacitatea unui model de predicție de a distinge între pacienții care dezvoltă și nu dezvoltă rezultatul . În contextul rezultatului principal al acestei revizuiri, statistica C oferă probabilitatea ca un pacient selectat aleatoriu care a prezentat o MACE să aibă un scor cardiac de risc mai mare decât un pacient care nu a prezentat o MACE. Statistica C este egală cu aria de sub curba caracteristicii de funcționare a receptorului (Roc).

calibrarea se referă la acuratețea probabilităților de risc prezise ale unui model, indicând măsura în care rezultatele așteptate și cele observate sunt de acord . Rezumarea estimărilor calibrării este dificilă, deoarece parcelele de calibrare nu sunt adesea prezentate, iar studiile tind să raporteze diferite tipuri de statistici rezumative în calibrare . Ca rezultat, calibrarea va fi cuantificată prin studiu individual și rezumat observat la rapoartele evenimentelor așteptate (rapoartele evenimentelor O:E) cu intervale de încredere de 95% stratificate prin scoruri cardiace de 0-3 și 4-10. Rezumatul raportului de evenimente O: E oferă o indicație aproximativă a calibrării globale a modelului pe întreaga gamă de riscuri prezise .analiza curbei de decizie (DCA) este o metodă de evaluare a unui instrument de prognostic cu beneficii și prejudicii concurente într-o serie de preferințe ale pacientului și toleranțe la risc . Decizia de a observa sau de a continua investigarea unui pacient cu posibil SCA depinde de cât de încrezător este clinicianul în prognosticul pacientului, de eficacitatea și complicațiile observației sau investigației suplimentare și de disponibilitatea pacientului de a accepta povara unui plan de observație sau investigație care ar putea fi inutil. Pentru a aborda aceste provocări de decizie clinică, DCA utilizează o măsură numită probabilitatea pragului .

în această revizuire, probabilitatea de prag reprezintă probabilitatea de MACE la care o persoană consideră că daunele observației sau investigației inutile (de exemplu, angiograma coronariană) dacă MACE nu va apărea sunt egale cu beneficiile observației sau investigației dacă MACE va apărea (de exemplu, recunoașterea timpurie și tratamentul IM sau a bolii coronariene obstructive prin PCI sau CABG). Pragul de probabilitate va varia de la individ la individ. Dacă observația sau investigația suplimentară este percepută de un pacient ca având o valoare ridicată și o morbiditate, inconveniente și costuri minime, probabilitatea pragului pentru continuarea acestui plan de management va fi scăzută. În schimb, dacă acest plan este perceput ca fiind minim eficient sau asociat cu efecte adverse, probabilitatea pragului va fi ridicată . Probabilitățile de prag oferă astfel un cadru pentru prelucrarea beneficiilor și a daunelor într-o decizie clinică centrată pe pacient, bazată pe dovezi.

DCA această revizuire va compara următoarele abordări: (1) observați sau investigați toți pacienții care prezintă de cu posibile SCA, indiferent de scorul cardiac sau (2) observați sau investigați numai acei pacienți cu scor cardiac 4-10. În acest DCA, rezultatul sau „beneficiul” dorit este observarea sau investigarea suplimentară pentru acei pacienți care vor avea un buzdugan (adevărate pozitive). Rezultatul nedorit sau” răul ” este o observație sau o investigație suplimentară pentru acei pacienți care nu vor avea un buzdugan (fals pozitive). Beneficiul net a fost calculat prin determinarea diferenței dintre beneficiul preconizat și prejudiciul preconizat. Beneficiul așteptat este reprezentat de proporția pacienților care vor avea un buzdugan și vor fi observați sau investigați (rata adevărat pozitivă). Prejudiciul așteptat este reprezentat prin înmulțirea ratei fals pozitive cu un factor de ponderare bazat pe probabilitatea pragului pacientului (vezi Fig. 3) .

de exemplu, dacă probabilitatea pragului unui pacient de a avea un buzdugan este de 10%, valoarea factorul de ponderare aplicat proporției de pacienți observați sau investigați care nu vor avea un buzdugan ar fi de 0, 1/0, 9 sau o nouă. Acest lucru reduce la minimum efectul rezultatelor fals pozitive, deoarece sarcina unui plan de gestionare inutil este percepută de pacient ca fiind scăzută. Grafic, DCA este exprimată ca o curbă, cu un scor de beneficiu net pe axa verticală și praguri de risc pe axa orizontală. Această analiză este menită să ajute la adaptarea procesului decizional clinic la probabilitatea pragului unui pacient individual.

evaluarea eterogenității

eterogenitatea va fi evaluată prin analizarea diversității metodologice, clinice și statistice.

diversitatea metodologică va fi evaluată în primul rând prin evaluarea riscului de părtinire conform instrumentului QUIPS (a se vedea tabelul 5). Analizele de sensibilitate vor fi efectuate pentru a evalua robustețea rezultatelor după contabilizarea impactului ipotezelor metodologice subiective și includerea studiilor cu risc ridicat de părtinire (a se vedea secțiunea „analiza sensibilității”).

sursele anticipate de diversitate clinică importantă includ riscurile de bază variabile ale MACE, utilizarea testelor convenționale / contemporane față de troponină cu sensibilitate ridicată și scorurile cardiace determinate de clinician versus cercetător sau clinician neparticipant. Se vor efectua analize de subgrup pentru a explora impactul eterogenității clinice (vezi secțiunea „analize de subgrup”).

eterogenitatea statistică va fi afișată vizual în parcelele forestiere, cu o suprapunere slabă a intervalelor de încredere pentru rezultatele studiilor individuale care indică prezența eterogenității . Mai formal, eterogenitatea statistică va fi evaluată utilizând testul chi-squared (ecu2) și statistica i2. Testul χ2 evaluează dacă diferențele observate în rezultatele sunt compatibile cu ocazia singur . O valoare p scăzută (sau o statistică mare de la 7ct2) oferă dovezi ale variației estimărilor de efect dincolo de șansă . Statistica I2 cuantifică procentul variabilității totale a estimărilor efectului care se datorează mai degrabă eterogenității decât întâmplării . Un ghid aproximativ pentru interpretarea statisticii I2 este următorul: 0 până la 40% ar putea să nu fie important, 30 până la 60% poate reprezenta o eterogenitate moderată, 50 până la 90% poate reprezenta o eterogenitate substanțială și 75 până la 100% reprezintă o eterogenitate considerabilă . Există provocări în interpretarea statisticii I2 în contextul studiilor de prognostic, unde eșantioanele mari de studii incluse au ca rezultat intervale de încredere foarte înguste. Drept urmare, I2 pentru estimările de risc cumulate poate fi extrem de ridicat chiar și în prezența unei inconsecvențe modeste în estimările de risc între studiile individuale . Dacă există o eterogenitate semnificativă statistic și considerabilă (P < 0.10 și I2 > 75%) și o meta-analiză este totuși considerată adecvată, va fi explorată rațiunea pentru efectuarea unei meta-analize cu explicații potențiale pentru eterogenitatea Statistică (de exemplu, diferențele în prevalența MACE între studii).

evaluarea prejudecăților de raportare

prejudecățile de raportare apar atunci când diseminarea rezultatelor cercetării este influențată de natura și direcția rezultatelor . O diagramă a pâlniei va fi generată dacă cel puțin 10 studii sunt incluse în meta-analiză, cu măsurători ale dimensiunii efectului reprezentate grafic pe axa orizontală și erorile standard ale acestor măsuri reprezentate grafic pe axa verticală. Pentru a evalua prejudecățile de raportare, simetria complotului pâlniei va fi inspectată vizual, cu măsuri de dimensiune a efectului reprezentate grafic pe axa orizontală și erorile standard ale acestor măsuri reprezentate grafic pe axa verticală. Dovezile privind efectele mici ale studiului vor fi evaluate cu ajutorul testului Egger și vor fi afișate vizual sub forma unui grafic Egger.

sinteza datelor

vor fi efectuate Meta-analize care implementează un model de efecte aleatorii. Studiile de validare externă diferă de obicei în ceea ce privește proiectarea, execuția și amestecul de cazuri . Modelele de efecte aleatorii permit prezența eterogenității între studii presupunând că efectele estimate în diferite studii nu sunt identice, ci urmează o anumită distribuție . Analizele Mantel-Haenszel RR și arr vor fi efectuate folosind software-ul Review Manager (RevMan). Rezumatul curbei ROC și C-statistica, reunite O:Raportul evenimentelor E și analizele DCA vor fi efectuate folosind software-ul Stata/IC care aplică comenzile MIDAS și DCA .

analize de subgrup

deoarece performanța prognostică a scorului cardiac la pacienții care prezintă de Cu posibil SCA poate depinde de riscul inițial de MACE, testul de troponină utilizat și OMS determină scorul cardiac, se vor efectua următoarele analize de subgrup: (1) risc de bază scăzut față de intermediar față de mare de MACE, (2) convențional/contemporan față de testul de troponină cu sensibilitate ridicată (vezi Tabelul 6) utilizat și (3) clinician participant determinat față de cercetător sau clinician neparticipant determinat scorul cardiac. Aceste subgrupuri au fost selectate pentru a maximiza generalizarea rezultatelor la abordările clinice și la populațiile variabile de ED.

analiza sensibilității

o analiză a sensibilității este o repetare a unei meta-analize, înlocuind deciziile alternative sau intervalele de valori care sunt subiective în natură . De exemplu, unii investigatori s-au abătut de la definiția unui scor cardiac cu risc scăzut, așa cum este descris în studiul de derivare a scorului (scor cardiac 0-3), în loc să definească riscul scăzut ca cei cu scor cardiac 0-2 . Au existat, de asemenea, abordări variabile pentru măsurarea rezultatelor, unele studii standardizând o perioadă de observație sau măsurători multiple ale troponinei, indiferent de scorul cardiac (risc mai mic de părtinire) și alte studii lăsând această decizie la discreția medicului curant (risc mai mare de părtinire). În mod similar, unele studii de scor cardiac evaluează rezultatul principal al MACE la 30 de zile, în timp ce altele evaluează acest rezultat la 6 săptămâni . Pentru a testa robustețea constatărilor acestei revizuiri, vor fi efectuate următoarele analize de sensibilitate: (1) risc scăzut comparativ cu moderat comparativ cu risc ridicat de evaluare a prejudecății, (2) scor cardiac cu risc scăzut de 0-2 față de 0-3 și (3) Rezultatul principal al MACE evaluat la 30 de zile față de 6 săptămâni.