Un copil de 8 ani cu diagnostic întârziat de sindrom Netherton
rezumat
raportăm un băiat de 8 ani cu sindrom Netherton care a fost diagnosticat greșit și tratat ca dermatită atopică severă. Diagnosticul sindromului Netherton nu a fost făcut până când copilul nu avea vârsta de 8 ani. Vom discuta capcanele în diagnosticul și medicii de alertă la diagnosticarea corectă și precoce a acestui sindrom. Copilul a fost tratat cu o doză mică (0,25 mg/kg) de acitretină orală și un hidratant topic cu o îmbunătățire marcată a pielii și a pruritului în 2 luni. La 6 luni de urmărire, pielea era aproape curată de eritem și scalare, iar părul era mai lung și mai puternic. Doza de acitretin a fost redusă la 0,12 mg / kg timp de încă 6 luni și apoi întreruptă.
1. Introducere
sindromul Netherton este o tulburare autosomală recesivă de cornificare caracterizată prin triada eritrodermiei ihtiosiforme congenitale / ihtioză linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata (păr de bambus) și o diateză atopică. Afecțiunea a fost descrisă pentru prima dată în 1958 de Earl Netherton, care a raportat o fată cu o dermatită solzoasă eritematoasă și noduri asemănătoare bambusului în părul ei fragil . Boala îi poartă acum numele.
descriem un băiat Malay cu sindrom Netherton în care diagnosticul nu a fost pus până la vârsta de 8 ani. Vom discuta capcanele în diagnosticul și medicii de alertă la diagnosticarea corectă și precoce a acestui sindrom.
2. Raport de caz
Un băiat malaezian de 8 ani a prezentat patch-uri solzoase serpiginoase migratoare generalizate și păr rar. S-a născut la termen la o mamă în vârstă de 25 de ani pentru para 1 gravida 2 la 39 de săptămâni de gestație, după o sarcină necomplicată și o naștere vaginală normală. Părinții erau neconsanguini. S-a observat că are eritrodermie și descuamare care implică cea mai mare parte a corpului la scurt timp după naștere. Medicul său l-a diagnosticat ca având dermatită atopică severă și l-a tratat cu emolienți topici intensivi, corticosteroizi și un inhibitor de calcineurină. Erupția a crescut și a scăzut, dar niciodată complet curățată. Nu au existat antecedente de infecții recurente ale pielii, ale tractului respirator superior sau ale tractului gastro-intestinal. Etapele de dezvoltare au fost normale. Copilul avea dermatită atopică și astm și era alergic la ouă și nuci. Nu avea antecedente familiale sau anomalii ale părului sau afecțiuni similare ale pielii. Tatăl său de 45 de ani avea rinită alergică, iar sora sa de 10 ani avea dermatită atopică și astm.
la examinare, înălțimea sa a fost de 124 cm (percentila 25) și greutatea a fost de 21,5 kg (percentila 10). Au fost răspândite patch-uri serpiginoase, eritematoase, cu scalare periferică cu două tăișuri tipice ihtiozei linearis circumflexa pe corp (figura 1). Pielea era uscată cu lichenificare flexurală. Părul scalpului era scurt, fragil și rar. Genele și sprâncenele erau rare. Examinarea trichoscopică a părului scalpului a arătat trichorrhexis invaginata (păr de bambus) (Figura 2). Restul examenului fizic a fost normal.
Laboratory investigations showed peripheral eosinophilia (absolute eosinophil count of 25,000/mm3) and a serum IgE level of 5,500 IU/mL (normal < 100 IU/mL). Radioallergosorbent tests (RASTs) using specific IgE antibodies were positive to milk, egg, nut, dust mite, and pollen. Serum levels of IgG, IgA, and IgM were normal.
A skin biopsy showed „irregular” acanthosis, parakeratosis, and psoriasiform epidermal hyperplasia (Figure 3). Imunohistochimia folosind anticorpi specifici a arătat absența completă a inhibitorului legat de tip Kazal Limfoepitelial (LEKTI) în specimenul de biopsie.
acest pacient a fost tratat cu acitretin oral 0,25 mg / kg și un hidratant topic cu o îmbunătățire marcată a leziunilor cutanate și a pruritului în 2 luni. Tratamentul a fost bine tolerat, fără efecte adverse semnificative. La 6 luni de urmărire, pielea era aproape curată de eritem și scalare, iar părul era mai lung și mai puternic. Doza de acitretin a fost redusă la 0,12 mg / kg timp de încă 6 luni și apoi întreruptă. A fost oferită și consiliere genetică.
3. Discuție
sindromul Netherton este cauzat de mutații germinale în inhibitorul serin proteazei genei Kazal de tip 5 (SPINK5) localizat pe cromozomul 5q31-32 . Gena codifică o serină protein kinază cunoscută sub numele de inhibitor de tip kazal limfoepitelial (LEKTI), exprimat în suprafața mucoasei și epiteliului . Aceste mutații au ca rezultat o activitate neopusă a proteazelor epidermice care duce la descuamarea prematură a stratului cornos și la afectarea barierei cutanate. Se estimează că afecțiunea afectează 1 din 100.000 până la 200.000 de nașteri vii .
Clinic, sindromul Netherton se caracterizează prin triada eritrodermiei ihtiosiforme congenitale / ihtiozei linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata („păr de bambus” sau „minge și soclu” deformarea arborelui de păr) și o diateză atopică . Eritrodermia ihtiosiformă congenitală este adesea prezentă la naștere sau la scurt timp după aceea și se manifestă ca eritrodermie generalizată și descuamare. Unii sugari se nasc cu o membrană collodion. De-a lungul timpului, eritrodermia evoluează în ihtioză linearis circumflexa caracterizată prin migratoare, serpiginoase, eritematoase, patch-uri/Plăci cu solzi cu două tăișuri la periferie . Pruritul este o caracteristică constantă . Ichthyosis linearis circumflexa ceară și scade pe tot parcursul vieții pacientului . Lichenificarea foselor antecubitale și popliteale este comună .
părul este de obicei lipsit de strălucire, uscat, rar, scurt, cu margele, fragil și ușor de rupt . Trichorrhexis invaginata de păr și sprâncene, datorită invaginării porțiunii distale a arborelui de păr în porțiunea proximală, este patognomonică pentru sindromul Netherton . Când părul se rupe în punctul de invaginare, aspectul simulează o „tee de golf” sau „Chibrit” . Unii pacienți pot avea trichorrhexis nodosa și pili torti. Anomaliile arborelui de păr nu se dezvoltă de obicei decât mai târziu în copilărie sau în copilăria timpurie și sunt cel mai bine vizualizate pe trichoscopie sau trichogramă .
manifestările atopice includ dermatită atopică, astm, rinită alergică, urticarie, angioedem, reacții anafilactice la alimente, hipereozinofilie sanguină și IgE seric crescut .
infecțiile recurente, în special infecțiile bacteriene ale pielii, sunt frecvente și apar la cel puțin 30% dintre pacienții afectați . Într-un studiu, infecțiile recurente au apărut la aproape toți pacienții afectați . Alte caracteristici inconsistente care pot fi prezente includ intoleranța la căldură, retardul mental, întârzierea creșterii, hipoalbuminemia, enteropatia și insuficiența pancreatică exocrină .
în prezența constatărilor cutanate caracteristice (eritrodermie ihtiosiformă/ihtioză linearis circumflexa), trichorrhexis invaginata, diateză atopică și istoric familial pozitiv, diagnosticul este simplu. Cu toate acestea, atunci când caracteristicile sunt atipice sau absente, diagnosticul poate fi întârziat sau ratat.
sindromul Netherton poate fi diagnosticat greșit ca dermatită atopică datorită prezenței leziunilor eczematoase în sindromul Netherton și a istoricului personal / familial de atopie, așa cum este ilustrat în cazul de față. Acest lucru se întâmplă mai ales atunci când caracteristicile specifice, cum ar fi ihtioza linearis circumflexa; părul rar, scurt și fragil; și trichorrhexis invaginata nu sunt evidente. În general, trichorrhexis invaginata și ihtioza linearis circumflexa nu devin evidente decât după vârsta de un an, respectiv doi ani . În plus, nivelurile serice de IgE sunt doar ușor crescute în stadiul incipient al sindromului Netherton și, prin urmare, nu pot fi utilizate pentru a diferenția cele două afecțiuni.
în cazul de față, deși copilul a avut eritrodermie și descuamare la scurt timp după naștere, diagnosticul de Netherton a fost trecut cu vederea, deoarece nu a existat un istoric familial al sindromului și părul nu a fost afectat în copilăria timpurie și faptul că părul poate fi rar la sugarii sănătoși în primele câteva luni de viață. De asemenea, natura și severitatea leziunilor cutanate sunt variabile între și în interiorul pacienților, făcând diagnosticul dificil. De asemenea, ihtioza linearis circumflexa ar putea să nu fie întotdeauna prezentă și poate alterna cu plăci eritematosquamoase .
De obicei, diagnosticul este întârziat până la apariția trichorrhexis invaginata care este patognomonică. Prin urmare, examinarea părului prin trichoscopie sau trichogramă trebuie efectuată devreme, astfel încât diagnosticul să nu fi fost ratat sau întârziat. Nu este neobișnuit ca sute de fire de păr să fie examinate înainte de a putea fi găsit un păr cu trichorrhexis invaginata . Anomalia arborelui de păr este cel mai bine vizualizată în părul sprâncenelor . Diagnosticul poate fi confirmat, dacă este necesar, prin identificarea unei mutații SPINK5 a liniei germinale prin secvențierea ADN-ului . Cu toate acestea, costul efectuării analizei de secvențiere a ADN-ului limitează utilizarea sa în diagnostic .
în prezent, nu există un tratament cunoscut sau un tratament satisfăcător pentru sindromul Netherton. Modalități de tratament, cum ar fi corticosteroizi topici, inhibitori topici de calcineurină, retinoizi topici, fototerapie ultravioletă B cu bandă îngustă, psoralen și iradiere ultravioletă și acitretină orală au fost utilizate cu succes diferit . Nevet și colab. a tratat o fetiță de 6 luni cu sindrom Netherton cu acitretină orală 1 mg / kg și umectanți topici care au dus la o îmbunătățire semnificativă a eritemului și a scalării . Lazaridou și colab. a tratat un bărbat în vârstă de 14 ani cu acitretină orală 0,2 mg/kg, ceea ce a dus la remiterea treptată a leziunilor cutanate . Pe de altă parte, alți investigatori au descoperit că tratamentul cu acitretin oral a agravat starea pielii . Prezentul raport a arătat că o doză mică (0,25 mg/kg) de acitretină orală a fost eficientă în tratamentul manifestărilor cutanate ale acestei boli. Imunoglobulina intravenoasă și anti-TNF-inkst sunt noi opțiuni terapeutice la cei cu boli grave . Se speră că înțelegerea în continuare a fiziopatologiei de bază a modificărilor integumentare va duce la modalități terapeutice mai eficiente.
4. Concluzie
în prezența constatărilor cutanate caracteristice, trichorrhexis invaginata, diateza atopică și istoricul familial pozitiv, diagnosticul sindromului Netherton este simplu. Cu toate acestea, atunci când caracteristicile sunt atipice sau absente, diagnosticul poate fi întârziat sau ratat. De obicei, diagnosticul este întârziat până la apariția trichorrhexis invaginata, care este patognomonică. Examinarea părului trebuie efectuată devreme, astfel încât diagnosticul să nu fie ratat sau întârziat.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.