Abstract

de patiënt is een 38-jarige vrouw met fecale incontinentie, constipatie en stress-urine-incontinentie. Ze bleek fase II vaginale muurverzakking te hebben. Ze wilde definitieve chirurgische behandeling van haar verzakking en koos voor posterieure vaginale herstel. Hoewel stress-urine-incontinentie werd aangetoond bij urodynamische testen, werd de beslissing genomen om niet door te gaan met gelijktijdige midurethrale sling gezien haar voorgeschiedenis van bekkenbodemdyssynergia en intermitterende urineretentie. De operatie was ongecompliceerd, en ze werd ontslagen op de dag van de operatie. Haar herstel was onopvallend.

Casusoverzicht

Achtergrond

de patiënt is een 38-jarige G3P3 vrouw met een voorgeschiedenis van coeliakie die zich bij het urogynecologiebureau presenteerde met fecale incontinentie, constipatie en stress-urine-incontinentie. Ze heeft een geschiedenis van drie vaginale bevallingen, waaronder een tang-geassisteerd. Haar grootste baby was 7 pond 14 ons.

de patiënt meldde langdurige constipatie sinds haar kindertijd die was verergerd sinds haar diagnose van coeliakie. Ze werd gevolgd door de colorectale chirurgie service en bleek een nonrelaxing puborectalis op elektromyografie (EMG), consistent met bekkenbodem dyssynergia. Ze gaf toe dat ze gespannen was en haar vingers gebruikte om te spalken tijdens de ontlasting. Ze werd gestart op een darmregime en werd verwezen naar bekken fysiotherapie, die hielp om de overbelasting te verminderen. Ze had ook symptomen van stress-urine-incontinentie die verbeterden met fysiotherapie op de bekkenbodem.

lichamelijk onderzoek

haar lichamelijk onderzoek was consistent met stadium II prolaps van de anterieure en posterieure vaginale wand. De achterste vaginale wand was bij het maagdenvlies, en er was aantoonbare rectovaginale pocketvorming. De voorste vaginale wand was 1 cm boven het maagdenvlies. Apicale ondersteuning en totale vaginale lengte waren normaal. Het perineale lichaam was normaal; echter, de genitale hiatus werd vergroot op 5 cm. Zie Figuur 1 voor een grafische demonstratie van preoperatieve Prolaps.

figuur 1. POP-Q metingen
Een grafische demonstratie van preoperatieve POP-Q metingen.
gebruikt met toestemming van de American Urogynecologic Society (AUGS).

beeldvorming

Er was geen indicatie voor beeldvorming voor deze patiënt.

andere testen

ze had urodynamische testen die stress-urine-incontinentie bij een laag volume, urgentie-urine-incontinentie en onvolledige leegloop aantoonden. Gebaseerd op haar verhoogde postvoid residu, onderging ze een renale echografie, wat hydronefrose uitsloot.

opties voor behandeling

behandeling van prolaps is afhankelijk van de symptomen en doelen van de patiënt. Opties omvatten expectant management, bekkenbodemoefeningen, bekkenbodemfysiotherapie, pessarium en chirurgische behandeling (Figuur 2). Omdat de patiënt de verzakking hinderlijk vond, weigerde ze het verwachte management en gaf ze de voorkeur aan definitieve chirurgische behandeling.

Figuur 2. Prolaps Decision Tree
een stroomdiagram weergave van de prolaps decision tree.

motivering voor de behandeling

de patiënt besloot dat zij een reconstructieve operatie wilde die de veiligste was en waarbij alleen haar eigen weefsels betrokken zouden zijn.

speciale overwegingen

de patiënt had een urodynamische test ondergaan, die meestal preoperatief wordt uitgevoerd om mogelijke occulte stress-urine-incontinentie te beoordelen, een type urine-incontinentie dat door het prolapsherstel wordt “ontmaskerd”. Tijdens het testen wordt de verzakking verhoogd om de reparatie te simuleren en wordt de patiënt door verschillende manoeuvres genomen om stress-urine-incontinentie uit te lokken. Als de patiënt lekt tijdens het testen, heeft ze een 58% kans op urine-incontinentie na de verzakking reparatie.1 Er is een kans van 38% dat de patiënt lekt, zelfs als de test negatief is en een afzonderlijke stapsgewijze procedure vereist om de incontinentie aan te pakken.1

gezien de aanwezigheid van dyssynergia in de bekkenbodem bij eerdere tests, de aanwezigheid van significante detrusor-overactiviteit en de verbetering van stress-urine-incontinentie met fysiotherapie in de bekkenbodem, werd de patiënt geadviseerd om niet verder te gaan met gelijktijdige midurethrale sling op het moment van prolapsherstel. De patiënt ging akkoord met het plan en begreep dat zij postoperatief een verslechtering van de urine-incontinentie kan ervaren.

discussie

de patiënt werd naar de operatiekamer gebracht waar algemene anesthesie werd toegediend, en er werd een laryngeale maskerluchtweg verkregen. Sequentiële compressiehulpmiddelen werden op de onderste ledematen geplaatst als profylaxe van veneuze trombo-embolie en intraveneus cefazoline werd gegeven als profylaxe met antibiotica. Ze werd geplaatst in de dorsale lithotomie positie in candy cane Stijgbeugels. Er werd een time-out uitgevoerd met de hele staf. Er werd een Foley katheter geplaatst om de blaas af te voeren.

de revisie van de anterieure vaginale wand werd eerst uitgevoerd. Het gebied van verwachte dissectie werd ingespoten met verdund 0.25% Marcaine met adrenaline. Vervolgens werd een transversale incisie gemaakt ter hoogte van de vaginale wandlappen, ongeveer 3 cm proximaal aan de urethra. Het vaginale epitheel werd vervolgens spaarzaam ontleed van het onderliggende pubocervicale bindweefsel en bijgesneden om de overtollige vagina te verwijderen. De incisie werd vervolgens dwars gesloten met een 2-0 Vicryl hechtdraad.

daarna werd de posterieure reparatie uitgevoerd. Een verdunde oplossing van Marcaine met epinefrine werd ingespoten onder de perineale huid en de achterste vaginale wand. De afgezwakte perineale huid met littekens werd verwijderd. De achterste vaginale wand werd scherp van het onderliggende rectum ontleed. De rectocele werd vervolgens op een locatie-specifieke manier gesloten; eerst werd opgemerkt dat de proximale rand en beide zijranden van de rectovaginale fascia waren losgemaakt. Alle sites werden opnieuw bevestigd met een lopende 2-0 PDS hechting. Irrigatie werd uitgevoerd en uitstekende hemostase werd opgemerkt. Overmatige posterieure vaginale wand werd verwijderd. De incisie werd afgesloten met 2-0 Vicryl in een lopende steek tot 3 cm boven het maagdenvlies en gehouden. Onderbroken hechtingen van 0 Vicryl werden geplaatst om het perineale lichaam op te bouwen en de genitale hiatus te verminderen. De middellijn incisie werd vervolgens op een lopende manier gesloten met behulp van 2-0 Vicryl hechtdraad. Het perineum werd afgesloten met submucosale en subcutane onderbroken hechtingen. Een laatste rectale onderzoek werd uitgevoerd, bevestiging dat er geen hechtingen in het rectum en dat er een goede ondersteuning van de anterieure rectale wand en het perineale lichaam. De vagina werd geïrrigeerd, en hemostase verzekerd. De Foley katheter werd verwijderd en de procedure werd als voltooid beschouwd.

postoperatieve kuur

ongeveer twee uur na de operatie onderging de patiënt een backfill-onderzoek met void. De blaas werd via de Foley katheter gevuld met 300 ml steriel water. De Foley katheter werd verwijderd, en de patiënt was in staat om meer dan 200 ml te ledigen, waardoor het passeren van de proef van void. Vervolgens, omdat ze aan alle ontslagcriteria voldeed, ging ze naar huis op de dag van de operatie.

de patiënt werd twee weken na de operatie gezien. Ze deed het goed en ontkende elke vaginale bobbel of voiding disfunctie.

apparatuur

Cystoscopieapparatuur met een lens van 70 graden om ureterale stralen te visualiseren.

informatieverschaffing

niets te vermelden.

Toestemmingsverklaring

de patiënt waarnaar wordt verwezen in dit videoartikel heeft zijn geïnformeerde toestemming gegeven om te worden gefilmd en is zich ervan bewust dat informatie en afbeeldingen online zullen worden gepubliceerd.

citaten