Download dit nummer terug naar samenvatting

samenvatting

positionele compressie van het popliteale Vene syndroom, of popliteale Vene entrapment, wordt vaak niet herkend. De laatste 5 jaar hebben we systematisch geprobeerd om deze aandoening te detecteren in gevallen waar klinische symptomen de aanwezigheid ervan suggereren. Deze zijn: oedeem gerelateerd aan positie, krampen geassocieerd met langdurig staan, inspanningspijn samen met krampen en zwelling van de kuitspier bij atleten, en asymmetrie van de omtrek van de voorste en achterste tibialis spieren.
De meest voorkomende omstandigheden waarin deze aandoening wordt gedetecteerd zijn:
• intensieve spieropbouwende training bij jonge vrouwen die risicovolle sporten beoefenen;
• herhaalde herhaling van spataderen in het gebied dat wordt aangevoerd door de korte sapheneuze ader;
• recidiverende surale veneuze trombose buiten enige context van trombofilie.

de diagnose wordt bevestigd door dubbelzijdig scanonderzoek met actieve en passieve manoeuvres, die tot doel hebben de positie te detecteren die deze aandoening veroorzaakt. Beeldvormingsmethoden vullen de workup aan: dynamische venografie en Dynamische MRI.
chirurgie elimineert de compressie ten koste van een relatief lange incisie om onderzoek van de ader over de gehele lengte mogelijk te maken. Een herhaalde controle door middel van perioperatieve manoeuvres, mogelijk ondersteund door elektrische stimulatie, bevestigt dat de ader volledig is bevrijd in alle posities. We opereerden bij 11 patiënten, met onmiddellijk goede resultaten. Bij twee patiënten moest een aanvullende aponeurotomie worden uitgevoerd.
zich bewust zijn van mogelijke compressie van de popliteale ader biedt een effectieve oplossing voor patiënten die teleurgesteld zijn door het opnieuw optreden van hun veneuze aandoening.

inleiding

hoewel popliteale arteriële entrapment een welomschreven anatomische entiteit is, waarvan de behandeling een brede consensus van goedkeuring heeft gekregen, wordt zelden systematisch gezocht naar extrinsieke compressie van het popliteale Vene syndroom,meer recent erkend, 1.
behandeling van deze aandoening is onderhevig aan verschillen in methoden en indicaties. Sommige auteurs hebben de term “popliteal ader entrapment syndrome” voorgesteld om zogenaamde “functionele vormen” en anatomische vormen te associëren, die zeldzamer worden waargenomen.

We geven de voorkeur aan de term “popliteale ader extrinsiek positioneel obliteratie syndroom” verwijzend naar de triggerpositie gevonden in deze twee entiteiten. We hebben dit syndroom waargenomen bij jonge atleten. Het gaat dan meestal om het effect van overdreven intensieve of onjuist gebalanceerde fysieke training.
echter, de systematische zoektocht naar positionele compressie, in bepaalde gevallen van een incompetente korte sapheneuze ader, heeft ons in staat gesteld om popliteale adercompressie te diagnosticeren als de oorsprong van vele spataderen recidieven. Deze gevallen kunnen helpen bij het verstrekken van verlichting aan patiënten met een herhaling van spataderen ongevoelig voor de gebruikelijke therapieën.

materiaal en methoden

sinds 2001 zijn 11 patiënten in ons centrum betrokken bij de diagnose van popliteale Vene compressie waarvoor een chirurgische ingreep nodig is.

variabele detectieomstandigheden
* herhaald opnieuw optreden van spataderen in het gebied dat wordt aangevoerd door de korte sapheneuze ader: vier gevallen;
• Snel beginnend oedeem of zwelling van de kuitspier tijdens inspanning bij een jonge atleet: drie gevallen;
• eenzijdig positioneel oedeem: twee gevallen;
• recidiverende surale veneuze trombose zonder trombocytopenie: twee gevallen. De leeftijd van de patiënten varieerde van 19 tot 47 jaar: gemiddelde leeftijd = 28,4 jaar.acht van de 11 patiënten waren vrouwen.het klinisch onderzoek bestond uit het volgende
• een gesystematiseerd interview om te zoeken naar symptomen die op deze aandoening duiden: Inspanningsoedeem of na langdurig staan;
– nachtkrampen of krampen die optreden na langdurig zitten;
– Lane ‘ s teken: afwisselend gewichtdragend van een onderste ledemaat op de andere in de staande positie;
-Kuitpijn na het dragen van schoenen zonder hakken;
– zwaarte in de benen zonder oppervlakkige of diepe reflux.het onderzoek meet de beenomtrek om mogelijke asymmetrie te detecteren die in 8 van de 11 gevallen wordt gevonden (figuur 1). Het registreert het bestaan van varices in het gebied dat door de korte sapheneuze ader wordt geleverd.

figuur 1. Asymmetrie van kuitspieren: meerdere spataderen
recidief.

• Ultrasonografische hemodynamische onderzoeken werden uitgevoerd met Esaote Partner duplex scanning en Hokanson continue Doppler:
– dubbelzijdig scannen van de popliteale ader wordt uitgevoerd in de staande positie, met een normaal gewicht op de bal van de voet, met de knie vergrendeld in de extensie. De transducer wordt hoog op de popliteale ader geplaatst om compressie door de gastrocnemius spier te detecteren.
– dubbelzijdig scannen van de popliteale ader met de patiënt in de buikligging, met zijn of haar voeten uitgestrekt over de onderzoekstafel.* morfologisch onderzoek: het zoeken naar dilatatie van de surale aderen, in het bijzonder de posterieure tibiale aderen, wat wijst op een soleus syndroom.
• Op zoek naar een afname of afschaffing van het arteriële signaal van de achterste tibiale slagader bij de enkel tijdens geforceerde flexie van de voet.passieve manoeuvres van de voet in flexieuitbreiding, met het been gestrekt tegen de dij, met de transducer geplaatst op het midden van de popliteale ader, en vervolgens op het bovenste deel van de popliteale ader.* actieve manoeuvres: van flexie van de voet tegen weerstand om een optimale samentrekking van de kuitspieren te verkrijgen.

– dynamische oplopende venografie was de belangrijkste component van de diagnose.
– anterior en laterale gezichtspunten, met het been in rust en vervolgens met flexie / verlenging van de voet; indien nodig met de voet in gewichtdragende positie met de onderzoekstafel gekanteld tot 60, gecombineerd met varicografie in geval van terugkerende spataderen. Het werd altijd uitgevoerd in aanwezigheid van de chirurg (figuren 2 en 3).
– We gebruikten geen moderne beeldvormingsmethoden, dat wil zeggen angio-scanning en angio-NMR, omdat venografie de diagnose bevestigde.

Figuur 2. Preoperatieve venografie: mediale compressie van de
popliteale ader in recidief van spataderen.

Figuur 3. Preoperatieve venografie: ernstige mediale compressie bij een jonge atleet.

operatie werd uitgevoerd onder algehele anesthesie.
• De aanpak was als volgt:
* in drie gevallen, interne benadering van de ring van de soleusspier in het geval van lage gesitueerde compressie (twee gevallen), herhaal procedure voor vier spatader recidieven (één geval).
* In 8 gevallen, posterieure benadering met een dwarse incisie 1 vingerbrede vanaf het flexiepunt van de knie, en verticale of schuine verlenging zoals vereist tijdens de dissectie. Zo werd de patiënt in de buikligging geïnstalleerd met zijn of haar voeten uitgestrekt over de rand van de operatietafel om perioperatieve manoeuvres mogelijk te maken.

een lange verticale aponeurotomie gaf de nadering van het gebied. Aan het einde van de procedure werd het omgezet in een aponeurectomie door resectie van een driehoekige strip om compressie bij sluiting te voorkomen.
In geval van recidief van spataderen werd aan de periferie een injectie scleroserend schuim toegediend met een korte katheter van 18 G om extra flebectomie en bloedingen tijdens de dissectie te beperken. Het scleroserende schuim werd verkregen met behulp van Tessari ‘ s whirlpool methode, met 1 deel Lauromacrogol 1% en 4 delen lucht opgevangen door een filter. De popliteale ader werd gelokaliseerd en geleidelijk ontleed. Kleine collaterale vaten op de laterale en posterieure aspecten werden gelaagd met absorbeerbare 3/0 hechtdraad. In het geval van een neojunctie werd deze op een niveau verdeeld, zelfs met de popliteale ader, met behulp van hechtingen met 5/0 niet-absorbeerbare enkelvoudige hechtdraad. De perforerende vaten in de popliteale fossa werden op dezelfde manier behandeld. Door de dissectie van de popliteale ader naar boven uit te breiden, werd de anatomie van het inbrengen van de gastrocnemus spier geïdentificeerd. In het geval van abnormale insertie: drie spierhoofden, met laterale insertie, werd desinsertie uitgevoerd. Op dezelfde manier werd elke spiercomponent die de ader kruist (plantaris spier) verdeeld. De ader werd “gereinigd” van alle adventitial vezelig materiaal.
Na het loslaten van de veneuze as werden bewegingen van flexieuitbreiding van de voet uitgevoerd om de afwezigheid van compressie door een Gespierde of residuele vezelcomponent te helpen controleren.
bij de vier patiënten die een operatie ondergingen, werd een spierstimulator gebruikt om actieve contracties te verkrijgen, vergelijkbaar met de werkelijke triggerende klinische situatie.
Drainage met een Redon drain werd geïnstalleerd. Aponeurectomie werd uitgevoerd met sluiting van de huid. De patiënt mocht op de avond van de dag van de ingreep ambuleren en werd de volgende dag ontslagen met een elastische compressiekous gedurende 1 week. De volgende afwijkingen werden gevonden:
• een derde hoofd van het inbrengen van de gastrocnemius spier: twee gevallen;
• hoge en laterale inbrengen van deze spier: drie gevallen;
• bolvormige hypertrofie van de spieren: zes gevallen;
• hypertrofie van de plantaris of popliteale spier: vier gevallen (Figuur 4);
• perivenous fibrosis: zeven gevallen;
• een stapel strip crossing de ader: drie gevallen;
• daarnaast een bocht: drie kratten.
ie, een gemiddelde van ongeveer drie afwijkingen per patiënt.

daarom is het moeilijk om naar een functioneel syndroom te verwijzen omdat chirurgie altijd een of meer anatomische oorzaken van compressie aan het licht bracht.

Figuur 4. Perioperatieve weergave: hypertrofische popliteale spier voorafgaand aan
tot aan sectionering.

resultaten

patiënten werden 1 maand na de procedure opnieuw gezien en daarna bij herhaalde bezoeken na 6 maanden en 1 jaar. Langdurige monitoring werd gestart met een hemodynamische evaluatie om de 2 jaar, behalve voor patiënten met een recidief van een spatader die jaarlijks werden waargenomen.
symptomen verbeterden bij negen van de 11 patiënten. De twee patiënten die symptomatisch bleven ondergingen een herhaalde operatie voor aponeurotomie van de tibialisspier in de setting van een compartimentaal syndroom. Beide patiënten waren atleten die de training hadden hervat gedurende de weken na de operatie. Zwaarte in de kuitspier hield aan bij twee patiënten, van wie er één restverschijnselen had van surale veneuze trombose.
De klinische symptomen, dat wil zeggen positioneel oedeem, aanwezig voorafgaand aan de operatie bij alle patiënten, vertoonden een blijvende verbetering bij acht: twee vertoonden een recidief op een meer matig niveau en ondergingen geen herhaalde operatie. In de twee gevallen was oedeem manifest in de zittende positie.de omtrek van de kuit was bij negen patiënten met meer dan 2 cm toegenomen in vergelijking met het tegenovergestelde kalf. Het daalde met 1,5 cm gemiddeld in zes, minder dan 1,5 cm in drie, en was onveranderd in twee anderen.bij de laatste vijf patiënten die een operatie ondergingen, werd vóór de procedure en bij de eerste twee herhaalde bezoeken een SF 12 Quality-of-Life vragenlijst ingevuld. Het toonde een significante verbetering aan met een gemiddelde van 34 voor en 8 na de operatie.
De vier patiënten met herhaalde recidieven van spataderen die een operatie ondergingen, vertoonden geen grote recidieven tijdens de follow-up. Drie van hen ondergingen scleroserende therapie van collaterale aders bij de bezoeken van 1 en 2 jaar.de hemodynamische evaluatie bevestigde de eliminatie van extrinsieke compressie bij de negen patiënten die een operatie ondergingen.
De andere twee ondergingen herhaalde venografie, die de persistentie van een positionele afdruk toonde die minder uitgesproken was dan preoperatief.

discussie

we diagnosticeerden extrinsieke compressie van de popliteale ader in drie verschillende klinische situaties:
* bij actieve patiënten, vaak atleten• of patiënten bij wie het beroep hemodynamische decompensatie bevorderde;
* bij patiënten die een operatie ondergingen voor een incompetente korte sapheneuze ader;
* in het geval van een recidiverende surale veneuze trombose.

1 / popliteale Vene entrapment bij atleten
door asymptomatische proefpersonen, dat wil zeggen medische studenten, te onderzoeken, toonde Nicolaïdes2 in 25% van de gevallen het bestaan aan van posturale stoornissen bij het ledigen van de popliteale Vene.anatomische variaties in de popliteale fossa komen vaak voor en getuigen van embryonale ontwikkeling. Sommige variaties bestaan uit het bestaan van een extra bundel voor het inbrengen van de gastrocnemius-spier, die de slagader wordt, en de manifestatie van ischemische aandoeningen. Andere variaties zijn minder pathogeen: hoge, laterale inbrenging van deze spier, waardoor gunstige omstandigheden voor veneuze compressie in het geval van een extra factor.momenteel wordt deze factor vertegenwoordigd door atletische activiteit, vooral bij jonge vrouwen.het beoefenen van een sport die leidt tot overontwikkeling van de kuitspier, bijvoorbeeld gewichtheffen (bankdrukken), is vaak een precipiterende factor: we vonden dit bij 5 van de 7 proefpersonen die een operatie ondergingen.in een reeks van 30 door raapzaad gemelde gevallen waren 3 27 bevestigde atleten met een gemiddelde leeftijd van 24 jaar.

moeten deze jonge vrouwen worden onderworpen aan een operatie die een lang litteken achterlaat en waarvan het cosmetische resultaat niet kan worden gegarandeerd (frequente aanwezigheid van keloïden in dit gebied)?
Raju en Neglen4 gemeld van 30 patiënten behandeld met een operatie, wat kan helpen om een antwoord te geven. De gemiddelde leeftijd van hun patiënten was duidelijk hoger (49 jaar); 30% van hen had gevorderde veneuze insufficiëntie met spataderen. Dit internationaal gerenommeerde team ontving patiënten die als moeilijke gevallen werden beschouwd, en dus was er een selectievooroordeel.
er kan echter worden aangenomen dat bij personen die op jonge leeftijd zijn gediagnosticeerd, een significant percentage het risico loopt om voort te groeien tot chronische veneuze insufficiëntie als het obstakel voor veneuze drainage niet wordt verwijderd. Bovendien willen deze proefpersonen hun atletische activiteit hervatten: 24 van de 27 atleten die met raapzaad werden geopereerd, hervatten hun training onder goede omstandigheden.de chirurgische aanpak maakt een minder schadelijke procedure mogelijk: Raju gebruikt een interne aanpak, raapzaad een korte posterieure mediale aanpak gericht op het inbrengen van de gastrocnemius. Echter, deze beperkte benaderingen niet toestaan uitgebreide dissectie van de popliteale ader,en dus lopen het risico van onvoldoende afgifte met daaropvolgende recidief.het kan nuttig zijn een laparoscopische benadering van het gebied te bestuderen om de kosten van een resulterend litteken te verminderen.
Kan het optreden van dit syndroom worden voorkomen?
in een anatomisch gepredisponeerd gebied vertonen niet alle proefpersonen symptomen.Nicolaïdes volgde niet de lange termijn cursus en het resultaat van zijn medische studenten die een hemodynamisch obstakel hadden: hoeveel van hen werden symptomatisch?in de context van de sportgeneeskunde is het mogelijk om te overwegen jonge vrouwen die deelnemen aan een “riskante” sport een vragenlijst te laten beantwoorden die gericht is op screening om positionele compressie te detecteren. In het geval van antwoorden die dit suggereren, zou een hemodynamische evaluatie met duplex scanning worden besteld. Het trainingsprogramma moet dan worden aangepast om rekening te houden met hemodynamische fragiliteit, in het bijzonder het vermijden van samentrekkingen van de kuitspier als reactie op zware belastingen, en door meer te werken aan rek.een andere mogelijkheid is het uitvoeren van een geïsoleerde aponeurectomie, waarvoor een kleine incisie nodig is, maar die voldoende zou kunnen zijn om de druk op de ader te verminderen. De relatie gevonden door sommige auteurs tussen popliteale ader beknelling en een compartimentaal syndroom moedigt ons aan om deze relatief niet-invasieve oplossing te proberen.

2 / popliteale Vene entrapment en spataderchirurgie
Vier van de door ons opereerde patiënten hadden een operatie ondergaan voor de behandeling van varices: één gelijktijdige resectie van de lange en korte sapheneuze aderen, drie strippen van de korte sapheneuze aderen. Alle patiënten hadden zich 6 tot 18 maanden na de eerste procedure met een snel optreden van spataderen geconfronteerd. Ze hadden allemaal minstens één keer een herhalingsoperatie ondergaan, en twee hadden drie procedures ondergaan!

de relaties tussen extrinsieke compressie van de popliteale ader en varices liggen op verschillende niveaus:
• compressie onthuld door het strippen
van de sapheneuze aders zijn de belangrijkste route van collaterale circulatie van vernietiging van de popliteale ader in het geval van een popliteale trombose. Versnelling van de sapheneuze bloedstroom gezien met Doppler scanning is een constant teken van dit. Afhankelijk van het niveau van de compressie, zal de diepe bloedstroom worden gemeden door de korte of de lange sapheneuze ader, zoals Gillot aangetoond in zijn venografische studies.Eliminatie van deze collaterale circulatie kan een fragiele hemodynamische situatie decompenseren. Het obstructieve syndroom in het diepe veneuze netwerk veroorzaakt dan de herhaling van varices, die bijkomende drainaderen zijn. Dit proces wordt bijvoorbeeld verklaard door het secundaire optreden van reflux door de popliteale perforator ader na operatie van de korte sapheneuze ader.zolang het diepe obstakel niet wordt verwijderd, komen de varices terug, zoals bij onze vier patiënten het geval was.
• compressie geïnduceerd door strippen
in een anatomische “borderline” situatie kan strippen resulteren in compressie als de aponeurotomie van de saphenopopliteale verbinding horizontaal is en als deze aan het einde van de chirurgische ingreep wordt gehecht. Deze hechting vernauwt de popliteale fossa en bevordert de posturale compressie.Raju gelooft ook dat de stompen van een crossectomie de vorming van een vezelig darmkanaal kunnen veroorzaken dat in sommige posities een buiging in de popliteale ader kan veroorzaken.

hoe deze complicatie te vermijden
bij de preoperatieve beoordeling is het belangrijk om een beknelling van de popliteale ader te detecteren, vooral voorafgaand aan een operatie aan de korte sapheneuze ader.ook hier kan het interview, net als bij atleten, aanwijzingen geven. Een hemodynamische evaluatie zal worden bevolen. Indien positief, moet er geen aarzeling zijn om dynamische venografie te bestellen alvorens een interventie uit te voeren. Preventie van een iatrogeen syndroom is gebaseerd op het maken van een verticale onbeschadigde aponeurotomie aan het einde van de procedure. Het is ook noodzakelijk om te ligeren en sectie van de collaterale vaten, die een bocht in de popliteale ader kan produceren. De operator moet onthouden om dynamische manoeuvres uit te voeren tijdens de procedure.

3 / recidiverende surale veneuze trombose
Twee van onze patiënten hadden een surale veneuze trombose, die opnieuw optrad gedurende de maanden na het einde van de antistollingstherapie. Laboratoriumtesten toonden geen stollingsafwijkingen aan, zoals trombofilie. Wakefield6 heeft deze mogelijke etiologie en de mogelijke daaruit voortvloeiende gevolgen beschreven.
dit probleem kan worden vermoed op basis van klinische bevindingen wanneer kalfsoedeem blijft bestaan ondanks diepe repermeatie, en verbetert niet enkele maanden na een acute episode. Als de diagnose niet is vastgesteld, zullen deze patiënten worden gezien in het stadium van chronische veneuze insufficiëntie, wat het geval was van Raju ‘ s operatief behandelde patiënten. Onze twee patiënten met deze aandoening die een operatie hebben ondergaan hebben geen recidief gehad 2 en 4 jaar na de procedure.