mesaj Urgent: simptomele pietrelor din ureter pot imita alte afecțiuni, făcând o dilemă de diagnostic în îngrijirea urgentă. Imagistica este cheia unei evaluări corecte și a unui tratament adecvat.
WILLIAM GLUCKMAN, do, MBA, FACEP și KATE ABERGER, MD

Ureterolitiaza, care se traduce literalmente la pietre în ureter, este uneori menționată în mod necorespunzător ca „pietre la rinichi”, care sunt cunoscute în mod corespunzător ca nefrolitiază. Deși pietrele se formează în rinichi, ele nu provoacă de obicei dureri acute. Ureterolitiaza poate provoca dureri extreme, disconfort care uneori este considerat a fi mai rău decât cel experimentat la naștere. O astfel de durere este denumită colică renală, deoarece crește și scade. Durerile abdominale și de spate asociate cu ureterolitiaza imită uneori alte afecțiuni, făcând cazurile o dilemă diagnostică.șapte la sută dintre femeile americane și 12% dintre bărbații americani vor dezvolta pietre la un moment dat în viața lor, iar prevalența este în creștere la ambele sexe. Incidența este de două ori mai mare la persoanele care au un membru al familiei cu pietre. În fiecare an, în Statele Unite, 2 milioane de oameni caută tratament ambulatoriu pentru pietre, ceea ce reprezintă o creștere de 40% față de 1994. În această țară, pietrele la rinichi reprezintă 1% din internările în spitale și 2,1 miliarde de dolari în cheltuieli de asistență medicală pe an.

cele mai multe pietre la rinichi apar la pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 49 de ani, vârsta maximă de debut fiind cuprinsă între 35 și 45 de ani. Un atac inițial de piatră la un pacient cu vârsta peste 50 de ani este neobișnuit și se întâmplă rar la copiii cu vârsta de până la 16 ani. Raportul dintre bărbat și femeie este de 3:1. Pietrele datorate infecției (struvite) sunt mai frecvente la femei, iar femeile au o incidență mai mare a hidronefrozei infectate. Asiaticii și albii au o incidență mult mai mare a pietrelor decât afro-americanii, africanii și Nativii Americani. Rata de recurență a calculilor urinari este de 50% în decurs de 5 ani și de 70% sau mai mare în decurs de 10 ani.

risc
persoanele cu statut socioeconomic scăzut prezintă un risc mai mic de ureterolitiază decât cele cu statut socioeconomic mai ridicat. Regiunile sudice și sud-vestice ale Statelor Unite sunt cunoscute sub numele de „centura de piatră”, deoarece incidența pietrelor este mai mare acolo decât în alte zone ale țării. Obezitatea, hipertensiunea și osteopenia sunt afecțiuni asociate cu tulburarea. Dieta joacă un rol semnificativ în incidența pietrelor. Aportul ridicat de proteine animale și sare și aportul scăzut de lichide și calciu sunt, de asemenea, factori care contribuie.
tipuri de piatră

cele patru compoziții chimice principale ale calculilor renali și incidența lor sunt:

• calciu (75% până la 80%)
• struvit sau fosfat de amoniu de magneziu (10% până la 15%)
• acid Uric (6% până la 9%)
• cistină (1% până la 3%)

mecanismul principal al formării pietrei este super saturația. Aceasta este o schimbare de fază în care lamelele dizolvate se condensează în solide. Suprasaturarea depinde de echilibrul promotorilor (calciu și oxalat) și inhibitorilor (magneziu și citrat) de cristalizare.pietrele de calciu sunt cele mai frecvente, cuprinzând aproximativ 80% din toate cazurile de ureterolitiază. Aceste calculi sunt de obicei compuse din oxalat de calciu cu un miez de fosfat de calciu, iar pietrele realizate în întregime din fosfat de calciu sunt mai puțin frecvente. Aspectul caracteristic al pietrelor de calciu sub microscop este al unui plic. Se formează la pacienții care au un volum scăzut de urină și concentrații mari de calciu și oxalat.

probabil cel mai important factor în formarea pietrelor este aportul scăzut de lichide. Din această cauză, volumul producției de urină este scăzut, ceea ce, la rândul său, produce concentrații mari de substanțe dizolvate care formează piatră-calciu și oxalat – în urină. Hipercalciuria poate rezulta din aportul alimentar crescut sau absorbția hiperactivă a calciului sau resorbția excesivă a calciului din os, ca în hiperparatiroidism. Hipercalciuria poate fi, de asemenea, legată de incapacitatea tubulilor renali de a absorbi calciul în filtratul glomerular. Nivelurile scăzute de magneziu și citrat – inhibitorii formării de piatră – în tractul urinar predispun la formarea de piatră.

odată ce etiologia pietrelor de calciu ale unui pacient este discernută, tratamentul poate fi adaptat cauzei. Tendința actuală nu este de a restricționa aportul alimentar de calciu, în special la femeile aflate în postmenopauză. Multe studii au arătat că acest lucru este ineficient și, eventual, chiar dăunător.pietrele Struvite sunt asociate cu infecții cronice ale tractului urinar (UTI) cauzate de tije gram-negative. Aceste bacterii specifice sunt capabile să împartă ureea în amoniu, care apoi se combină cu fosfat și magneziu. Bacteriile obișnuite care fac acest lucru sunt Proteus, Pseudomonas și Klebsiella. Escherichia coli nu poate împărți ureea. PH-ul urinei este de obicei mai mare de 7.

pentru aceste tipuri de pietre, infecția nu se va rezolva până când întreaga piatră nu este îndepărtată. Etiologia subiacentă pentru UTI cronice trebuie investigată.pietrele cu acid Uric sunt asociate cu un pH scăzut (mai mic de 5,5) și niveluri ridicate de purină legate de aportul ridicat de carne de organe, pește sau leguminoase sau din cauza malignității. Aceste pietre sunt asociate cu guta; 25% dintre pacienții cu pietre de acid uric suferă de gută. Alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu sau citrat (care este transformat în bicarbonat de sodiu) este pilonul principal al terapiei, plus asigurarea unei hidratări adecvate. La pacienții cu niveluri ridicate de acid uric seric, alopurinolul este util pentru scăderea nivelului seric și pentru a ajuta la prevenirea formării pietrelor, dar nu va dizolva o piatră deja formată.

pietrele de cistină, care sunt cele mai rare, apar dintr-un defect metabolic intrinsec care duce la eșecul rinichilor de a reabsorbi cisteina, ornitina, lizina și arginina. Urina vine apoi suprasaturată și se formează pietre. Dieta, lianții și agenții de alcalinizare pot fi utilizați pentru tratament.

pietrele se formează de obicei în rinichi și apoi intră în ureter. Unele pietre trec și nu provoacă niciodată disconfort, în timp ce altele se blochează în ureter sau încep să se frece de ureter în timpul mișcării, declanșând durere. Ca urmare a” traumei ” ureterului, pacienții cu pietre au adesea sânge în urină, care poate varia de la hematurie microscopică la brută.

pregătirea pentru piatra suspectată
primul pas în pregătirea pentru piatra suspectată în mediul de îngrijire urgentă este o analiză a urinei pentru a evalua prezența sângelui, a leucocitelor, a cetonelor și a nitriților. Cetoza în fața vărsăturilor ar trebui să justifice hidratarea fluidelor intravenoase (IV) și, de asemenea, ar trebui abordate dovezi ale infecției. Determinarea dacă infecția este singura cauză a durerii pacientului sau prezentarea împreună cu o piatră nu este întotdeauna ușoară.

microscopia este utilă pentru a identifica prezența cristalelor, care pot ajuta la susținerea în continuare a diagnosticului de piatră față de alte cauze ale plângerilor urinare, iar o cultură de urină poate exclude sau exclude prezența infecției bacteriene. Nu este necesară testarea serică de rutină a funcției renale, dar trebuie luată în considerare la pacienții care au antecedente de boală renală sau au sau la care suspectați hidronefroză semnificativă.

imagistica radiografică (radiografie, tomografie computerizată , ultrasunete ) este foarte utilă în evaluarea pietrelor, așa cum este descris în următoarea secțiune a acestui articol. Analiza pietrei poate fi utilă pentru determinarea compoziției pietrei, care poate ajuta la determinarea măsurilor preventive. Pacienții care sunt tratați acasă ar trebui să primească un filtru și să li se ceară să returneze o piatră pe care o trec, dacă este posibil.

imagistica pentru Pietre
deoarece 80% din pietre sunt pe bază de calciu și radiopatice, imagistica cu raze X este utilă pentru diagnostic. O scanare CT îmbunătățită fără contrast a abdomenului și pelvisului (Figura 1) are o sensibilitate de 95% până la 100% și o specificitate de 95% până la 98% și este Examenul nostru inițial preferat, deoarece oferă toate informațiile importante de management inițial: Locația pietrei, dimensiunea, numărul (povara pietrei) și amploarea hidronefrozei, dacă este prezentă. Imagistica U / S este limitată, deoarece nu demonstrează locația exactă a pietrei în afara rinichiului, iar calitatea imaginii poate fi afectată de obezitate și gaze intestinale excesive. U / S (Figura 2) are avantajul de a nu utiliza radiații ionizante, care este o considerație la femeile însărcinate, femeile tinere și pacienții cu pietre recurente care ar fi putut avea mai multe scanări CT în trecut.

utilizarea scanărilor CT cu doze ultra-mici, care oferă aproape jumătate din doza de radiații a scanărilor CT tipice, este, de asemenea, în creștere. Pe aceste scanări, organele au un aspect mai” granulat”, deoarece detaliile sunt reduse, dar totuși demonstrează foarte bine pietrele.

o radiografie abdominală a „plăcii plate a abdomenului” (KUB) poate fi utilă în cadrul asistenței medicale urgente pentru screening, deoarece scanarea CT și U/S pot să nu fie ușor disponibile. Un KUB poate fi, de asemenea, utilizat pentru a examina pacienții cu antecedente cunoscute de pietre la rinichi radiopaque. Înainte de apariția și tehnologia avansată de scanare CT și U/S, planul KUB și pielogramele intravenoase, în care s-a injectat contrast IV și s-au luat o serie de filme abdominale simple, au fost principalele modalități de diagnosticare. Un KUB are o sensibilitate de aproximativ 50% și o sensibilitate de aproximativ 75%, astfel un KUB negativ nu exclude o piatră. Un KUB nu prezintă, de asemenea, hidronefroză ușoară sau moderată, deși poate demonstra hidronefroză severă.

Managementul cu medicamente
tratamentul inițial de îngrijire urgentă a colicii renale este managementul durerii. Intramuscluar (IM), sau chiar mai bine IV, ketorolac este un medicament inițial tipic. S-a demonstrat că efectul nesteroidian previne spasmul ureteral și oferă astfel o ameliorare foarte bună a durerii. Opiaceele sunt adesea necesare pentru a controla durerea colicii renale. Morfina IM sau IV sau hidromorfina sunt alegeri bune. Dacă un pacient nu vomită și poate tolera medicația pe cale orală, un medicament antiinflamator nesteroidian, cum ar fi naproxen sau ketorolac intranazal împreună cu oximorfină orală sau oxicodonă/APA pentru dureri descoperite este un început bun. Încurajarea pacientului să bea multe lichide, cum ar fi apa (cu lămâie) și Gatorade, de asemenea, este importantă. Greața și vărsăturile pot fi gestionate cu metoclopramidă sau ondansetron parenteral, dacă este necesar inițial și apoi Oral.

există literatură pentru a susține utilizarea blocantelor alfa, în special tamsulosin, administrate zilnic la 0,4 mg. Gândirea este că, deoarece ureterele distale conțin receptori alfa, tratamentul cu medicamente poate produce suficientă dilatare pentru a permite trecerea mai multor pietre care ajung la joncțiunea ureterovesicală.

steagurile roșii în Management
pietrele ureterale în fața infecției sunt potențial problematice. O infecție poate fi dificil de curățat doar cu antibiotice, fără a aborda piatra. Pacienții care sunt febrili și au frisoane trebuie evaluați pentru infecție.

Management definitiv
la aproximativ 80% dintre pacienții ale căror pietre sunt mici (adică< 4 mm) de obicei, calculii vor trece spontan. Pietrele mai mari de 4 mm necesită adesea intervenție chirurgicală, cum ar fi ureteroscopia și îndepărtarea cu sau fără plasarea stentului. Pacienții care au pietre> 4 mm cu sau fără hidronefroză trebuie să fie direcționați către un urolog în câteva zile și mai devreme dacă durerea lor este dificil de controlat.

litotriția extracorporeală cu unde de șoc (ESWL) este o altă procedură utilizată pentru tratarea pietrelor ureterale renale și proximale. O undă de șoc focalizată este generată și țintită spre piatră, pulverizându-se în esență în fragmente mai mici, care sunt apoi transmise cu ușurință în urină. Avantajele ESWL includ, în general, mai puțin timp de anestezie și un risc mai mic de leziuni ureterale. ESWL este considerat un tratament de primă linie și poate fi avantajos pentru pacienții la care gestionarea așteptată și durerea neașteptată pot fi problematice, cum ar fi piloții și chirurgii. Pacienții cu un rinichi solitar sau cei cu risc mai mare de anestezie mai lungă pot beneficia, de asemenea, de ESWL.

criterii de admitere
nu au fost stabilite criterii clare de laborator sau radiografice pentru admiterea pacienților cu pietre. Judecata clinică ar trebui utilizată pentru a face determinarea, dar următoarele situații ar trebui să determine admiterea:

• obstrucție ureterală într-un rinichi solitar sau transplantat
• obstrucție ureterală asociată cu hidronefroză severă și/sau hidronefroză infectată
• vărsături persistente și incapacitatea de a tolera lichide orale sau medicamente pentru durere
• durere necontrolată de analgezice orale
• creșterea acută a BUN/creatininei sau agravarea insuficienței renale subiacente

concluzie
Ureterolitiaza este o cauză comună a durerii de flanc și abdominale. Scopul este de a conduce alte cauze ale durerii care pot pune viața în pericol, cum ar fi anevrismul aortic abdominal, apendicita și diverticulita, și de a controla durerea pacientului. Utilizați o modalitate de imagistică diagnostică devreme pentru a solidifica diagnosticul și a determina dacă pacientul necesită trimitere urologică și intervenție de așteptare atentă și terapie conservatoare.
Bibliografie

• Berrington de Gonzalez A, Mahesh M, Kim P, și colab. Riscurile de cancer proiectate de scanările tomografice computerizate efectuate în Statele Unite în 2007. Arch Intern Med, 2009; 169(22): 2071-2077.
• Ciaschini MW, Remer EM, Baker ME, și colab. Calculi urinari: reducerea dozei de radiații de 50% și 75% la CT-efect asupra sensibilității. Radiologie. 2009; 251(1): 105-111.
• Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Eficacitatea tamsulosinului în managementul medical al pietrelor ureterale juxtavesicale. J Urol. 2003; 170 (6 Pt 1): 2202-2205
• Sala PM. Neprolitiaza: tratament, cauze și prevenire. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2009; 76(10): 583-591.
• Kluner C, Hein PA, Gralla O, și colab. Este suficient CT cu doză ultra-mică cu o doză de radiație echivalentă cu cea a KUB pentru a detecta calculii renali și ureteriali? J Comput Assist Tomogr. 2006; 30(1): 44-50.
• Miller JC. Probleme de siguranță CT și radiații. Radiologie Runde. 2010; 8(3)
• Consiliul Național pentru Protecția și măsurarea radiațiilor (2009). 160 – expunerea la radiații ionizante a populației Statelor Unite. www.ncrponline.org Paulson Ek, Weaver C, Ho LM și colab. Doza convențională și redusă de radiații de 16-MDCT pentru detectarea nefrolitiazei și ureterolitiazei. AJR sunt J Roentgenol. 2008; 190(1): 151-157.
• Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, și colab. Doza de radiații asociată cu examinări comune de tomografie computerizată și riscul asociat de atribut pe viață de cancer. Arch Intern Med. 2009; 169(22): 2078-2086.Soto ja. Ureteral și pietre la rinichi. În: Sahani DV, Samir AE, eds. Imagistica Abdominală. Maryland Heights, MO: Elsevier; 2010; 1: 185-189.
• Wasserstein AG. Nefrolitiază. Am J Rinichi Dis. 2005; 45(2): 422-428.
• Wen CC, Coyle TL, Jerde TJ, Nakada SY. Ketorolac inhibă în mod eficient contractilitatea ureterală in vitro. J Endourol. 2008; 22(4): 739-742.
• Wolf SJ Jr., câmpuri BF. Nefrolitiază. Medscape. emedicine.medscape.com, emedicine.medscape.com/article/437096overview#aw2aab6b2b4aa. actualizat la 16 iunie 2011. Accesat La 23 Ianuarie 3012.
• Wolf SJ Jr., câmpuri BF. Tratamentul și managementul nefrolitiazei. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/437096-treatment. Actualizat La 23 Ianuarie 2012. Accesat La 9 Februarie 2010.

Worcester E. boala de pietre la rinichi. J Clin Invest. 2005; 115(10): 2598-2608

William Gluckman, do, MBA, FACEP, CPE

Chief Executive Officer of FastER Urgent Care, membru al consiliului Editorial pentru Journal of Urgent Care Medicine