anatomie

een grondige kennis van de speekselklieranatomie is belangrijk voor een succesvolle sialendoscopie. De parotis klier is de grootste van de speekselklieren en wordt gevonden over de mandibulaire ramus net voor de gehoorgang. Het parotis-kanaal heet stensens-kanaal. Het kanaal ligt 1,5 cm onder de jukbeenboog en loopt er parallel aan. Het reist oppervlakkig naar de masseterspier en doorboort vervolgens de buccinator voordat het de mondholte ingaat. De papil van het kanaal kan worden gevonden in de mondholte bij de tweede maxillaire molair. Het kanaal is ongeveer 4-6cm lang met een diameter van gemiddeld 0,5-1,4 mm. de papil is het smalste deel van het kanaal, maar de masseterische bocht kan moeilijk zijn om te navigeren tijdens sialendoscopie. Het parotis kanaal is gemiddeld ongeveer 3 mm in diameter. Wat de toegang betreft, is het gemakkelijker te canuleren, maar moeilijker te navigeren. De unieke uitdagingen bij het werken met het parotis-kanaal zijn de waarschijnlijkheid van speeksellekkage in de wang of de masseterische ruimte in het geval van kanaalperforatie en nabijheid van de buccale divisies van de gezichtszenuw. Stenen en vernauwingen anterior aan de masseter kan transoraal worden benaderd en die posterior aan de voorafgaande grens zal een externe parotis benadering vereisen is een gecombineerde (endoscopische en open) procedure wordt overwogen.

de submandibulaire klier ligt inferieur aan de bodem van de mond en strekt zich uit tot in de submandibulaire driehoek van de nek. Het submandibulaire kanaal heet Wharton ‘ s duct. Het gemiddelde is 5cm lang en 0,5-1,5 mm in diameter. Het kanaal begint bij de mediale klier en loopt tussen de mylohyoïde en hyoglossus spieren. Het kanaal komt in de mondholte op de vloer van de mond net lateraal aan de linguale frenulum. Het pad van het kanaal is directer dan dat van Stensen, maar de papil kan smal zijn en uitdagend om te cannuleren; bijgevolg is het kanaal van Wharton moeilijk om binnen te komen, maar gemakkelijker om te navigeren. De unieke uitdaging met het submandibulair ductaal systeem zijn de relatie met de sublinguale klier en kanaal.; letsel aan beide tijdens sialodochotomie kan de kans op het ontwikkelen van vloer mond en kelderen ranulas verhogen. Ook moet de nabijheid van de linguale zenuw aan het kanaal als het kruist van een laterale positie posterior, onder de zenuw naar een meer Mediale positie aan het kanaal anteriorly worden in gedachten gehouden om tractie en directe schade aan het kanaal te verminderen tijdens complexe steenverwijdering en gecombineerde techniek; letsel aan de linguale zenuw kan leiden tot tijdelijke of permanente smaakverstoring en verlies van gevoel aan de voorste 2/3 van de tong aan de kant van het letsel. Patiënten met linguale zenuw parese of parese melden metaalsmaak in de mond of gevoelloosheid van de tong.

Achtergrond

terwijl traditionele methoden voor de behandeling van nietneoplastische aandoeningen van de speekselklier waakzame observatie, medische behandeling en chirurgische excisie van de betrokken speekselklier omvatten, is sialendoscopie een relatief nieuwe procedure die endoscopische transluminale visualisatie van belangrijke speekselklieren mogelijk maakt en een mechanisme biedt voor het diagnosticeren en behandelen van zowel inflammatoire als obstructieve pathologie gerelateerd aan het ductale systeem.

de meest voorkomende niet-neoplastische pathologie waarvoor sialendoscopie geïndiceerd is, zijn speekselstenen. Het meest voorkomende gebied van oorsprong voor sialolieten (80%) is de submandibulaire klier. Negentien procent komt voor in de parotis klier, en 1% wordt gevonden in het sublinguale kliersysteem. Sialolithiasis wordt het vaakst aangetroffen bij volwassenen, maar kan ook voorkomen bij kinderen.

Sialendoscopie kan zowel diagnostisch als therapeutisch zijn. Het is complementair aan diagnostische technieken zoals gewone radiografie, ultrasonografie, computertomografie (CT), magnetische resonantie sialografie en conventionele sialografie, die allemaal traditionele, beproefde methoden zijn voor de evaluatie van het speekselkanaal systeem.

ultrasonografie van de speekselklieren heeft aan populariteit gewonnen omdat het niet-invasief, herhaalbaar is en een uitstekende definitie van de speekselklieren biedt, waarbij stenen van 1,5 mm of groter met een gevoeligheid van 95-99, 5% worden gedetecteerd. Beperkingen van echografie omvatten beperkte beoordeling van het diepe gedeelte van de submandibulaire klier en deel van de parotis klier achter de onderkaak. Bovendien is de waarde ervan sterk afhankelijk van de operator.

computertomografie (CT) kan worden gebruikt om de locatie, diameter en oriëntatie van de calculi te identificeren.

Beperkingen van zowel CT als echografie omvatten het onderscheiden van stenen die niet zichtbaar of detecteerbaar zijn bij beeldvorming van stenose, vanwege de diameter van het kanaal distaal naar de obstructie.

in deze gevallen kan magnetische resonantie (MR) sialografie, een nieuwe techniek waarbij speeksel wordt gebruikt als contrastmiddel om de luminale anatomie van de speekselklieren te verbeteren, nuttig zijn bij de planning van de behandeling.

ondanks de schijnbare eenvoud is sialendoscopie een technisch uitdagende procedure die georganiseerd en sequentieel leren vereist. Zodra de procedure onder de knie is, kunnen de succespercentages 85% voor zowel diagnostische als interventionele toepassingen overschrijden.

indicaties

huidige gegevens valideren sialendoscopie voor de behandeling van nietneoplastische aandoeningen van de speekselklieren, waaronder sialolithiase. Sialolithiasis is een van de meest voorkomende van deze aandoeningen en is een belangrijke oorzaak van sialadenitis en unilaterale diffuse zwelling van de belangrijkste speekselklieren. Andere veel voorkomende indicaties voor sialendoscopie zijn diagnostische evaluatie van terugkerende onverklaarbare zwelling van de belangrijkste speekselklieren geassocieerd met maaltijden, ductale stenose en intraductale massa ‘ s.

enkele reeksen suggereren ook een voordeel bij patiënten met radioactief Jood-geïnduceerde sialadenitis. Patiënten met refractaire symptomen van een speekselklierpathologie die niet reageert op conservatieve behandeling kunnen baat hebben bij interventionele sialendoscopie, wat een succespercentage van 50-67% oplevert. Verscheidene studies, evenals de ervaring van de auteurs, suggereren voordeel bij kinderen met recidiverende parotitis en ook bij patiënten die recidiverende sialoadenitis hebben van auto-immuunprocessen zoals het syndroom van Sjögren. In feite rapporteerden Vashishta en Gillespie het gebruik van biopten om Sjögren syndroom te diagnosticeren in 31% van de gevallen, ondanks eerdere negatieve serologie. Andere onderzoekers keken naar het gebruik van sialendoscopie met steroïde ductirrigatie bij patiënten met het syndroom van Sjorgren en vonden een postoperatieve vermindering van 87% van het gemiddelde aantal episodes van klierzwelling na steroïde irrigaties.

Marchal et al hebben een algoritme voor steenbeheer voorgesteld dat gebaseerd is op Steengrootte (zie de afbeelding hieronder). In het algemeen zijn kleinere stenen (< 4 mm in de submandibulaire klier, < 3 mm in de parotis klier) vatbaar voor endoscopische verwijdering. Stenen van gemiddelde grootte (5-7 mm) moeten mogelijk verder worden gefragmenteerd met een holmiumlaser of lithotripsie voordat endoscopische extractie plaatsvindt. Grote stenen (> 8 mm) vereisen meestal het gebruik van een gecombineerde techniek voor het verwijderen van steen.

algoritme voor het beheer van terugkerende klierzwelling veroorzaakt door speekselstenen. Het beheer is gebaseerd op Steengrootte: klein, middelgroot of groot.

naast de grootte kan het steenbeheer ook worden beïnvloed door de locatie (proximaal of distaal kanaal, of intra-klier), het aantal stenen, als de steen wordt beïnvloed of vrij beweeglijk in het kanaal, en de ervaring van de chirurg. In het algemeen voorspelt vroege behandeling met sialendoscopie een gunstiger resultaat. Hoe langer de duur van de ziekte, hoe groter en meer vaste de stenen zijn waarschijnlijk. Een lange duur van sialolithiase sluit echter niet uit dat een patiënt in aanmerking komt voor een endoscopische benadering. in termen van stenose bevelen Koch et al.een transorale benadering aan voor stenen in het distale derde deel van het whartonkanaal. Evenzo, is een transorale benadering gecombineerd met sialendoscopie haalbaar voor parotid stenoses die enkel bij de papil of het distale meeste gedeelte van de parotidkanaal, distaal aan de masseteric bocht worden gevestigd. Als de stenose zich echter in het proximale, Hilaire of posthilaire ductale systeem bevindt, wordt interventionele sialendoscopie met of zonder gecombineerde naderingstechniek aanbevolen.

contra-indicaties

de enige contra-indicatie voor sialendoscopie is acute sialadenitis. Hoewel deze aandoening geen absolute contra-indicatie is, maakt het sialendoscopie problematisch omdat een ontstoken ductaal systeem moeilijker te verwijden is. Bovendien verhoogt het gebruik van het stijve dilatatiesysteem, een semirigide endoscoop of beide tijdens een acute episode van sialoadenitis de kans op ductaal trauma en bevordert het mogelijk de verspreiding van infectie in de zachte weefsels van het hoofd en de nek.

technische overwegingen

succesvolle resultaten hangen af van de juiste techniek, die kan worden verkregen door training en geschikte patiëntenselectie. Dit geldt vooral voor sialolithiasis. Endoscopische steenverwijdering wordt aanbevolen voor stenen kleiner dan 4 mm in submandibulaire gevallen en kleiner dan 3 mm in parotis gevallen. Verwijdering van grotere stenen vereist voorafgaande fragmentatie door modaliteiten zoals externe lithotripsie of laser.

wanneer de stenen zeer groot zijn of wanneer preoperatieve beoordeling suggereert dat endoscopische verwijdering moeilijk zal zijn, hebben de auteurs met succes de door Marchal beschreven gecombineerde aanpak toegepast. Deze techniek omvat lokalisatie van de steen in het ductale systeem door middel van sialendoscopie. De exploratie van het kanaal wordt geleid door de verlichting van de sialendoscoop.

in submandibulaire gevallen vereist de exploratie een intraorale incisie. In gevallen van parotis kan een gedeeltelijke of volledige parotidectomie incisie en verhoging van een oppervlakkige musculoaponeurotische systeem (SMAS) flap nodig zijn om de steen te leveren. Dit wordt gevolgd door chirurgische reparatie van het kanaal en plaatsing van een stent onder endoscopische visualisatie.

verwachte resultaten

in meer dan 900 sialendoscopieprocedures uitgevoerd in zowel parotis als submandibulaire gevallen, meldde Marchal geen gevallen van verlamming of bloeding van de gezichtszenuw. Externe chirurgie voor de parotis klier wordt geassocieerd met een significant risico van gezichtszenuw letsel en submandibulaire klier extirpatie geassocieerd met een risico voor de hypoglykemie, linguale, en marginale zenuwen; vandaar, endoscopische beheer is waardevol en de voorkeur indien mogelijk.

in een retrospectieve analyse van 56 gevallen van sialendoscopie werden geen gevallen van verlamming of bloeding van de gezichtszenuw gemeld. Bovendien vonden de auteurs dat ernstige complicaties (gedefinieerd als iatrogene beledigingen die direct verantwoordelijk zijn voor aanvullende procedures) zich in slechts 2% van de gevallen voordeden en dat kleine complicaties (gedefinieerd als elke bijwerking die leidt tot het falen van de procedure, een tweede chirurgische procedure, een verandering in het chirurgische plan, of afwijking van het geplande verloop van de gebeurtenissen als gevolg van de procedure zelf) zich voordeden bij 23%.

met betrekking tot diagnostische sialendoscopie rapporteerden Marchal en Dulguerov een succespercentage van 98% in 450 gevallen, terwijl Nahlieli en Baruchin een succespercentage van 96% rapporteerden in hun casusreeks. Een studie met 1.154 patiënten Zenk et al meldde hoge stone-en symptoomvrije succespercentages van 100% en 98% voor alleen sialendoscopie in respectievelijk submandibulaire en parotis gevallen. Bovendien was het langetermijnsucces groter dan 90% voor patiënten met submandibulaire en parotis stenen die werden behandeld met sialendoscopie.

in de interventionele setting rapporteerden nahlieli et al een succespercentage van 86% en 89% voor respectievelijk endoscopische parotis en submandibulaire sialolithotomie in 736 gevallen van sialolithiase. Hun succespercentage voor endoscopische sialolithotomie was echter 80% in een eerdere reeks, wat overeenkomt met 3 jaar ervaring, gedurende welke ze in totaal 32 gevallen van sialolithiase meldden met 4 mislukkingen.

nahlieli et al meldden dat 30-40% van de stenen kon worden beheerd door sialoendoscopie alleen. Leurs et al rapporteerden dat de grootste voorspeller van succesvolle sialendoscopie steenmobiliteit was. Steengrootte kleiner dan 5 mm resulteerde in een 80% verwijderingspercentage, en stenen kleiner dan 4 mm resulteerde in 91% verwijderd.

in een studie met 175 patiënten met 191 stenen in de submandibulaire klier die werden behandeld door endoscopische retrieval of chirurgische release, werden 149 patiënten (85%) vrij gemaakt van stenen. Slechts 20 patiënten (11%) hadden reststenen en 6 patiënten (4%) moesten de klier uitsnijden.{re34}

Delagnes et al vertoonden symptomatische verbetering in gevallen van speekselklierstenose na sialendoscopie met dilatatie. Symptomen verbeterden significant voor parotis klieren door 16.6 punten op een 20-item chronische obstructieve sialoadenitis symptomen (COSS) vragenlijst. Voor stenose van het distale kanaal werd significante symptoomverbetering gezien in gevallen die alleen met dilatatie werden behandeld met een gemiddelde reductie van 20,6 punt COSS. Zij concludeerden dat partiële duct stenoses of distale duct stenoses geassocieerd worden met de grootste verbeteringen in COSS scores na sialendoscopie.

klierbehoud is een van de belangrijkste voordelen van sialendoscopie. Het klierbehoud voor grote stenen met behulp van een gecombineerde benadering techniek (endoscopie plus open of transorale technieken) is gemeld als 86%.