colposcopia vaginului

examinarea colposcopică a vaginului este indicată pentru evaluarea citologiei anormale ori de câte ori colposcopia cervicală este negativă sau pentru evaluarea citologiei anormale după histerectomie pentru CIN 2,3 sau cancer de col uterin invaziv. Alte indicații pentru colposcopia vaginală pot include un istoric de expunere maternă la DES, în urma identificării leziunilor vaginale brute prin inspecție sau palpare, suspectate zadarnice sau pentru evaluarea leziunilor extinse asociate HPV în vagin.2

scopul colposcopiei vaginale este de a identifica prezența și amploarea bolii vaginale preinvazive sau invazive și de a selecta terapia adecvată (tabelul 16-1). Examinarea colposcopică a vaginului este mai obositoare și mai dificilă din punct de vedere tehnic decât colposcopia colului uterin. Suprafața mare a vaginului, prezența rugae vaginale, postisterectomia „urechi de câine” și boala multifocală cresc dificultatea tehnică a colposcopiei vaginale și fac ca această examinare să fie potențial lungă și incomodă pentru pacient. Lamele speculului ascund pereții anteriori și posteriori ai vaginului, iar clasificarea colposcopică a leziunilor din vagin este nedefinită.

colposcopia vaginală se efectuează în poziția de litotomie dorsală. Dacă este posibil, fesele trebuie ridicate cu 5 până la 10 grade. O inspecție amănunțită a vestibulului vulvar este finalizată înainte de examinarea vaginală. Un specul de dimensiuni adecvate trebuie ales și introdus cu atenție în vagin. Dimensiunea speculului ar trebui să fie suficient de adâncă pentru a vizualiza porțiunea craniană a vaginului, dar să permită o rotație ușoară, astfel încât întregul vagin să poată fi vizualizat.

vaginul este apoi bine umezit cu acid acetic 5%. Deoarece această soluție este mai puternică decât soluția frecvent utilizată de acid acetic 3%, accentuează leziunile vaginale subtile mai rapid și mai eficient.16 poate fi necesară reaplicarea continuă a acidului acetic diluat în timpul unei examinări prelungite. Pliurile mucoasei vaginale sunt inspectate pentru modificările acetowhite prin rotirea și retragerea speculului și observarea epiteliului în timp ce se rostogolește peste lamele speculului în timpul retragerii speculului. Aplicarea iodului Lugol cu jumătate de rezistență pe mucoasa vaginală după examinarea modificărilor acetowhite este frecvent utilă în identificarea zonelor multifocale ale modificărilor epiteliale sau a zonelor care anterior nu au fost detectate. La femeile bine estrogenizate, epiteliul vaginal normal este bine glicogenat și va deveni o culoare maro de mahon închis după aplicarea iodului Lugol cu jumătate de rezistență. Epiteliul vaginal anormal va respinge iodul și va apărea de culoare galbenă. Iodul Lugol va deshidrata epiteliul vaginal, iar femeile ar trebui avertizate cu privire la potențialul disconfort. Dacă speculul vaginal trebuie retras și reintrodus, un strat subțire de jeleu lubrifiant pe speculum poate ușura procesul. Utilizarea unui cârlig de iris poate expune zone ascunse prin întinderea mucoasei și aplatizarea rugei, sporind astfel identificarea zonelor anormale. Un cârlig de iris poate ajuta vizualizarea epiteliului la unghiurile vaginale sau în „urechile câinelui” manșetei vaginale la femeile histerectomizate.

locurile de biopsie din vagin trebuie selectate în momentul examinării colposcopice. Instrumentele auxiliare care pot fi utile în colposcopia vaginală sunt enumerate în tabelul 16-2. Utilizarea iodului Lugol diluat ajută la selectarea locurilor pentru biopsie, în special atunci când leziunile sunt multifocale (figurile 16-2 și 16-3). Epiteliul vaginal trebuie, de asemenea, palpat pentru a detecta orice zonă indurată. Instrumentele de biopsie cu pumn Cervical sunt utilizate în mod normal pentru a obține proba. Este util să ridicați locul biopsiei cu un cârlig de iris sau un tenaculum cu un singur dinte pentru a vă asigura că stroma este inclusă în specimen, astfel încât cancerul invaziv să poată fi exclus. În efectuarea unei biopsii vaginale, clinicianul trebuie să găsească un echilibru între efectuarea unei biopsii prea adânci (epiteliul vaginal poate avea o grosime de numai 1 mm și o biopsie profundă poate trece prin toată grosimea peretelui vaginal) și luarea uneia prea superficiale și nu va exclude invazia. Atunci când colposcopia vaginală cu biopsie nu poate fi obținută în birou cu ajutorul anesteziei locale, poate deveni necesară o evaluare sub sedare conștientă. Rareori este necesară suturarea vaginului după o biopsie cu pumn. Sângerarea este în general controlată prin aplicarea soluției Monsel îngroșate (subsulfat feric) și a presiunii directe.

VaIN este de obicei asimptomatic și este de obicei identificat în urma colposcopiei și biopsiei pentru evaluarea unui frotiu Papanicolau anormal.14 VaIN este cel mai frecvent descoperit la femeile care au un examen vaginal în urma histerectomiei pentru CIN 3. Femeile se plâng ocazional de sângerări vaginale anormale sau de o descărcare vaginală neobișnuită, deși aceste simptome sunt mai puțin frecvente.14 ocazional, o schimbare de culoare a epiteliului vaginal poate alerta clinicianul la o zonă de epiteliu anormal (figurile 16-4 și 16-5). Cu toate acestea, identificarea zadarnică este o provocare pentru colposcopist, deoarece nu produce un aspect caracteristic, cum ar fi CIN. Aspectul colposcopic și histologia sunt mai des disparate decât în CIN.41

VaIN afectează treimea superioară a vaginului în 78% până la 92,4% din cazuri.14,16 cincizeci la sută până la 61% din leziuni sunt multifocale.14,16 deoarece leziunile prezente pot fi localizate pe peretele vaginal anterior sau posterior, ele pot fi ascunse de speculul vaginal (figura 16-6). VaIN poate apărea în asociere cu condilomatele vaginale. Leziunile zadarnice pot fi leucoplakice (figura 16-7), eritematoase sau ulcerate 42 (figurile 16-8 și 16-9). Cea mai frecventă anomalie detectată la examinarea colposcopică la femeile cu zadarnic este epiteliul acetowhit (84%).14 o leziune acetowhite poate fi plană sau ușor ridicată și are o margine ascuțită sau neclară. Aceste leziuni pot fi multifocale și pot prezenta o suprafață micropapilară similară cu condilomul subclinic (figura 16-10). Dacă sunt prezente leziuni, modelul suprafeței tinde să fie neregulat, posibil datorită configurației libere a mucoasei vaginale. Modelele anormale ale vaselor, cum ar fi puncția (14%) și mozaicul (2%) sunt mult mai puțin observate în vagin decât pe colul uterin (figurile 16-11 și 16-12).

modificările atrofice ale vaginului pot masca aspectul colposcopic al zadarnic. Crema topică de estrogen poate inversa aceste modificări și poate permite o examinare colposcopică mai amănunțită. Examinarea colposcopică trebuie repetată după aplicarea zilnică a estrogenului vaginal topic timp de 3 săptămâni (figura 16-13).

tiparele colposcopice ale VaIN pot reflecta constatări care sunt puțin mai severe decât diagnosticul histologic. Predicția histologiei de la aparițiile colposcopice anormale, în special gradele inferioare de Zadar, este mai dificilă în vagin decât pe colul uterin. Modelele vasculare tind să fie absente în leziunile de grad scăzut (VaIN 1), dar prezente în leziunile de grad înalt (VaIN 3). Colorarea cu iod poate prezenta absorbție parțială sau fără colorare în leziunile de grad scăzut, dar poate fi puternic nonstaining în zadar 3 leziuni. Leziunile care sunt ridicate, exofitice sau nodulare, împreună cu cele care prezintă vase atipice, puncții grosiere sau mozaic și ulcerații trebuie să ridice suspiciunea de carcinom vaginal. Deoarece nu există o corelație puternică între colposcopia vaginală și histologie, poate fi necesară biopsia tuturor leziunilor suspecte.

aparițiile colposcopice ale leziunilor HPV clinice și subclinice sunt similare cu cele de pe colul uterin. Ele pot fi extrem de vizibile sau văzute doar cu colposcopul. Acestea sunt frecvent caracterizate prin prezența microspikes sau prezintă un aspect micropapilar. Acestea sunt, în general, keratinizate și apar albe ca Zăpada după aplicarea acidului acetic 5%. Condilomatele plate pot exista ca leziuni multifocale și pot fi indistinguizabile de Zadar, cu care pot coexista. Poate fi dificil să distingi negii 1 și condilomatele plate prin citologie, colposcopie și histologie.caracteristicile colposcopice ale cancerului scuamos vaginal sunt similare cu cele ale altor carcinoame scuamoase ale tractului genital inferior. Pot fi prezente tumori exofitice și eroziuni sau ulcerații adevărate. Examinarea vasculaturii poate dezvălui vase atipice asemănătoare tirbușonului sau spaghetelor similare cu cele care ar putea fi văzute pe colul uterin.

leziunile vaginale care pot imita cancerul invaziv includ ulcere traumatice și eroziuni, cum ar fi ulcere tampon și leziuni pesar (figura 16-14), modificări atrofice și postiradiații, endometrioză, țesut de granulare (figura 16-15) și tulburări inflamatorii (figura 16-16). Biopsia poate fi necesară pentru diagnosticare.