anatomie

o înțelegere aprofundată a anatomiei glandelor salivare este importantă pentru sialendoscopia de succes. Glanda parotidă este cea mai mare dintre glandele salivare și se găsește peste ramusul mandibular chiar anterior canalului urechii. Conducta parotidă se numește conducta lui Stensen. Conducta se află la 1,5 cm inferior arcului zigomatic și se desfășoară paralel cu acesta. Se deplasează superficial la mușchiul maseter și apoi străpunge buccinatorul înainte de a intra în cavitatea bucală. Papila canalului poate fi găsită în cavitatea bucală la cel de-al doilea molar maxilar. Conducta are o lungime de aproximativ 4-6cm, cu un diametru mediu de 0,5-1,4 mm. papila este cea mai îngustă porțiune a conductei, cu toate acestea, îndoirea maseterică se poate dovedi dificilă pentru a naviga în timpul sialendoscopiei. Conducta parotidă are în medie aproximativ 3 mm în diametru. În ceea ce privește accesul, este conducta mai ușor de canulat, dar mai dificil de navigat. Provocările unice care lucrează cu conducta parotidă sunt probabilitatea scurgerii salivare în obraz sau în spațiul maseteric în cazul perforării canalului și a apropierii de diviziunile bucale ale nervului facial. Pietrele și stricturile anterioare maseterului pot fi abordate transoral, iar cele posterioare la marginea anterioară vor necesita o abordare parotidă externă este o procedură combinată (endoscopică și deschisă) este avută în vedere.

glanda submandibulară este inferioară podelei gurii care se extinde în triunghiul submandibular al gâtului. Canalul submandibular este numit canalul lui Wharton. Are o lungime medie de 5 cm și un diametru de 0,5-1,5 mm. Canalul începe de la glanda mediană și se desfășoară între mușchii mylohioizi și hyoglossus. Conducta intră în cavitatea bucală la podeaua gurii doar lateral la frenulul lingual. Calea canalului este mai directă decât cea a lui Stensen, cu toate acestea papila poate fi îngustă și provocatoare de canulat; în consecință, canalul Wharton este dificil de intrat, dar mai ușor de navigat. Provocarea unică cu sistemul ductal submandibular include relația sa cu glanda sublinguală și conducta; lezarea fie în timpul sialodochotomiei poate crește probabilitatea de a dezvolta gura podelei și de a plonja ranulele. De asemenea, apropierea nervului lingual de conductă pe măsură ce traversează dintr-o poziție laterală posterioară, sub nerv până la o poziție mai medială față de conductă anterior trebuie luată în considerare pentru a reduce tracțiunea și rănirea directă a canalului în timpul îndepărtării complexe a pietrei și a tehnicii combinate; leziunea nervului lingual poate duce la perturbarea temporară sau permanentă a gustului și pierderea senzației la 2/3 anterior al limbii de pe partea leziunii. Pacienții cu pareză nervoasă linguală sau paralizie raportează gust metalic în gură sau amorțeală a limbii. în timp ce metodele tradiționale de tratare a tulburărilor nonneoplazice ale glandei salivare includ observarea atentă, tratamentul medical și excizia chirurgicală a glandei salivare implicate, sialendoscopia este o procedură relativ nouă care permite vizualizarea endoscopică transluminală a glandelor salivare majore și oferă un mecanism pentru diagnosticarea și tratarea atât a patologiei inflamatorii, cât și a celei obstructive legate de sistemul ductal.

cea mai frecventă patologie nonneoplastică pentru care este indicată sialendoscopia este pietrele Salivare. Cea mai comună zonă de origine pentru sialoliți (80%) este glanda submandibulară. Nouăsprezece procente apar în glanda parotidă, iar 1% se găsesc în sistemul glandular sublingual. Sialolitiaza se găsește cel mai frecvent la adulți, dar se poate prezenta și la copii.

Sialendoscopia poate fi atât diagnostică, cât și terapeutică. Este complementar tehnicilor de diagnostic, cum ar fi radiografia simplă, ultrasonografia, tomografia computerizată (CT), sialografia prin rezonanță magnetică și sialografia convențională, toate acestea fiind metode tradiționale, testate în timp pentru evaluarea sistemului ductal salivar.

ultrasonografia glandelor salivare a câștigat popularitate deoarece este neinvazivă, repetabilă și oferă o definiție excelentă a glandei salivare, detectând pietre de 1,5 mm sau mai mari, cu o sensibilitate de 95-99, 5%. Limitările ultrasonografiei includ evaluarea limitată a porțiunii profunde a glandei submandibulare și a porțiunii glandei parotide din spatele mandibulei. În plus, valoarea sa este foarte dependentă de operator.

tomografia computerizată (CT) poate fi utilizată pentru a identifica locația, diametrul și orientarea calculilor.

limitările atât ale CT, cât și ale ultrasonografiei includ distingerea pietrelor care nu sunt vizibile sau detectabile pe imagistică de stenoză, datorită diametrului canalului distal de obstrucție.

în aceste cazuri, sialografia prin rezonanță magnetică (MR), o nouă tehnică care utilizează saliva ca mediu de contrast pentru a spori anatomia luminală a glandelor salivare, poate fi utilă în planificarea tratamentului. în ciuda simplității sale aparente ,sialendoscopia este o procedură provocatoare din punct de vedere tehnic care necesită învățare organizată și secvențială. Odată ce procedura a fost stăpânită, ratele de succes pot depăși 85% atât pentru aplicațiile de diagnostic, cât și pentru cele intervenționale.

indicații

dovezile actuale validează sialendoscopia pentru tratamentul tulburărilor nonneoplazice ale glandelor salivare, inclusiv sialolitiaza. Sialolitiaza este una dintre cele mai frecvente dintre aceste tulburări și este o cauză majoră a sialadenitei și umflarea difuză unilaterală a glandelor salivare majore. Alte indicații comune pentru sialendoscopie includ evaluarea diagnosticului de umflare inexplicabilă recurentă a glandelor salivare majore asociate cu mesele, stenoza ductală și masele intraductale.

câteva serii au sugerat, de asemenea, beneficii la pacienții cu sialadenită indusă de iod radioactiv. Pacienții cu simptome refractare din orice patologie a glandelor salivare care nu răspunde la managementul conservator pot beneficia de sialendoscopie intervențională, care produce rate de succes de 50-67%. Mai multe studii, precum și experiența autorilor, sugerează beneficii la copiii cu parotită recurentă și, de asemenea, la pacienții care au sialadenită recurentă din procese autoimune, cum ar fi sindromul SJ Xvgren. De fapt, Vashishta și Gillespie au raportat utilizarea biopsiilor pentru a diagnostica sindromul SJ Xvgren în 31% din cazuri, în ciuda serologiei negative anterioare. Alți cercetători au analizat utilizarea sialendoscopiei cu irigarea canalului steroid la pacienții cu sindrom sjorgren și au descoperit o reducere postoperatorie de 87% a numărului mediu de episoade de umflare glandulară după irigații cu steroizi.

Marchal și colab au propus un algoritm pentru gestionarea pietrei care se bazează pe dimensiunea pietrei (vezi imaginea de mai jos). În general, pietrele mai mici (< 4 mm în glanda submandibulară,< 3 mm în glanda parotidă) sunt supuse îndepărtării endoscopice. Pietrele de dimensiuni intermediare (5-7 mm) pot fi fragmentate în continuare fie cu un laser cu holmiu, fie cu litotripsie înainte de extracția endoscopică. Pietrele mari (> 8 mm) necesită de obicei utilizarea unei tehnici combinate pentru îndepărtarea pietrei.

algoritm care descrie gestionarea umflăturii glandulare recurente cauzate de pietrele Salivare. Managementul se bazează pe dimensiunea pietrei: mică, intermediară sau mare.

În plus față de dimensiune, gestionarea pietrei poate fi afectată și de locație (conductă proximală sau distală sau intra-glandulară), numărul de pietre, dacă piatra este afectată sau mobilă liber în conductă și experiența chirurgului. În general, managementul timpuriu cu sialendoscopie prezice un rezultat mai favorabil. Cu cât durata bolii este mai lungă, cu atât pietrele sunt mai mari și mai fixe. Cu toate acestea, durata lungă a sialolitiazei nu împiedică un pacient să fie eligibil pentru o abordare endoscopică. în ceea ce privește stenoza, Koch și colab recomandă o abordare transorală pentru pietrele situate în treimea distală a canalului Wharton. În mod similar, o abordare transorală combinată cu sialendoscopia este fezabilă pentru stenozele parotide care sunt situate chiar la papilă sau la porțiunea cea mai distală a canalului parotid, distal față de cotul maseteric. Cu toate acestea, dacă stenoza este localizată în sistemul ductal proximal, hilar sau postilar, se recomandă sialendoscopia intervențională cu sau fără o tehnică de abordare combinată.

contraindicații

singura contraindicație pentru sialendoscopie este sialadenita acută. Deși această afecțiune nu este o contraindicație absolută, face ca sialendoscopia să fie problematică, deoarece un sistem ductal inflamat este mai dificil de dilatat. În plus, utilizarea sistemului de dilatare rigidă, a unui endoscop semirigid sau a ambelor în timpul unui episod acut de sialadenită crește șansa de traumă ductală și poate favoriza răspândirea infecției în țesuturile moi ale capului și gâtului.

considerații tehnice

rezultatele de succes depind de tehnica corectă, care poate fi dobândită prin instruire și selecție adecvată a pacientului. Acest lucru este valabil mai ales pentru sialolitiază. Îndepărtarea endoscopică a pietrei este recomandată pentru pietrele mai mici de 4 mm în cazurile submandibulare și mai mici de 3 mm în cazurile parotide. Îndepărtarea pietrelor mai mari necesită fragmentarea anterioară prin modalități precum litotriția externă sau laserul.

când pietrele sunt foarte mari sau când evaluarea preoperatorie sugerează că îndepărtarea endoscopică va fi dificilă, autorii au folosit cu succes abordarea combinată descrisă de Marchal. Această tehnică implică localizarea pietrei în sistemul ductal prin intermediul sialendoscopiei. Explorarea canalului este ghidată de iluminarea sialendoscopului.

în cazurile submandibulare, explorarea necesită o incizie intraorală. În cazurile parotide, poate fi necesară o incizie parțială sau completă a parotidectomiei și ridicarea unei clapete superficiale a sistemului musculo-aponeurotic (SMAS) pentru a livra piatra. Aceasta este urmată de repararea chirurgicală a canalului și plasarea unui stent sub vizualizare endoscopică.

rezultate așteptate

în mai mult de 900 de proceduri de sialendoscopie efectuate atât în cazuri parotide, cât și în cazuri submandibulare, Marchal nu a raportat cazuri de paralizie a nervului facial sau hemoragie. Chirurgia externă pentru glanda parotidă este asociată cu un risc semnificativ de leziuni ale nervului facial și extirparea glandei submandibulare asociată cu un risc pentru nervii hipoglosali, linguali și marginali; prin urmare, managementul endoscopic este valoros și preferat atunci când este posibil.

într-o analiză retrospectivă a 56 de cazuri de sialendoscopie, nu au fost raportate cazuri de paralizie a nervului facial sau hemoragie. În plus, autorii au descoperit că complicațiile majore (definite ca insulte iatrogene direct responsabile pentru proceduri suplimentare) au apărut în doar 2% din cazuri și că complicațiile minore (definite ca orice eveniment advers care duce fie la eșecul procedurii, o a doua procedură chirurgicală, o modificare a planului chirurgical, sau abaterea de la cursul planificat al evenimentelor ca urmare a procedurii în sine) au apărut la 23%.în ceea ce privește sialendoscopia diagnostică, Marchal și Dulguerov au raportat o rată de succes de 98% în 450 de cazuri, în timp ce Nahlieli și Baruchin au raportat o rată de succes de 96% în seriile lor de cazuri. Un studiu efectuat pe 1.154 de pacienți Zenk și colab au raportat rate ridicate de succes fără pietre și simptome de 100% și 98% pentru sialendoscopie singură în cazuri submandibulare și, respectiv, parotide. În plus, succesul pe termen lung a fost mai mare de 90% pentru pacienții cu pietre submandibulare și parotide tratați cu sialendoscopie.

în cadrul intervențional, Nahlieli și colab au raportat rate de succes de 86% și 89% pentru sialolitotomia endoscopică parotidă și submandibulară, respectiv, în 736 de cazuri de sialolitiază. Cu toate acestea, rata lor de succes pentru sialolitotomia endoscopică a fost de 80% într-o serie anterioară reprezentând 3 ani de experiență, timp în care au raportat un total de 32 de cazuri de sialolitiază cu 4 eșecuri.

Nahlieli și colab au raportat că 30-40% din pietre ar putea fi gestionate numai prin sialoendoscopie. Leurs și colab au raportat că cel mai mare predictor al sialendoscopiei de succes a fost mobilitatea pietrei. Dimensiunea pietrei mai mică de 5 mm a dus la o rată de îndepărtare de 80%, iar pietrele mai mici de 4 mm au dus la îndepărtarea a 91%.

într-un studiu pe 175 de pacienți cu 191 de pietre în glanda submandibulară care au fost tratați prin recuperare endoscopică sau eliberare chirurgicală, 149 de pacienți (85%) au fost eliberați de pietre. Doar 20 de pacienți (11%) au avut pietre reziduale și 6 pacienți (4%) au continuat să necesite excizia glandei.{re34}

Delagnes și colab au prezentat o îmbunătățire simptomatică în cazurile de stenoză a glandelor salivare după sialendoscopie cu dilatare. Simptomele s-au îmbunătățit semnificativ pentru glandele parotide cu 16.6 puncte pe un chestionar cu simptome de sialadenită obstructivă cronică (COSS) de 20 de articole. Pentru stenozele ductului distal, s-a observat o ameliorare semnificativă a simptomelor în cazurile tratate cu dilatare numai cu o reducere medie a COSS de 20,6 puncte. Ei au concluzionat că stenozele parțiale ale ductului sau stenozele ductului distal sunt asociate cu cele mai mari îmbunătățiri ale scorurilor COSS după sialendoscopie.

conservarea glandelor este unul dintre beneficiile majore ale sialendoscopiei. Rata de conservare a glandelor pentru pietrele mari folosind o tehnică de abordare combinată (endoscopie plus tehnici deschise sau transorale) a fost raportată ca fiind de 86%.