“Second look “in de endoscopische behandeling van gastro-intestinale bloedingen, endoscopie,
Inleiding
de verwonding van Dieulafoy is een arterieel letsel geassocieerd met massieve gastro-intestinale bloedingen, die voor het eerst werd beschreven door Gallard in 1884 en later gedeeltelijk gekarakteriseerd door de Franse chirurg George Dieulafoy in 1896, aanvankelijk”exulceratio simplex” 1,2 genoemd. Het wordt momenteel beschouwd als een vasculaire misvorming, bekend als” Dieulafoy laesie”, verantwoordelijk voor 6% van niet-spataderen bovenste spijsvertering3,4 en 1-2% van alle spijsvertering5,6. Dergelijke bloedingen worden meestal beschreven in de maag,maar kan optreden in het hele maagdarmkanaal met inbegrip van slokdarm7, 8, twaalfvingerige darm9, dunne darm, 10 dikke darm, 11 rechte, 12 ano13 en buiten het maagdarmkanaal, zoals in de long.
de behandeling van Dieulafoy laesie is niet gestandaardiseerd en er is geen consensus over de therapie 2. Er zijn vooral case reports en verschillende reeksen die de rol van endoscopische behandeling beschrijven, de meeste beschrijvend en retrospectief, waarschijnlijk als gevolg van de lage incidentie.2
de algemene doelstelling van deze prospectieve studie is het bepalen van het belang van endoscopische behandeling van bovenste gastro-intestinale bloedingen als gevolg van Dieulafoy letsel door sclerotherapie met adrenaline plus polidocanol toegepast in 2 keer (“second look”‘). prospectieve studie, uitgevoerd in het Vicente Corral Moscoso regional hospital” van de Staatsuniversiteit van Cuenca-Ecuador, over een periode van 6 jaar. Het protocol werd uitgevoerd met toestemming van de Wetenschappelijke Raad van het ziekenhuis, en in geen geval werd de identiteit van de patiënten opgenomen in de studie onthuld. 18 patiënten met de diagnose van gastro-intestinale bloedingen als gevolg van Dieulafoy-letsel (HDLD) werden geanalyseerd, ze willekeurig te scheiden (volgens de volgorde van inclusie van de patiënten, dat wil zeggen, de eerste patiënt werd opgenomen in Groep A (G-A) en de tweede in groep B (G-B), enzovoort). 9 patiënten werden opgenomen in G-A (een enkele sclerotherapie sessie) en 9 In G-B (2 sclerotherapie sessies).
alle patiënten vertoonden actieve gastro-intestinale bloedingen, die zich manifesteerden als hematemese en / of melena, in sommige gevallen met significante hemodynamische decompensatie. Geen van deze patiënten had dyspeptische symptomen vóór gastro-intestinale bloedingen, noch een voorgeschiedenis van ulcus-peptica. Een endoscopisch onderzoek werd uitgevoerd binnen de eerste 24 uur na het begin van de symptomen door één enkele operator, waarbij gemiddeld 1,5 endoscopie nodig was om de etiologische diagnose vast te stellen.
de diagnose werd endoscopisch gesteld en voldeed aan een van de volgende criteria: a) micropulsátil door een mucosaal defect van minder dan 3 mm; b) visualisatie van een vat dat uitstulpt, met of zonder tekenen van actieve bloeding, binnen een mucosaal defect met normale slijmvliezen eromheen, en c) stolsel vers aangeplakt, of fibrineplug via een knijppunt van insertie op een mucosaal defect of mucosa met normaal uiterlijk.
onmiddellijk na de endoscopische diagnose van HDLD werd injectietherapie uitgevoerd, waarvoor een verdunning op basis van hypertone zoutoplossing met adrenaline bij 1:10.000 plus 3% polidocanol werd gebruikt, waarbij een hoeveelheid van 5-10cc werd geïnjecteerd. De G-A onderging een enkele sessie sclerotherapie, terwijl de G-B 7 dagen later een nieuwe sessie kreeg, met de injectie van dezelfde oplossing, op dezelfde plaats van oorsprong van de vorige bloeding (Fig. 1 en 2). Alle patiënten werden poliklinisch gevolgd, waarbij telefonisch contact werd onderhouden om de evolutie te volgen en de poliklinische follow-up met de klinische gastro-enterologiedienst op 15 dagen, een maand, 3 en 6 maanden.
Dieulafoy laesie: actieve bloeding kwijlen (IB), onderworpen aan injectiemethode.
Dieulafoy laesie: nieuwe endoscopische interventie met injectiemethode.
resultaten
18 patiënten werden geïncludeerd, waarvan 13 (72%) mannen waren: G-A met 8 mannen en één vrouw, G-B met 5 mannen en 4 vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 63,83 jaar met een bereik tussen 21-88. Vier patiënten (22%) (G-a: 3 en G-B: 1) waren tussen 20 en 50 jaar oud, 5 (27%) (G-a: 3 en G-B: 2) tussen 50 en 70 jaar oud, en 9 (50%) (G-a: 3 en G-B: 6) waren ouder dan 70 jaar. De G-B vertoonde een oudere gemiddelde leeftijd (71 jaar) dan die van de G-A (56,6 jaar).
met betrekking tot comorbiditeiten vonden we dat verschillende patiënten de volgende belangrijke pathologische voorgeschiedenis hadden: 4 (22%) alcoholmisbruik, één (5%) diabetische nefropathie, één (5%) eerdere operatie met subtotaal gastrectomie en gastro-enteroanastomose, één (5%) die onmiddellijk postoperatieve laparoscopische cholecystectomie onderging en 6 (33%) voorgeschiedenis van episodes van spijsverteringsbloedingen.
het klinische beeld van deze patiënten werd gekarakteriseerd door de afwezigheid van symptomen voorafgaand aan de bloeding, echter, het ontstaan van het beeld was plotseling en de wijze van presentatie was met melena in 18 (100%) van de gevallen en hematemesis in 12 (72%). In de eerste evaluatie van de patiënten gevonden gegevens van decompensatie hemodynamiek in 12 (66%) van de patiënten met een gemiddelde hemoglobine van 8,5 g. de laboratoriumtests toonde hemoglobine tussen 4 en 6g in 2 (11%) van de patiënten, tussen 6 en 8g in 5 (27,7%), tussen 8 en 10g in andere 5 (27,7%) en waarden hoger dan 10g in 6 (33%). In de G-A werd een gemiddelde hemoglobine van 8,9 g aangetoond, terwijl in de G-B 8,1 g was. in 4 (22%) (G-A: 1 en G-B: 3) van de gevallen was toelating tot de intensive care-afdeling vereist en 10 (55%) (G-a: 3 en G-B): 7) van de patiënten kregen transfusies van bolvormige pakketten (fig. 3).
initiële bepaling van hemoglobine bij alle patiënten in beide groepen (A en B).
Groep A: een enkele sclerotherapiesessie.
Groep B: 2 sclerotherapie sessies.
van alle onderzochte patiënten was het gemiddelde verblijf in het ziekenhuis 5 dagen, zonder significante verschillen tussen de 2 groepen.
voor beschrijvende doeleinden werd de Forrest classificatie gebruikt, die oorspronkelijk was ontworpen om spijsverteringsbloedingen als gevolg van ulcus pepticum te classificeren, om de endoscopische bevindingen te beschrijven, namelijk Forrest la (actieve bloeding met jet, pulsatile) bij 3 (16%) (G-A: 1 en G-B: 2) van de patiënten. Forrest lb, d.w.z. kwijlende bloeding, bij 7 (38%) (G-a: 3 en G-B: 4). Forrest all (zichtbaar niet-bloedend vat) in 5 (27%) (G-a: 3 en G-B: 2). in één (5,5%) (G-A: 1 en GB: 0) type iib (aangehecht stolsel) en in 2 (11%) (G-A: 1 en G-B: 1) gevallen was het type iii (fibrine plug). Het moet duidelijk zijn dat er geen ulceratie is in de Dieulafoy-laesie en in onze gevallen werden milde mucosale depressies met fibrineplug waargenomen (Fig. 4). Met betrekking tot de plaats van de laesies, vonden we dat er 9 (50%) gevallen in de maag fundus, 7 (39%) in het antrum, een (5,5%) in het lichaam en een (5.5%) in jejunum op de intestinale helling van een patiënt met subtotaal gastrectomie. Primaire hemostase werd verkregen bij 100% van de patiënten in zowel G-A als G-B. Rebleeding werd gedefinieerd door klinische evaluatie, d.w.z. hypotensie, tachycardie en meldingen van melena en/of hematemesis, evenals endoscopisch bewijs van bloedingen van dezelfde laesie die eerder behandeld werd. In de G-A die een enkele endoscopische interventie onderging, trad rebleeding op bij 2 (22%) van de patiënten, in een gemiddelde van 20 dagen post-sclerotherapie, in een follow-up periode van 6 maanden. Tijdens dezelfde observatieperiode in Groep B vertoonde geen van de 9 (100%) patiënten nieuwe episodes van gastro-intestinale bloedingen. Geen van de 2 groepen vertoonde complicaties na de uitgevoerde endoscopische procedure. Alle patiënten in beide groepen voltooiden de follow-up tijdens de studiemaanden.
classificatie van patiënten in Groep A en groep B volgens de Forrest classificatie.
Groep A: een enkele sclerotherapiesessie; Groep B: twee sclerotherapiesessies; Forrest la: active jet bleeding, pulsatile; Forrest lb: drooling bleeding; Forrest all: visible non-bleeding vessel; Forrest llb: clotted clot; Forrest lll: fibrine plug.
discussie
HDLD is een ongebruikelijke oorzaak van gastro-intestinale bloedingen, maar sommige auteurs beschouwen het als een onderdiagnose entiteit.7,15 De verwonding van Dieulafoy is een zeldzame vorm van vasculaire misvorming aangeboren, waarbij de diameter van een van de arteriële bloedvaten van de diepere lagen van het spijsverteringskanaal (die meestal geleidelijk afnemen in diameter van 0,12 mm tot 0,2 mm, tijdens het reizen naar het slijmvlies) wordt gehandhaafd (0,4-4mm), deze slagader abnormaal verwijd, doorboort door de oppervlaktelagen uiteindelijk uitpuilend naar het slijmvlies. Het slijmvlies van de Dieulafoy-laesie kan comprimeren en ischemisch, atrofie en dunner worden, wat vatbaar is voor de vorming van een kleine zweer; en dit, in contact met de afscheidingen van het spijsverteringskanaal en de wrijving uitgeoefend door de beweging van de chyme, kan de slagader van persistent kaliber blootstellen aan het licht, dezelfde die in deze omstandigheden kan breken en bloeden. De aangetaste slagader is vaak een van de takken van de linker maagslagader, daarom is het bloeden laesie meestal te vinden in de kleine kromming van de maag 6cm van de gastro-oesofageale kruising.16gezien de pathofysiologie en de belangrijke implicatie op de hemodynamische status van een bloeding van arteriële oorsprong, werd besloten om een vasoconstrictor (adrenaline) te gebruiken, die, met zijn snelle effect een goede hemostase primaire, meer een stof scleroserend (polidocanol), met de bedoeling om het vaatkaliber persistent te vernietigen. In een Chinees onderzoek met 46 HDLD-patiënten die polidocanol als monotherapie kregen, was er een recidief van 28.26% (13/46).16
deze gegevens zijn compatibel met die van onze G-A-patiënten (recidief van 22%); mogelijk heeft de som van het vasoconstrictoreffect van adrenaline de afname van de gevallen van rebleeding beïnvloed die in onze studie werd gepresenteerd.
Er zijn verschillende studies die de theorie ondersteunen dat de behandeling van HDLD met elastische bandligatie bijna 100% effectief is bij het voorkomen van rebleeding. 17,18; deze studies hebben echter een beperkt aantal gevallen en in vergelijking met studies met een groter aantal patiënten, tonen deze laatste een werkzaamheid van slechts 77% (24/31 patiënten) bij degenen die behandeld werden met elastische bandligatie18. Daarom is de elastische band, momenteel beschouwd als de methode van keuze voor de behandeling van HDLD, niet vrijgesteld van rebleeding, en vandaar het belang van een “tweede blik” in de prognose van HDLD.
een Koreaanse studie19 die ook de Forrest classificatie gebruikte om endoscopische bevindingen te beschrijven, concludeerde dat er een statistisch significant verband was tussen Forrest la en lb in de rebleeding index.
in onze studie toonde G-B een hoger aantal patiënten met Forrest la en lb, lagere gemiddelde hemoglobinespiegel en hogere gemiddelde leeftijd, in vergelijking met G-A; echter, de invloed van een tweede endoscopische interventie “second look” verlaagde de rebleeding index tot 0%.
in het geval van de G-A, waarbij het risico op herbloeding als lager kon worden beschouwd, werd een nieuwe episode van HDLD gepresenteerd in 22%, zodat aangenomen wordt dat deze groep ook van de “second look”had kunnen profiteren.
onze studie leverde zeer goede resultaten met de toepassing van de” second look ” gezien het als een goedkope en veilige therapie, die kan worden toegepast in bijna alle medische centra met een lagere koopkracht, waardoor herbloedingen voor ten minste een periode van 6 maanden worden vermeden. We zijn het ook eens met andere auteurs20 over de noodzaak van gecontroleerde studies en grote casusreeksen om de beste endoscopische aanpak voor de behandeling van Dieulafoy laesie nauwkeuriger te definiëren. De ervaring van de endoscopist en de beschikbare middelen beïnvloeden direct de effectiviteit van de diagnose, behandeling en overleving van patiënten met deze pathologie. Wij stellen voor om meer gerandomiseerde en prospectieve studies uit te voeren om een meer gedetailleerde evaluatie te bereiken om te bepalen welke patiënt zou kunnen profiteren van een “tweede blik” die de positieve en negatieve voorspellende factoren voor elke patiënt karakteriseert.
conclusies
endoscopische behandeling van injectie van een vasoconstrictor-en sclerosantoplossing is 100% effectief voor het bereiken van primaire hemostase. Een enkele endoscopische ingreep heeft een herbloedingspercentage van 22%, zonder complicaties secundair aan de endoscopische procedure uitgevoerd. De toepassing van een ‘second look’ met nieuwe injectietherapie op basis van een vasoconstrictor en een sclerosant bij patiënten met HDLD met een verhoogd risico op rebleeding is 100% effectief om resangrados te voorkomen in een follow-up periode van 6 maanden, zonder secundaire complicaties in beide endoscopische procedures.
financiering
De auteurs hebben geen sponsoring ontvangen om dit artikel uit te voeren.
belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat zij geen belangenverstrengeling hebben.