Ren_id_div

VEIN CENTER,
Montpellier, Franța

Figura 1. Asimetria mușchilor gambei: multiple vene varicoase
recurență. * s-au efectuat examinări hemodinamice ultrasonografice cu scanare duplex partener Esaote și Doppler continuu Hokanson:
– scanarea Duplex a venei popliteale se face în poziție verticală, cu greutate normală pe mingea piciorului, cu genunchiul blocat în extensie. Traductorul este plasat pe vena popliteală pentru a detecta compresia de către mușchiul gastrocnemius.
– scanarea Duplex a venei popliteale cu pacientul în poziție predispusă, cu picioarele întinse peste masa de examinare.
• workup morfologic :să caute dilatarea venelor surale, în special a venelor tibiale posterioare, sugerând un sindrom soleus.
• căutați o scădere sau abolire a semnalului arterial al arterei tibiale posterioare la gleznă în timpul flexiei forțate a piciorului.
• manevre pasive ale piciorului în flexieextensie, cu piciorul întins pe coapsă, cu traductorul plasat pe mijlocul venei popliteale și apoi pe partea superioară a venei popliteale.* manevre Active :de flexie a piciorului împotriva rezistenței pentru a obține contracția optimă a mușchilor gambei.

– venografia dinamică ascendentă a fost componenta principală a diagnosticului.
– vederi anterioare și laterale, cu piciorul în repaus și apoi cu flexie/extensie a piciorului; dacă este necesar, cu piciorul în poziție de greutate, cu masa de examinare înclinată la 60, combinată cu varicografie în cazurile de vene varicoase recurente. A fost întotdeauna efectuată în prezența chirurgului (figurile 2 și 3).– br > – Nu am folosit metode imagistice moderne, adică angio-scanare și angio-RMN, deoarece venografia a confirmat diagnosticul.

operația a fost efectuată sub anestezie generală.• în trei cazuri, abordarea internă a inelului mușchiului soleus în cazul compresiei joase (două cazuri), se repetă procedura pentru patru recurențe ale venelor varicoase (un caz).
• în 8 cazuri, abordarea posterioară cu o incizie transversală 1 degetpâinea de la punctul de flexie a genunchiului și extensia verticală sau oblică, după cum este necesar în timpul disecției. Astfel, pacientul a fost instalat în poziție predispusă cu picioarele întinse peste marginea mesei de operație pentru a permite manevre perioperatorii.

o aponeurotomie verticală lungă a oferit abordarea zonei. La sfârșitul procedurii, a fost transformată într-o aponeurectomie prin rezecția unei benzi triunghiulare pentru a preveni orice compresie la închidere.
În cazul recurenței venelor varicoase, a fost administrată o injecție de spumă sclerozantă, utilizând un cateter scurt de 18 G, la periferie pentru a limita flebectomiile suplimentare și sângerarea în timpul disecției. Spuma sclerozantă a fost obținută folosind metoda whirlpool a lui Tessari, cu 1 parte Lauromacrogol 1% și 4 părți aer colectate printr-un filtru. Vena popliteală a fost localizată și disecată progresiv. Vasele colaterale mici situate pe partea laterală și posterioară au fost ligate cu fir de sutură absorbabil 3/0. În cazul unei neojuncții, aceasta din urmă a fost secționată la un nivel chiar și cu vena popliteală folosind suturi cu fir de sutură unic neabsorbabil 5/0. Vasele perforante din fosa popliteală au fost tratate în același mod. Prin extinderea disecției venei popliteale în sus, a fost identificată anatomia inserției mușchiului gastrocnem. În cazul inserției anormale: trei capete musculare, cu inserție laterală, s-a efectuat dezinserția. În mod similar, orice componentă musculară care traversează vena (mușchiul plantaris) a fost secționată. Vena a fost” curățată ” de tot materialul fibros adventițial.
după eliberarea axei venoase, s-au efectuat mișcări de flexieextensie a piciorului pentru a ajuta la verificarea absenței compresiei de către o componentă fibroasă musculară sau reziduală.
la cei patru pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală, un stimulator muscular a fost utilizat pentru a obține contracții active, similar cu situația clinică reală declanșatoare.
drenaj cu un canal de scurgere Redon a fost instalat. Aponeurectomia a fost efectuată cu închiderea pielii. Pacientului i s-a permis să meargă în seara zilei procedurii și a fost externat a doua zi, purtând un ciorap elastic de compresie timp de 1 săptămână. S-au constatat următoarele anomalii:
* un al treilea cap de inserție a mușchiului gastrocnemius: două cazuri;
* inserție înaltă și laterală a acestui mușchi: trei cazuri;
* hipertrofie globulară a mușchiului: șase cazuri;
* hipertrofie a mușchiului plantaris sau popliteal: patru cazuri (Figura 4);
* fibroză perivenoasă: șapte cazuri;
• O bandă fibroasă care traversează vena: trei cazuri;
• o îndoire post-chirurgicală: trei cazuri.
adică, o medie de aproximativ trei anomalii pe pacient.

prin urmare, este dificil să se facă referire la un sindrom funcțional, deoarece intervenția chirurgicală a dezvăluit întotdeauna una sau mai multe cauze anatomice ale compresiei.

rezultate

pacienții au fost văzuți din nou la 1 lună după procedură și apoi la vizite repetate la 6 luni și 1 an. Monitorizarea pe termen lung a fost inițiată cu o evaluare hemodinamică la fiecare 2 ani, cu excepția pacienților cu recurență varicoasă care au fost văzuți anual.simptomele s-au ameliorat la nouă din 11 pacienți. Cei doi pacienți care au rămas simptomatici au suferit o intervenție chirurgicală repetată pentru aponeurotomia mușchiului tibial în cadrul unui sindrom compartimental. Ambii pacienți au fost sportivi care au reluat antrenamentul în săptămânile următoare intervenției chirurgicale. Greutatea în mușchiul gambei a persistat la doi pacienți, dintre care unul a avut sechele de tromboză venoasă surală.
semnele clinice, adică edemul pozițional, prezent înainte de intervenția chirurgicală la toți pacienții, au arătat o îmbunătățire durabilă în opt: două au prezentat o recurență la un nivel mai moderat și nu au fost supuse unei intervenții chirurgicale repetate. În cele două cazuri, edemul sa manifestat în poziția așezată.
circumferința gambei a fost crescută cu peste 2 cm în comparație cu vițelul opus la nouă pacienți. A scăzut cu 1,5 cm în medie în șase, mai puțin de 1,5 cm în trei și a rămas neschimbată în alte două.
în ultimii cinci pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală, un chestionar SF 12 privind calitatea vieții a fost completat înainte de procedură și la primele două vizite repetate. A demonstrat o îmbunătățire semnificativă cu o medie de 34 înainte și 8 după operație.cei patru pacienți cu recurență varicoasă repetată care au suferit o intervenție chirurgicală nu au prezentat nicio recurență majoră în timpul urmăririi. Trei dintre ei au suferit o terapie sclerozantă a venelor colaterale la vizitele de 1 și 2 ani.
evaluarea hemodinamică a confirmat eliminarea compresiei extrinseci la cei nouă pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală.
celelalte două au suferit o venografie repetată, care a arătat persistența unei amprente poziționale care a fost mai puțin pronunțată decât preoperator.

discuție

am diagnosticat compresia extrinsecă a venei poplitee în trei situații clinice diferite:
• La pacienții activi, adesea sportivi sau pacienți a căror ocupație a promovat decompensarea hemodinamică;
• La pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru o venă saphenoasă scurtă incompetentă;
• În cazul unei tromboze venoase surale recurente.

1 / prinderea venei popliteale la sportivi
prin examinarea subiecților asimptomatici, adică studenți la medicină, Nicola Inktodes2 a demonstrat existența unei afectări posturale la golirea venei popliteale în 25% din cazuri.variațiile anatomice ale fosei popliteale sunt comune și mărturisesc dezvoltarea embrionară. Unele variații constau în existența unui pachet suplimentar pentru inserarea mușchiului gastrocnemius, care devine artera și manifestarea tulburărilor ischemice. Alte variații sunt mai puțin patogene: inserție laterală ridicată a acestui mușchi, producând condiții favorabile compresiei venoase în cazul unui factor suplimentar.
în prezent, acest factor este reprezentat de activitatea atletică, în special la femeile tinere.
practica unui sport care are ca rezultat supradezvoltarea mușchiului gambei, de exemplu, ridicarea greutății (presa de bancă), este adesea un factor precipitat: am găsit acest lucru la 5 din 7 subiecți care au suferit o intervenție chirurgicală.
într-o serie de 30 de cazuri raportate de napi,3 27 au fost confirmate sportivi a căror vârstă medie a fost de 24 de ani.

ar trebui aceste tinere să fie supuse unei intervenții chirurgicale, care lasă o cicatrice lungă și al cărei rezultat cosmetic nu poate fi garantat (apariția frecventă a cheloidelor în această zonă)?Raju și Neglen4 au raportat 30 de pacienți tratați cu o intervenție chirurgicală care poate ajuta la furnizarea unui răspuns. Vârsta medie a pacienților lor a fost clar mai mare (49 de ani), 30% dintre ei au prezentat insuficiență venoasă avansată cu ulcere varicoase. Această echipă de renume internațional a primit pacienți considerați cazuri dificile și, prin urmare, a existat o prejudecată de selecție.
cu toate acestea, este posibil să se considere că printre subiecții diagnosticați la o vârstă fragedă, un procent semnificativ prezintă riscul de a progresa spre insuficiență venoasă cronică dacă obstacolul în calea drenajului venos nu este îndepărtat. În plus, acești subiecți doresc să-și reia activitatea sportivă: 24 din cei 27 de sportivi operați de napi au reluat antrenamentul în condiții bune.
abordarea chirurgicală permite o procedură mai puțin dăunătoare: Raju folosește o abordare internă, napi o abordare medială posterioară scurtă axată pe inserarea gastrocnemiusului. Cu toate acestea, aceste abordări limitate nu permit disecția extinsă a venei popliteale și, prin urmare, prezintă riscul unei eliberări inadecvate cu recurență ulterioară.poate fi util să se studieze o abordare laparoscopică a zonei într-un efort de a diminua costul unei cicatrici rezultate.
poate fi prevenită apariția acestui sindrom?
într-o zonă predispusă anatomic, toți subiecții nu prezintă simptome.
Nicola nu a urmat cursul pe termen lung și rezultatul studenților săi la medicină care au avut un obstacol hemodinamic: câți dintre ei au devenit simptomatici?
în cadrul medicinei sportive, poate fi posibil să se ia în considerare faptul că femeile tinere care se angajează într-un sport „highrisk” răspund la un chestionar care vizează screening-ul pentru a detecta compresia pozițională. În cazul răspunsurilor care sugerează acest lucru, ar fi comandată o evaluare hemodinamică cu scanare duplex. Programul de antrenament ar trebui apoi adaptat pentru a ține cont de fragilitatea hemodinamică, în special evitând contracțiile mușchiului gambei ca răspuns la sarcini grele și lucrând mai mult la alungire.
O altă posibilitate ar fi efectuați o aponeurectomie izolată, care necesită o mică incizie, dar care ar putea fi suficientă pentru a scădea presiunea exercitată asupra venei. Relația găsită de unii autori între prinderea venei popliteale și un sindrom compartimental ne încurajează să încercăm această soluție relativ neinvazivă.

2 / chirurgia venei poplitee și a venelor varicoase
patru dintre pacienții noștri operați au suferit o intervenție chirurgicală pentru tratamentul varicelor: o rezecție simultană a venelor safene lungi și scurte, Trei striparea venei safene scurte. Toți au prezentat o recurență rapidă a venelor varicoase, la 6 până la 18 luni de la prima procedură. Toți au suferit o intervenție chirurgicală repetată cel puțin o dată, iar doi au suferit trei proceduri!

relațiile dintre compresia extrinsecă a venei popliteale și varice se află pe mai multe niveluri:
• compresia evidențiată prin stripare
venele safene sunt calea principală a circulației colaterale a obliterației venei popliteale în cazul unei tromboze popliteale. Accelerarea fluxului sanguin safen văzut cu scanarea Doppler este un semn constant al acestui lucru. În funcție de nivelul de compresie, fluxul sanguin profund va fi evitat fie de vena safenă scurtă, fie de cea lungă, așa cum a demonstrat Gillot în studiile sale venografice.5 eliminarea acestei circulații colaterale poate decompensa o situație hemodinamică fragilă. Sindromul obstructiv din rețeaua venoasă profundă induce apoi reapariția varicelor, care sunt vene de drenaj accesorii. Acest proces este explicat, de exemplu, prin apariția secundară a refluxului de către vena perforatoare popliteală după intervenția chirurgicală a venei saphenoase scurte.
atâta timp cât obstacolul profund nu este îndepărtat, varicele reapar, așa cum a fost cazul celor patru pacienți ai noștri.
• compresie indusă de stripare
într-o situație anatomică” limită”, striparea poate duce la compresie dacă aponeurotomia joncțiunii saphenopopliteale este orizontală și dacă este suturată la sfârșitul procedurii chirurgicale. Această sutură îngustă fosa popliteală și promovează compresia posturală.Raju crede, de asemenea, că pumnii unei crossectomii pot induce formarea unui tract fibros care poate produce o îndoire în vena popliteală în unele poziții.

cum să evitați aceste complicații
în evaluarea preoperatorie, este important să se detecteze prinderea venei popliteale, în special înainte de intervenția chirurgicală pe vena safenă scurtă.
și aici, ca și la sportivi, interviul poate oferi indicii. Va fi comandată o evaluare hemodinamică. Dacă este pozitiv, nu ar trebui să existe nicio ezitare în ordonarea venografiei dinamice înainte de a efectua o intervenție. Prevenirea unui sindrom iatrogenic se bazează pe realizarea unei aponeurotomii verticale nesuturate la sfârșitul procedurii. De asemenea, este necesară legarea și secțiunea vaselor colaterale, care pot produce o îndoire în vena popliteală. Operatorul trebuie să-și amintească să efectueze manevre dinamice în timpul procedurii.

3 / tromboză venoasă surală recurentă
doi dintre pacienții noștri au prezentat o tromboză venoasă surală, care a reapărut în lunile următoare încheierii tratamentului anticoagulant. Testele de laborator nu au evidențiat anomalii ale coagulării, cum ar fi trombofilia. Wakefield6 a descris această posibilă etiologie și posibilele sechele rezultate.
această problemă poate fi suspectată pe baza constatărilor clinice atunci când edemul gambei persistă în ciuda repermeării profunde și nu se îmbunătățește la câteva luni după un episod acut. Dacă diagnosticul nu este stabilit, acești pacienți vor fi văzuți în stadiul insuficienței venoase cronice, care a fost cazul pacienților tratați chirurgical de Raju. Cei doi pacienți cu această tulburare care au suferit o intervenție chirurgicală nu au avut o recurență la 2 și 4 ani după procedură.