Abstract

wereldwijd is shigellose een belangrijk volksgezondheidsprobleem met jaarlijks bijna een miljoen sterfgevallen. Ongeveer een half miljoen gevallen van Shigella infectie worden jaarlijks gemeld in de Verenigde Staten. Shigella-bacteriëmie komt zelden voor en wordt over het algemeen gezien bij kinderen en immuungecompromitteerde volwassenen. We presenteren een geval van een Shigella sonnei bacteriëmie met een duidelijke leverstoornis bij een 27-jarige eerder gezonde homoseksuele man met een geschiedenis van Roux-en-Y gastric bypass, die gepresenteerd aan de eerste hulp met een 4-daagse geschiedenis van losse waterige ontlasting, buikkrampen, misselijkheid en braken, en gele huid van 2 dagen duur. Hij meldt soortgelijke diarree ziekte in twee nauwe contacten in de voorafgaande dagen. Na onderzoek was hij volledig georiënteerd, maar uitgedroogd, icterisch en koortsig. Laboratoriumgegevens toonden een WBC van 2200 / µL, verhoogde ASAT en ALAT (201 IE/l, 73 IE/l resp.), normale alkalische fosfatase, verhoogde totale en directe bilirubine van 8,2 mg/dL en 4,4 mg/dL, albumine van 3,2 g/dL, INR van 2,9, protrombinetijd van 31,7 en bloedplaatjes van 96.000/µL. Het onderzoek naar infectieuze, auto-immune en medicatie-geïnduceerde hepatitis, de ziekte van Wilson, en hemochromatose was negatief. Abdominale echografie en computertomografie van de buik toonden hepatische steatose en rechtszijdige colitis. Ontlasting en bloedculturen waren positief voor Shigella sonnei. Hij werd behandeld met ciprofloxacine met verbetering van de leverfunctie. Follow-up bloedonderzoek 4 maanden later was binnen de normale grenzen.

1. Inleiding

wereldwijd is Shigella een veel voorkomende door voedsel overgedragen bacteriële oorzaak van dysenterie en veroorzaakt zelden bacteriëmie in de immuungecompromitteerde gastheer . Infectie komt vaker voor in ontwikkelingslanden en gebieden met slechte hygiëne en verontreinigde waterbronnen, maar seksuele overdracht is gemeld bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) . We melden een geval van Shigella bacteriëmie bij een homoseksuele man gecompliceerd door leverdisfunctie.

2. Case Report

een 27-jarige Afro-Amerikaanse man met een voorgeschiedenis van morbide obesitas status post-Roux-en-Y gastric bypass 9 jaar eerder vertoonde pijnlijke niet-Bloody mucoid diarree, icterus en donkere urine van vier dagen. Hij beschreef recente reizen met familie naar een strand resort in de Verenigde Staten, waarin hij merkte op dat twee familieleden een zelf-beperkte diarree ziekte had ontwikkeld. Drie dagen na blootstelling merkte hij buikkrampen op, gevolgd door elk uur waterige gele ontlasting zonder bloed. Hij had ook intermitterende misselijkheid en een episode van gal braken en rapporten niet eten sinds het begin van diarree ziekte. Hij merkte een 17-pond gewichtsverlies meer dan 1 week. Hij had geen koorts, rillingen of uitslag. Er was geen voorafgaande geschiedenis van het eten van ongekookte vis of vlees en hij had geen teken blootstelling. De medicijngeschiedenis omvatte Lisinopril en Amlodipine, en hij ontkende om het even welke nieuwe medicijnen of alcoholgebruik. Hij gaf toe dat hij homoseksueel was.

hij zag er acuut slecht uit met icterische sclera en droge slijmvliezen. Vitale functies vertoonden lage koorts van 100.2 ° F en hartslag van 126 slagen per minuut. Hart -, long-en huidonderzoeken waren onopvallend. De buik was diffuus gevoelig met hyperactieve darmgeluiden zonder peritoneale tekenen.

laboratoriumgegevens waren opmerkelijk voor leukopenie van 2200 / µL, hemoglobine van 12,7 g/dL, normale bloedplaatjes van 158.000/µL, Natrium van 128 meq/L en kalium van 3,2 meq/L, acute nierbeschadiging met creatinine van 1,59 mg/dL (uitgangswaarde van 0,63 mg/dL), BUN van 41 mg/dL en anion gap van 19. Na intraveneuze hydratatie daalde de hemoglobine tot 10,1 g/dL en de bloedplaatjes tot 96.000 / µL. Natrium, BUN en creatinine verbeterden ook met rehydratatie. Er werd ook opgemerkt dat hij verhoogde transaminasen AST 201 IE/L en ALT 73 IE/L had, verhoogde totaal bilirubine van 8,2 mg/dL, directe bilirubine van 4,4 mg/dL, normale alkalische fosfatase van 66 IE/l, albumine van 3,2 g/dL, normale lipase van 40 E/L en verhoogd lactaat van 3,5 meq/L. INR was verhoogd tot 1,8; hij had echter normale haptoglobine 236 mg/dL (36-195 mg/dL) en LDH 177 IE/l (normaal: 94-202 IE/l). Hepatitis panel was negatief. De patiënt testte ook negatief voor HIV -, CMV -, EBV-en Parvovirus B19-infectie. Tylenol was normaal. Urineonderzoek toonde matige bilirubinurie. De ontlastingsstudie was positief voor Shigella sonnei, maar was verder negatief voor bacteriën, eicellen of parasieten. Rickettsia Rickettsii IgM was positief en hij werd behandeld met Doxycycline. Andere workup voor tick-borne infectie met inbegrip van Lyme, Babesia, Ehrlichia, en Anaplasma was negatief. Auto-immuunonderzoeken waaronder ANA, antismooth spier, lever/nier microsoom en mitochondriale antilichamen waren negatief. Alfa-1 antitrypsine en ceruloplasmine waren ook normaal.

abdominale echografie toonde een diffuus verhoogde heterogene leverechogeniciteit met onderliggende hepatomegalie consistent met hepatische steatose. Hepatoportale duplex toonde patent poortader en leverslagader. Computertomografie van de buik en het bekken was significant voor hepatische steatose, hepatomegalie, milde rechts colitis en afwezigheid van galstenen. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) was onopvallend met normale intra – en extrahepatische galboom.tijdens zijn ziekenhuiscursus trendde bilirubine tot 9 mg/dL en bereikte de INR een piek van 2,9. De patiënt was niet encefalopathisch. Gezien het dreigende leverfalen, werd aanbevolen om de patiënt over te brengen naar een transplantatie centrum, maar hij weigerde. Hij werd behandeld met N-acetylcysteïne. Bloedkweek aanvankelijk gerapporteerd als gramnegatieve staafjes vermoedelijk Escherichia coli (E. coli) werd later bevestigd Shigella sonnei te zijn. Urinekweek bleef negatief. Hij werd behandeld met ciprofloxacine op basis van gevoeligheidsresultaten met een verbetering van de frequentie van diarree en een neerwaartse trend in transaminasen. Hij bleef stabiel en werd op Dag 8 naar huis gestuurd. Hij deed het goed 4 maanden later met normale celtellingen, normale lever, en nierfunctie.

3. Discussie

Shigella heeft een lage infectiedosis, waarbij slechts 10 organismen nodig zijn voor infectie, en het wordt gemakkelijk overgedragen van persoon op persoon . Uitbraken komen vaak voor in dagverblijven, instellingen, en stedelijke gebieden met overvolle levensomstandigheden . In de Verenigde Staten en andere ontwikkelde landen, overdracht is meestal fecaal-oraal van symptomatische patiënt en fecale verontreiniging van rauwe groenten is geïdentificeerd in uitbraken . De gemiddelde incubatietijd is drie dagen en de patiënten presenteert typisch met klein volume waterig aan slijmvliesdiarree, buikpijn, het braken, koorts, en bloederige diarree.

Shigella sonnei is verantwoordelijk voor driekwart van alle gevallen in de VS, terwijl Shigella flexneri overheerst in ontwikkelingslanden . Complicaties variëren van zeldzame intestinale complicaties van toxische megacolon, darmobstructie tot systemische complicaties van hypovolemie, epileptische aanvallen, hyponatriëmie en leukemoid reactie.

dit geval is om verschillende redenen uniek, in de eerste plaats omdat Shigella-bacteriëmie niet vaak voorkomt bij volwassenen en zelfs minder vaak voorkomt bij afwezigheid van onderliggende immunosuppressie . Onze patiënt was niet immuungecompromitteerd en uitgebreid onderzoek naar de onderliggende aanleg was negatief. De patiënt had een voorgeschiedenis van Roux-en-Y gastric bypass en de mogelijkheid van onderliggende voedingsdeficiëntie kan niet definitief worden uitgesloten. Morduchowicz et al. 27 gevallen van Shigella-bacteriëmie gemeld, waarvan 16 een onderliggende predisponerende aandoening hadden . Appannanavar et al. ook een geval van bacteriëmie gemeld bij een niertransplantatiepatiënt en twee andere gevallen in postrenale transplantatie zijn gemeld in de literatuur . Hawkins et al. in totaal 9 gevallen van Shigella-bacteriëmie bij volwassenen met onderliggende predisponerende comorbiditeiten, waaronder het gebruik van immunosuppressiva, diabetes mellitus, alcohol-leverziekte, HIV/AIDS en maligniteit . Vergelijkbaar met onze zaak, Huynh et al. presenteerde een verder gezonde man zonder geïdentificeerde comorbiditeiten; hij was een MSM .

toenemende gevallen van Shigellosis zijn gemeld bij MSM . In een reeks gevallen van 466 gevallen van Shigella-bacteriëmie was twee derde van de gemelde gevallen bij volwassen mannen MSM . Uitbraak van Shigella onder MSM is ook gemeld in Europa, de VS en Australië . Er is geen toename in incidentie van shigellabacteriëmie bij met HIV geïnfecteerde personen, hoewel verhoogde mortaliteit is waargenomen bij HIV-positieve patiënten met shigellabacteriëmie .

bovendien is dit, voor zover wij weten, het eerste gemelde geval van hepatische manifestatie van shigellose bij een VOLWASSENE. Onze patiënt had coagulopathie met bilirubinemie, verhoogde transaminasen en trombocytopenie, maar was niet encefalopathisch en dus niet per definitie in fulminant leverfalen. De Workup voor virale hepatitis, toxine of drughepatitis, auto-immune hepatitis, de ziekte van Wilson, maligne, of vasculaire etiologie was negatief in de setting van Shigella bacteremie. Zijn onderliggende leverziekte kan een rol hebben gespeeld. Ondanks de afwezigheid van encefalopathie, werd onze patiënt overwogen voor verwijzing naar transplantatiecentrum gegeven stijgende bilirubine en INR betreffende voor dreigende fulminant leverfalen. Geleid door bewijs van verhoogde transplantatie vrije overleving bij leverfalen, werd hij behandeld met N-acetylcysteïne toen hij de overdracht weigerde. Van belang is dat de leverfunctie verbeterde met de behandeling van Shigella-infectie. Een geval van fulminant leverfalen in een drie-en-een-half-jarige jongen met Shigella bacteriëmie maakte ook klinische en biochemische verbetering met Shigellosis behandeling .

onze patiënt testte positief voor Rickettsia Rickettsii IgM en dit werd beschouwd als een vals-positief resultaat in de afwezigheid van prominente koorts en klassieke huiduitslag die in 90% van de gevallen wordt gezien. Ook onze patiënt had geen andere gemeenschappelijke kenmerken van Rocky Mountain spotted fever (RMSF) met inbegrip van hoofdpijn, myalgie, en artralgie en geen voorafgaande teken blootstelling. In voorafgaande gevallen van RMSF zijn verhogingen van serumaminotransferasen en bilirubine en verlenging van de protrombinetijd mogelijk; in ons indexgeval werd dit echter als een onwaarschijnlijke verklaring beschouwd. Vals-positieve Rickettsia IgM is bekend om voor te komen in aanwezigheid van andere bacteriën pathogeen als gevolg van kruisreactiviteit met soortgelijke lipopolysaccharide .

Huynh et al. een geval van Shigella-bacteriëmie gemeld bij 34-jarige MSM waarbij een positieve bloedkweek aanvankelijk werd gemeld als E. coli . E. coli en Shigella beide Enterobacteriaceae zijn genomisch vergelijkbaar met identieke o – antigenen en vergelijkbare virulentiedeterminanten . De snelle testende methodes zoals de natrix-bijgestane ionisatie van de laserdesorptie-tijd van de spectrometrie van de vluchtmassa (MALDI-TOF lidstaten) die in vele kenmerkende microbiologielaboratoria worden gebruikt kunnen geen onderscheid maken tussen beide . Bij patiënten met discordante Shigella ontlasting cultuur en E. coli bacteriëmie, conventionele en serologische testen zijn vereist om Shigella correct te identificeren en een onnodig zoeken naar een extra infectiebron te voorkomen.

we vonden 18 gerapporteerde volwassen gevallen van Shigella sonnei bacteriëmie in de literatuur. 14 van de 18 patiënten hadden een onderliggende immunocompromitterende comorbiditeit, waaronder diabetes mellitus, AIDS, maligniteit en postorgantransplantatie (Tabel 1). Een van de 4 patiënten zonder een geïdentificeerde comorbiditeit was een MSM vergelijkbaar met onze zaak. Alle 3 patiënten met onderliggende vaste orgaanmaligniteit stierven tijdens het verloop van Shigella-bacteriëmie. Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.

shigellose is vaak zelfbeperkt en infectie heeft de neiging spontaan te verdwijnen bij de meeste individuen. In ernstige gevallen met complicaties, waaronder bacteriëmie, is behandeling geïndiceerd. Eerstelijnsbehandeling is met fluorochinolonen. Gezien de toenemende antibioticaresistentie, met name stammen uit Azië en Afrika, is het testen van de gevoeligheid echter belangrijk . Een verminderde gevoeligheid en/of resistentie tegen ciprofloxacine is gemeld in de Verenigde Staten .

concurrerende belangen

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

bevestigingen

Valerie Schaeffer hielp bij het ophalen van artikelen.