Introducere

sindromul Melkersson-Rosenthal (MRS) este un sindrom clinic caracterizat prin triada edemului oro-facial, paralizia nervului facial și brazdarea limbii. Sindromul a fost descris pentru prima dată în 1928 de Ernst Gustaf Melkersson la o femeie de 35 de ani cu edem oro-facial și paralizie facială.1 Asociații de paralizie facială și Limbă fisurată (de Rosenthal) au fost descrise în 1931.2,3 debutul simptomelor este cel mai frecvent între 25 și 40 de ani (Interval 1-69 ani), cu o preponderență Feminină (raport de sex de 2:1).4,5 MRS este rară la copii și au fost descrise doar câteva cazuri 30.6,7 debutul la copii este frecvent între 7 și 12 ani, cel mai mic copil fiind descris la vârsta de 22 de luni. Diagnosticul este frecvent întârziat, timpul median până la diagnostic fiind de 4-9 ani.7

caracteristici diagnostice

sindromul Melkersson-Rosenthal (MRS) este un sindrom clinic caracterizat prin triada edemului oro-facial, paralizia nervului facial recurent și brazdarea / fisurarea limbii (cunoscută și sub numele de lingua plicata). Două sau mai multe dintre cele de mai sus sunt esențiale pentru a face un diagnostic clinic.8 doar una dintre cele două caracteristici clinice este suficientă pentru diagnostic în prezența dovezilor histopatologice de cheilită granulomatoasă în biopsia pleoapei sau a buzei. Termenul Mrs oligosimptomatic este utilizat atunci când sunt prezente două caracteristici clinice și monosimptomatic atunci când este prezent un singur simptom. Cazurile monosimptomatice sunt diagnosticate atunci când există dovezi biopsice ale unei cheilite granulomatoase non-necrotice la pacienții cu edem facial sau de buze izolat (Miescher MRS).9 în unele cazuri, poate fi prezentă numai inflamația limfocitară în jurul vaselor de sânge, iar granuloamele sincere pot fi absente. Constatările histopatologice pot fi omise dacă eșantionarea nu se face în timpul episoadelor acute.

diagnosticul este dificil în cazurile de paralizie facială izolată sau edem izolat al pleoapelor. Rareori, toate cele trei caracteristici sunt prezente (20-75%).4,5 edemul pleoapelor izolate face parte din mai multe boli, cum ar fi malignitățile orbitale, pseudotumorul orbital, boala gravă și tulburările alergice.10 prezentări Incomplete prezintă adesea dermatologului sau otorinolaringologului și pot fi ratate dacă suspiciunea este scăzută, mai ales la o vârstă fragedă. Cu toate acestea, prezența palmelor recurente ale nervilor faciali la copii ar trebui să alerteze medicul curant cu privire la prezența unei Mrs.paralizia facială este de obicei prima caracteristică clinică și precede edemul oro-facial cu luni până la ani. Paralizia facială poate fi unilaterală sau bilaterală. Paralizia facială recurentă este observată în 10% din cazuri.11 paralizia facială este observată în 30-90% din cazuri și este asociată cu edem facial în 13-50% din cazuri.5 într-o serie de Tang și colab., paralizia facială a fost bilaterală în 40% din cazuri.4 durata paraliziei faciale crește pe măsură ce boala progresează, cu tendința de a deveni mai lungă.

limba fisurată (lingua plicata) este definită ca caneluri pe dorsul limbii care au o adâncime de cel puțin 2 mm și o lungime de 15 mm.12 se observă în 30-80% din cazurile de Mrs.5 fisurarea poate duce la infecții secundare, hipertrofie, pierderea papilelor, pierderea gustului și disestezie. Fisurarea poate fi familială / ereditară. Într-o serie de cazuri de MRS, 9% au avut fisuri încă din copilărie, iar 11% dintre membrii familiei au avut și fisuri.4 Pe lângă cele trei simptome cardinale, migrenă, cefalee și amețeli au fost prezente la jumătate dintre pacienți.9 alte simptome neurologice care pot fi observate la MRS includ tinitus, surditate, parestezii faciale, dificultăți la înghițire, hipogeuzie, congestie conjunctivală, ulcere aftoase, transpirații faciale reduse sau excesive, lacrimi oculare excesive și tulburări vizuale. Pot fi implicați și alți nervi cranieni, cum ar fi nervii trigemeni, olfactivi, auditivi, glosofaringieni și hipoglosali.13 simptome non-neurologice includ uveita, diverticulita și colita ulcerativă. Episoadele recurente de MRS pot duce la schimbări de personalitate, anxietate și depresie.

edemul este nedureros, non-pitting și cel mai frecvent văzut în membrele superioare, dar poate fi văzut și în buza inferioară, limba, zona bucală, pleoapele, gâtul, gingia, nasul, brațele superioare, organele genitale și laringele.4,5,7 parțială sau non-rezoluție a edemului poate duce la fibroză și poate duce la desfigurarea permanentă a feței.

etiologie

etiologia dacă MRS este neclară. Etiopatogeneza acestei tulburări pediatrice rare a fost legată de infecții HSV1, tulburări granulomatoase ereditare, infecții micobacteriene (tuberculoză, lepră), infecții cronice, sindrom Down, psoriazis, tiroidită, scleroză multiplă, keratită, granulomatoasă Wegener, diabet zaharat, sarcoidoză, colită ulcerativă și tulburări alergice.5,7,14 infecția respiratorie gripală poate declanșa o recidivă a Mrs. mutațiile genetice care cauzează deficiența UNC-93B pot predispune la infecții cu HSV-1.15 această deficiență afectează selectiv imunitatea împotriva HSV-1, dar nu și împotriva altor organisme.Au fost descrise 16 cazuri cu leziuni asemănătoare herpesului la debutul edemului facial. Mutațiile în FATP1 (proteina de transport a acizilor grași) au fost descrise într-o singură familie.17 într-o altă familie, patru generații de membri ai familiei au fost afectați din cauza unei transmisii dominante autosomale.18 complicații Rare ale MRS includ sinuzita, infecția cu candida, eritemul facial, nefropatia IgA, vitiligo, anomalii hormonale tiroidiene și accidente vasculare cerebrale lacunare.4 în absența etiologiilor clare ale MRS, termenii MRS, cheilita granulomatoasă, cheilita granulomatoasă și MRS monosimptomatice sunt folosiți interschimbabil în diferite publicații.19 boala inflamatorie intestinală, cum ar fi boala Crohn, poate prezenta manifestări orale, cum ar fi umflarea buzelor cu fisuri pe buze, mucozită, gingivită, glossită și aspectul pietruit al mucoasei orale.20 pot fi observate ocazional în MRS și pot confunda tabloul clinic. Investigațiile vizează în principal excluderea etiologiilor sistemice (caseta 1).

tratament corticosteroizi

există un rol semnificativ al funcției imune anormale, dereglementarea imună, tendințele alergice la pacienții cu MRS.deci, cure scurte de imunosupresoare sunt adesea utilizate în tratamentul Mrs. nu există un tratament specific pentru Mrs. în mod tradițional, corticosteroizii au fost pilonul principal al tratamentului.7 nu există studii randomizate care să sugereze tipul și durata corticosteroizilor care ar trebui utilizate. Terapia cu corticosteroizi duce la îmbunătățirea a 50-80% dintre pacienți și la reducerea frecvenței recidivelor cu 60-75%.7 de obicei, corticosteroizii orali sunt utilizați timp de 1 săptămână și conici peste 2 săptămâni. Metilprednisolonul pulsului cu doze mari a fost utilizat în cazuri severe.

tratamentul edemului Oro-Facial

triamcinolonă acetonidă intralezională (TA) (1-1, 5 mL soluție 10-20 mg / mL) și lignocaină pot fi utilizate în edemul local.21 într-un alt studiu, a fost utilizată o doză mai mare de TA intralezională de 40 mg/mL.22 TA a fost injectat la patru laturi în fiecare buză. TA suplimentară a fost injectată în pliurile obrazului și nazolabiale. Au fost administrate trei astfel de injecții săptămânale. Cursul a fost repetat după 6 luni în caz de edem persistent sau recurență. Această strategie de tratament duce la o scădere semnificativă a severității edemului, precum și a recurențelor edemelor. Studiul a fost un studiu retrospectiv cu 22 de pacienți. Paisprezece pacienți au primit o singură injecție și nu au avut nicio recurență.22 Perioada medie fără boală după injectarea TA a fost de 28 de luni. Toți pacienții tratați au fost indemni de boală după 2-4 săptămâni de injectare cu TA. Alternativ, betametazona intralezională, împreună cu doxiciclina orală, pot fi utilizate Dacă TA nu este disponibilă.23 lignocaina eutectică (prilox) poate fi utilizată pentru a reduce durerea înainte de injecțiile intralezionale. TA intralezională este probabil să fie benefică în cheilita granulomatoasă fără boală sistemică. Doxiciclina și minociclina au fost postulate pentru a inhiba sinteza protein kinazei C. 23 combinații Corticosteroid-antibiotic cu minociclina și roxitromicina au fost, de asemenea, utilizate din cauza posibilului efect antiinflamator în aceste două antibiotice.24 sugerăm corticosteroizi orali dacă sunt prezente atât paralizia facială, cât și edemul oro-facial și injecții intralezionale dacă este prezent doar edemul oro-facial sau este refractar la corticosteroizii orali.

tratamentul auxiliar

vitaminele precum tiamina, niacina, riboflavina, piridoxina, acidul ascorbic și vitamina E au fost adesea utilizate împreună cu corticosteroizii. Alte tratamente încercate cu beneficii nedovedite includ dieta fără benzoat, dieta fără scorțișoară și aciclovir.25,26 esterii acidului Fumaric au un efect anti-proliferativ asupra limfocitelor și macrofagelor. Aceste medicamente sunt utilizate în tratamentul psoriazisului și au prezentat unele beneficii în granulomatoza orofacială.27

alte imunosupresoare

la pacienții cu alte implicații sistemice, se utilizează și imunosupresoare. În cazurile posibile de boli vasculare de colagen, metotrexat,28 talidomidă, 29 imunoglobuline intravenoase,clofazimină,30 dapsonă,31,32 terapie anti-TNF (infliximab), 33 medicamente anti-histaminice și hidroxiclorochină au fost utilizate în cazuri izolate.4,5,7 într-un raport de caz realizat de Moll și colab, o femeie de 69 de ani cu MRS, diabet de tip 2 și psoriazis a fost tratată cu succes de Adalimumab după 4 ani de terapie eșuată.34 se presupune că factorul de necroză tumorală este responsabil pentru formarea granulomului și astfel anti-TNF ca Adalimumab a fost utilizat în tratamentul psoriazisului, bolii Crohn și sarcoidozei.34 într-un alt caz, o femeie de 39 de ani cu nodul vulvar (histopatologie care prezintă granuloame de tip tuberculoid) cu antecedente de SMR a fost tratată cu succes cu Infliximab (anticorp monoclonal himeric).33 într-un alt caz de femeie de 24 de ani cu edem de buze refractar steroidic intralezional a fost tratat cu succes cu Infliximab. Într-o altă serie de 14 pacienți cu granulomatoză oro-facială tratați cu Infliximab și Adalimumab, răspunsul pe termen scurt a fost observat la 70% dintre pacienți.35 Adalimumab a fost eficace la doi pacienți care nu au primit Infliximab. Autorii sugerează că pacienții cu afectare orală a sulcusului, boala Crohn intestinală și o proteină C reactivă crescută sunt probabil candidați la terapia anti‐YNF.35

Managementul chirurgical

managementul chirurgical se poate face în paralizii faciale recurente. Momentul intervenției chirurgicale este incert. Decompresia totală a nervului facial se poate face prin abordarea fosei craniene medii. Mastoidectomia Standard se face, iar nervul facial este decomprimat de la meatul auditiv intern la ganglionul geniculat. Într-un astfel de studiu, niciunul dintre pacienți nu a prezentat o recidivă de paralizie facială în comparație cu pacienții care au fost tratați medical.36 aproape 90% dintre pacienții care au fost operați s-au recuperat la un statut aproape normal.36 se poate face, de asemenea, o abordare chirurgicală alternativă, cum ar fi decompresia subtotală a nervilor de la foramenul stilomastoid la ganglionul geniculat.37 această abordare prezintă un risc minor de pierdere a auzului conductiv.

intervențiile chirurgicale ale buzelor pot fi făcute și pentru edemul persistent al buzelor. Într-un astfel de caz, pe baza tehnicii lui Conway, s-a făcut îndepărtarea en-bloc a mucoasei dorsale la vermillion.38 o parte din mușchiul orbicularis și țesutul edematos gros au fost, de asemenea, îndepărtate.38 ablația cu laser cu heliu este o procedură alternativă pentru cheiloplastie. Ambele proceduri pot provoca pierderea senzației în buza afectată și nu afectează recurența bolii.24

concluzie

corticosteroizii orali de scurtă durată sunt pilonul principal în tratamentul Mrs.triamcinolona intralezională acetonida poate fi utilizată în edemul oro-facial. Mrs refractară / recurentă poate necesita imunosupresoare de linia a doua, cum sunt metotrexatul și talidomida. Decompresia chirurgicală a nervului facial poate fi luată în considerare în paliile nervoase faciale recurente refractare medical. Cheiloplastia poate fi luată în considerare în cazurile de eșec al triamcinolonei acetonidă.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome