prezentare generală: Ce trebuie să știe fiecare practicant

• simptomele asociate cu sprue tropical includ diaree cronică și simptome de malabsorbție; inclusiv steatoree, crampe, balonare și, în cele din urmă, pierderea în greutate. Deoarece sprue tropical poate fi însoțit de anemie, simptomele pot include, de asemenea, paloare, oboseală și slăbiciune. De multe ori, aceste simptome duc la apariția anorexiei. Definiția sprue tropicale necesită prezența unei boli diareice cronice, ședere în sau de călătorie prelungită într-o zonă endemică, și malabsorbție de doi sau mai mulți nutrienți.

• semnele fizice asociate cu sprue tropicale pot include un abdomen distins și sunete intestinale hiperactive. Paloarea datorată anemiei poate fi prezentă; în boala de lungă durată, pot fi prezente semne legate de malabsorbția nutrienților și includ glossita, stomatita și dermatita. În boala extrem de prelungită, poate apărea și neuropatie periferică. Febra este rară în sprue tropicale.

cum a dezvoltat pacientul sprue tropical? Care a fost sursa principală din care s-a răspândit infecția?

• sprue Tropical, așa cum este numit, apare numai la persoanele care au avut expunere prelungită la tropice; în timp ce este mai frecvent persoanele care trăiesc în zonele de risc, a avut loc la călătorii care au petrecut mai mult de 1 lună într-o zonă tropicală.

• Sprue tropicale este cel mai frecvent în Asia și Caraibe. Zonele cu risc specific din Asia includ subcontinentul Indian, din Nepal până în sudul Indiei. În această zonă, focarele au fost legate de anumite familii extinse sau de familii secvențiale care trăiesc într-o anumită casă dintr-un sat. Sprue Tropical a fost, de asemenea, obișnuit în Myanmar și Filipine, unde au avut loc focare la personalul militar american și la familiile acestora. În Caraibe, populațiile din Puerto Rico, Haiti și Republica Dominicană par a fi expuse unui risc ridicat. Deși una dintre descrierile originale ale sprue tropicale din Caraibe a fost în Barbados, nu mai este văzut acolo. Boala este rar diagnosticată în America Centrală sau Mexic. Diagnosticul de sprue tropical se face mai rar în prezent; se crede că acest lucru este legat de îmbunătățirea accesului la apă curată și o igienă mai bună, precum și de accesul la antibiotice și îngrijiri medicale. În timp ce sprue tropical este rar în Africa, a fost raportat în Tanzania, Africa de Sud și în expatriați din Nigeria. O boală asemănătoare sprue a fost raportată și în Turcia. Există, de asemenea, pare a fi o sezonalitate la diagnosticul de sprue tropicale. Într-un focar de 4 ani care a fost observat la personalul militar american din Filipine, diagnosticul a fost făcut mai frecvent din martie până în iulie decât în alte luni ale anului. Există, de asemenea, pare a fi o sezonalitate la prezentarea și diagnosticul de sprue tropicale în Puerto Rico.

ce persoane sunt la risc mai mare de a dezvolta boala sprue tropicale?

• persoanele care locuiesc sau sunt imigranți din zone cu sprue tropical endemic prezintă cel mai mare risc de a dezvolta boli; imigranții pot dezvolta sprue tropical la ceva timp după ce au părăsit o zonă de risc. Expatriații care au trăit într-o zonă endemică mai mult de 6 luni prezintă cel mai mare risc pentru sprue tropical, deși boala a apărut la călătorii care au fost într-o zonă de risc de doar 2 până la 4 săptămâni. Sprue Tropical a avut loc în personalul militar american în Filipine și Vietnam și în voluntarii Peace Corp. Persoanele care au deficiențe imune intestinale, cum ar fi deficiența imunoglobulinei secretoare A, pot prezenta, de asemenea, un risc crescut. Acest lucru sugerează alte cauze decât o etiologie infecțioasă, dar limitează posibilitatea ca malnutriția generalizată să predispună indivizii să dobândească sprue tropical. Nu pare să existe o predispoziție genetică la sprue tropical, un alt factor care o deosebește de enteropatia sensibilă la gluten (sprue celiac).

atenție: există și alte boli care pot imita sprue tropicale:

• enteropatie sensibilă la Gluten (cunoscută și sub denumirea de sprue celiac)

• infecții cu Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, Cryptosporidium parvum și Cyclospora cayetanensis.

• infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV) (netratată)

• limfom Intestinal

• creșterea excesivă a intestinului subțire

• sindroame de dismotilitate intestinală sau sindrom de buclă oarbă

ce studii de laborator ar trebui să comandați și ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

rezultate în concordanță cu diagnosticul

• Numărul periferic de celule albe din sânge cu diferențial; anemia este cea mai frecventă constatare de laborator în sprue tropical, anemia este de obicei megaloblastică, deoarece malabsorbția folatului și a vitaminei B12 apare devreme, dacă boala este avansată, poate apărea și malabsorbția fierului și anemia poate deveni normocitară. Dacă malabsorbția vitaminei B12 este severă, poate apărea pancitopenie

• deficitul de folat este necesar pentru a face diagnosticul

• deficitul de vitamina B12

• albumina serică poate fi scăzută

• nivelul calciului poate fi scăzut

• vitamina D poate fi scăzută

• testarea d-xilozei poate fi anormală

• nici o dovadă de infecție parazitară în scaun (fără Giardia, Cyclospora, Strongyloides, Cryptosporidium sau Isospora)

• grăsimea scaunului poate fi pozitivă (72 de ore colectare >7g/zi)

• anticorpii la endomisiu, transglutaminază și/sau gliadină sunt negativi

• serologia HIV trebuie confirmată ca fiind negativă

• utilizarea hidrogenului din respirație testarea pentru documentarea creșterii excesive a intestinului subțire rămâne controversată și, dacă este pozitivă, este sugestivă, dar nu diagnostic de sprue tropical

rezultate care confirmă diagnosticul

• trebuie efectuată o endoscopie superioară în cazurile de suspiciune de sprue tropical; cu toate acestea, chiar și constatările pozitive pot fi sugestive, dar nu sunt diagnostice ale sprue tropicale. La un individ cu pliuri duodenale aplatizate pe endoscopia superioară, biopsia intestinală mică poate prezenta, de asemenea, vilii scurtate, tocite și cripte alungite cu celule inflamatorii în lamina propria. Dacă se efectuează endoscopie superioară, aspirații de lichid duodenal trebuie examinați pentru paraziți.

• răspunsul la tratamentul sprue tropicale cu folgate și tetraciclină este necesar pentru a confirma diagnosticul de sprue tropicale. Tratamentul cu folat singur îmbunătățește simptomele sprue tropicale, dar diareea continuă.

ce studii imagistice vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului de sprue tropical?

• o serie GI superioară cu urmărirea intestinului subțire poate sugera diagnosticul de sprue tropical dacă prezintă pliuri mucoase aplatizate, Dilatare luminală sau floculare a făinii de bariu. Ca și în cazul endoscopiei, seria GI superioară este sugestivă, dar nu este diagnostică și nu este absolut necesară.

ce consult serviciu sau servicii ar fi de ajutor pentru a face diagnosticul și asistarea cu tratament?

boli infecțioase și GI Consult poate fi util în a face diagnosticul de sprue tropicale.

dacă decideți că pacientul are sprue tropical, ce terapii ar trebui să inițiați imediat?

prezentarea sprue tropicale este una cronică, astfel încât există rareori o nevoie emergentă de a iniția terapia cu antibiotice. Cu toate acestea, deoarece nu există un singur test sau procedură de diagnostic de laborator, terapia empirică este indicată la un pacient cu simptome, semne și anomalii de laborator în concordanță cu sprue tropical și niciun alt proces patogen evident. Definiția sprue tropical include diaree prelungită, Epidemiologie adecvată și malabsorbție a doi sau mai mulți nutrienți, folatul și vitamina B12 fiind cei mai comuni nutrienți malabsorbiți. În acest cadru poate fi luat în considerare un studiu de tetraciclină 250 mg oral de patru ori pe zi și acid folic 5 mg/zi. Dacă răspunsul la acest regim este pozitiv, terapia trebuie continuată timp de 1 lună la călători și timp de 3 până la 6 luni (sau mai mult) pentru rezidenții din zonele endemice, deoarece se știe că apar recidive. Un răspuns pozitiv la acest regim de tratament este considerat a confirma diagnosticul de sprue tropical.

există rapoarte anecdotice despre utilizarea rifaximinei pentru a trata enteropatia tropicală, care este ușor diferită de sprue tropical, dar nu există studii cap la cap de rifaximină vs tetraciclină care să sugereze că există vreun beneficiu în utilizarea rifaximinei, mai degrabă decât tetraciclina mai puțin costisitoare.

1. Agenți antiinfecțioși

dacă nu sunt sigur ce agent patogen cauzează infecția, ce antiinfecțios ar trebui să comand?

2. Alte modalități terapeutice cheie

• dacă există o deficiență semnificativă de vitamina B12 prezentă la pacientul cu sprue tropical, poate fi necesară utilizarea injecțiilor cu vitamina B12

ce complicații ar putea apărea ca o consecință a sprue tropical?

• preocuparea majoră cu tratamentul sprue tropicale la persoanele care continuă să trăiască în regiuni endemice este posibilitatea de recidivă. Acest potențial este motivul pentru care durata recomandată a terapiei pentru persoanele care trăiesc în zone endemice este prelungită.

• complicațiile sprue tropicale sunt cele legate de malabsorbția care face parte din sindrom. Creșterea în greutate poate apărea lent pe măsură ce funcția intestinală se recuperează. Anemia răspunde, de obicei, la umplerea folatului și a vitaminei B12, deși deficitul sever de vitamina B12 poate necesita completarea intramusculară. Neuropatia poate să nu se remită chiar și după completarea folatului și a vitaminei B12, dar este puțin probabil să progreseze.

ce-dacă scenarii:

• dacă nu există răspuns la tratamentul cu folat și tetraciclină, diagnosticul de sprue tropical devine foarte puțin probabil și trebuie revizuite alte cauze ale diareei persistente și malabsorbției.

cum contractați sprue tropical și cât de frecventă este această boală?

Sprue tropicale devine mai puțin frecvente decât anterior, chiar și în zonele endemice, dar încă mai apare în zonele endemice. India raportează încă un număr semnificativ de cazuri de sprue tropicale și dovezi anecdotice în Puerto Rico sugerează că boala este încă endemică și acolo. Reședința într-o zonă de risc cu expunere la apă contaminată și mediu plasează o persoană în pericol pentru dezvoltarea sprue tropicale.

debutul sprue tropicale nu este adesea subtil; un individ poate raporta că într-o zi au dezvoltat o boală diareică care a continuat să devină persistente. Simptomele malabsorbției se dezvoltă mai lent după această insultă inițială. În timp ce epidemiologia sprue tropical sugerează că regiunea de reședință sau de călătorie este cea mai importantă în dezvoltarea bolii, pare să existe o sezonalitate, cel puțin în Filipine și în Puerto Rico. În Filipine, mai multe cazuri par să apară în primăvară, între martie și iulie, deși această sezonalitate nu este înțeleasă.

deși există rapoarte despre case din satele din sudul Indiei în care locuitorii seriali au dezvoltat sprue tropical, patogeneza generală a bolii nu este bine înțeleasă, nu există nici o înțelegere clară a modului în care sunt transmise infecțiile presupuse a fi responsabile pentru sindrom. Nu se știe dacă există transmitere prin contactul cu anumiți factori de mediu, dar numai că igiena precară și trăirea într-un mediu contaminat par să pună în pericol o persoană.

ce agenți patogeni sunt responsabili pentru această boală?

majoritatea pacienților cu sprue tropical par să aibă bacterii Gram-negative, cum ar fi Klebsiella, Enterobacter sau Escherichia. coli prezente în intestinul subțire; nici o toxină specială, Adezină sau alt factor de virulență nu a fost identificată cu patogeneza sprue tropicale. Deoarece răspunsul la tratamentul cu tetraciclină antibiotică este diagnosticul sindromului, există o sugestie puternică că există o legătură între prezența acestor bacterii în intestinul subțire și patogeneza bolii. Este posibil ca studiile cu tehnologii mai noi, cum ar fi secvențierea avansată a generațiilor, să ofere o perspectivă în acest sens, deoarece această tehnică poate identifica organismele neculturabile.

care este patogeneza sprue tropicale?

există dovezi ample care sugerează că sprue tropical este cauzat de o infecție enterică; debutul bolii este adesea acut și începe cu o boală diareică acută. Există regiuni endemice și epidemice de risc pentru sprue tropical; acest lucru ar putea sugera, de asemenea, variații regionale ale unor micronutrienți specifici care pun un individ în pericol. Studiile Multiple ale pacienților cu sprue tropical au demonstrat o creștere excesivă a intestinului subțire cu organisme Gram-negative, care nu sunt prezente în mod clasic în intestinul subțire. După leziunea inițială a intestinului subțire / infecția enterică și apariția supraaglomerării intestinului subțire, apare malabsorbția micronutrienților specifici, în special a folatului și a vitaminei B12. Modificările megaloblastice încep să apară în intestinul subțire, rezultând o absorbție mai puțin eficientă a apei, electroliților și carbohidraților. Aceasta este urmată de malabsorbție mai extinsă, iar rezultatul este prezentarea clinică a sprue tropicale.

ce alte manifestări clinice mă pot ajuta să diagnostichez și să gestionez sprue tropical?

examenul fizic la sprue tropical este destul de nespecific; rareori există febră și pacientul este rareori atât de deshidratat încât să provoace anomalii ale ritmului pulsului sau ale tensiunii arteriale, deși ortostaza poate apărea în unele cazuri. Paloarea conjunctivală poate reflecta anemia. Singura altă constatare poate fi prezența unui abdomen distins, deși nontender, cu sunete intestinale hiperactive. Pot fi prezente constatări specifice asociate cu deficiențe specifice ale micronutrienților.

cum poate fi prevenit sprue tropical?

nu există vaccin pentru sprue tropical și nu există dovezi care să sugereze că antibioticele profilactice ar fi de valoare. Sfaturile de rutină pentru călători pentru a observa o igienă bună a alimentelor și a apei ar trebui să fie suficiente.

care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

Ramakrishna, BS, Venkataraman, S, Mukhopadhya, A. „malabsorbție tropicală”. Postgrad Med J. vol. 82. 2006. PP. 779-87. (O revizuire actuală a diagnosticului diferențial al malabsorbției tropicale și un context pentru sprue tropical în acest cadru. Scris de anchetatori la o instituție care are o lungă istorie de muncă excelentă asupra epidemiologiei și patogenezei sprue tropicale într-una dintre regiunile cu cel mai mare risc.)

Ramakrishna, BS, Mathan, VI. „absorbția apei și a electroliților de către colon în sprue tropical”. Gut. vol. 10. 1982. PP. 843-6. (Studii privind fiziopatologia sprue tropicale, investigarea impactului bolii intestinului subțire asupra funcției colonului în sprue tropicale.)

Banwell, JG, Gorbach, SL. „Sprue Tropical”. Gut. vol. 10. 1969. PP. 328-33. (O revizuire a patogenezei sprue tropicale scrise la momentul investigației intense în etiologia bolii.)

Ghoshal, UC, Ghoshal, U, Ayyagari, A. „sprue Tropical este asociat cu contaminarea intestinului subțire cu bacterii aerobe și prelungirea reversibilă a timpului de tranzit orocecal”. J Gastroenterol Hepatol. vol. 18. 2003. PP. 540-7. (Studii privind fiziopatologia sprue tropicale la pacienții cu diagnostic clinic de sprue tropicale, cu comparații la pacienții cu sindrom de colon iritabil demonstrând mai mult contaminarea bacteriană la pacienții sprue, precum și mai mult un timp de tranzit orocecal mai lung în această populație care corelat cu grăsime fecale. Anomaliile la pacienții cu sprue s-au normalizat după tratament.)

Thakur, B, Mishra, P, Desai, n, Thakur, s, Alexander, J, Sawant, P. „profilul diareei cronice a intestinului subțire la adulții din vestul Indiei: un studiu bazat pe spital”. Trop Gastroenterol. vol. 27. 2006. PP. 84-6. (Sprue Tropical a fost a treia cea mai comună cauză a diareei cronice în acest studiu recent, după tuberculoza intestinală și boala celiacă.)

Kilpstein, FA, Falaiye, JM. „Sprue Tropical la expatriați din tropice care trăiesc în Statele Unite continentale”. Medicină (Baltimore). 1969. PP. 476-91. (Răspunsul clinic, de laborator și terapeutic al 40 de persoane diagnosticate în Statele Unite cu sprue tropical. Controalele au inclus 50 de expatriați asimptomatici din Indiile de Vest.)

Klipstein, FA. „Absorbția dozelor fiziologice de acid folic la subiect cu sprue tropical receptiv la terapia cu tetraciclină”. Sânge. vol. 34. 1969. PP. 191-203. (Studii pentru a defini doza adecvată de acid folic pentru tratamentul sprue tropicale.)

Mathan, VI, Ignatie, m, Baker, SJ. „O epidemie gospodărească de sprue tropicală”. Gut. vol. 5. 1966. PP. 490-6. (Epidemiologia sprue tropicale epidemice în India de Sud.)

codurile DRG și durata estimată a șederii

Tropical sprue DRG 579.1; sprue tropical ar necesita rareori internarea în spital dacă, de exemplu, anemia a fost atât de severă încât să provoace simptome cognitive.