hoewel zwakte in de peroneale pees een factor kan zijn bij laterale enkelinstabiliteit, kunnen artsen de peroneale pees over het hoofd zien. Dienovereenkomstig, deze auteur bespreekt wat te zoeken in de diagnostische workup, biedt opvallende chirurgische parels en presenteert een relevante case study.

instabiliteit van de enkel wordt vaak geassocieerd met peroneale pathologie en vaak zijn de twee gerelateerd en verkeerd begrepen. Artsen vaak over het hoofd peroneale zwakte tijdens het revalidatieprogramma. Peroneale pezen zijn het werkpaard van de laterale enkel. Deze pezen zijn vaak gescheurd en vertonen symptomen bij een patiënt met gelijktijdige enkel instabiliteit of functionele instabiliteit. Traditioneel zijn deze pezen, de peroneus longus en brevis, over het hoofd gezien en genezen ze rustig.

We moeten alles in het werk stellen om de peroneale pezen niet-operatief te behandelen en ons richten op revalidatie van het laterale ligamentcomplex. Als patiënten nog steeds aanhoudende pijn, zwelling en zwakte hebben, laat dit ons geen andere keuze dan het laterale enkelcomplex te herstellen. Meerdere studies hebben aangetoond dat wanneer minder dan 50 procent van een pees wordt gescheurd, kan er goede tot uitstekende resultaten met weinig tot geen complicaties na chirurgische reparatie.1-3

met dit in gedachten, laten we eens nader kijken naar gevallen waarin er gelijktijdig scheuren, revisiegevallen of moeilijke gevallen waarin er geen resterende peesstructuren.

een pertinente gids voor de Patiëntenwerkzaamheid

een belangrijk onderdeel van het klinische algoritme is de patiëntenwerkzaamheid in relatie tot peroneale pathologie. De workup presenteert met een groot aantal verschillen, die we moeten uitsluiten in of uit.

stabiliteit van de enkel is een belangrijk onderdeel van het werk van de patiënt. Het valt buiten het toepassingsgebied van dit artikel om in detail te gaan over elke specifieke test, hoewel het belangrijk is om op de hoogte te zijn van de tests en hoe ze betrekking kunnen hebben op de patiënt die voor u zit. De workup moet enkel stabiliteit omvatten als het gaat om peroneale pathologie.

bevestig tijdens het lichamelijk onderzoek een duidelijk onderscheid tussen de voorste talofibulaire ligament en calcaneofibulaire ligament. Een voorste lade test begeleidt de arts om de anterieure talofibulaire ligament rang en een talar tilt test zal helpen rang een calcaneofibulaire ligament letsel. Dit is vaak moeilijk duidelijk vast te stellen en een stresstest kan beter toepasbaar zijn. Ik zal dit in het kantoor uitvoeren door het onaangetaste ledemaat te vergelijken met het aangetaste ledemaat zonder een enkel hematoom blok. Zoals we weten, zijn de dynamische stabilisatoren aan de laterale enkel de peroneals en de statische stabilisatoren zijn de laterale enkel ligamenteuze structuren. Deze kennis zal de arts in staat stellen om dit op te nemen in het chirurgische behandelplan indien nodig.

een andere belangrijke pathologie die in de workup moet worden opgenomen is een cavusvoettype. Zoals we weten, zal dit voettype onnodige stress onder de laterale achtervoet plaatsen, laterale enkelpijn en gelijktijdige metatarsale stressfracturen verergeren en diverse andere problemen veroorzaken. De relevante klinische evaluatie hier is een Coleman block test op te nemen en uit te sluiten een stijve achtervoet varus en/of plantarflexed mediale kolom/eerste straal.4 Dit is een zeer eenvoudige vergelijking met de contralaterale ledemaat in de standfase en de test zal de opname van de achtervoet in de pathologie bevestigen. Het is te gemakkelijk om oogkleppen op te zetten en alleen te kijken naar een magnetic resonance image (MRI) van de peroneals, maar het is van het grootste belang om de drijvende krachten van proximale malalignment mee te nemen.

beoordeel ook voor subluxatie van de peroneale pezen met kracht of weerstand tegen eversie met gebogen knie. Subluxing of dislocating peroneals kan de drijvende kracht achter de peroneale pathologie zijn, en men moet dit aanpakken. De eenvoudige of subtiele cavusvoet die wordt aangedreven door een varus achtervoet zou typisch een laterale achtervoet osteotomie nodig. Een plantarflexed voorvoet zou meestal een dorsiflexion eerste middenvoet osteotomie nodig. Met een cavusvoettype is handmatige spiertest verstandig omdat de beoefenaar de sterkte van de peroneals en dynamische voetstabilisatoren moet bepalen. Het is ook belangrijk om te overwegen of een peesoverdracht noodzakelijk is. Een overgedragen pees in de onderste ledematen zal meestal verliezen een graad van spierkracht na de overdracht. Als men deze factor niet in de workup opneemt, zal de pathologie hoogstwaarschijnlijk terugkeren wanneer het op een enkele of gefaseerde manier had kunnen worden gecorrigeerd. Het beoordelen van deze factoren zal ook zorgen voor een grondiger chirurgische planning en operatiekamer efficiëntie.sluit bovendien een neuromusculaire aandoening uit en werk dit op indien nodig. Neuromusculaire aandoeningen omvatten post-polio syndroom, Charcot-Marie – Tooth ziekte, cerebrale parese en peroneale neuropathieën, om er maar een paar te noemen. Deze kunnen leiden tot een potentiële voetdaling en een onvermogen om de voet en enkel in het coronale vlak te controleren, wat kan leiden tot instabiliteit en misvorming. In deze omstandigheden is een neurologisch consult geschikt. Bestel indien nodig een elektromyogram (EMG) en/of zenuwgeleidingssnelheid (NCV) om de proximale pathologie te helpen onderscheiden.

zoals hierboven vermeld, zijn geschikte radiologische onderzoeken en geavanceerde beeldvorming van cruciaal belang. Voet, enkel, Lange Been en calcaneale axiale standpunten zijn allemaal typisch om de onderste ledematen te beoordelen. Als er proximale misvorming bestaat, zou een orthopedisch consult nuttig zijn om elke genu valgum of varum uit te sluiten. Voor preoperatieve planning of voor een vermoede pees of ligament pathologie, bestel een MRI. De sleutel hier zou zijn om de peroneale pezen te beoordelen op vette infiltratie.5 de schouderliteratuur is geëxtrapoleerd naar de voet en enkel om een leidraad te zijn voor peesintegriteit en mogelijke transfers. Als vette infiltratie aanwezig is in de spierbuik, kan men aannemen dat het is verslechterd met een aanzienlijk verlies in spierkracht. In een recent artikel ontwikkelden de auteurs een goutallier classificatie op basis van de mate van vette infiltratie van de peroneale spiervezels, die is geassocieerd met peroneale peesscheurtjes (zie “een nadere blik op Goutallier vetdegeneratie Staging” rechts”).6,7

rekening houdend met al deze factoren, evenals de activiteit en functionele doelen van de patiënt, kan men een voorspelbaar chirurgisch algoritme in kaart brengen en uitvoeren. De operatieve doelen voor het herstellen van peroneale sterkte en laterale enkel stabiliteit zijn als volgt: herstel eversion power, voorkom terugkerende instabiliteit episoden, herstel osseous uitlijning, en creëer een pijnloze, plantigrade voet.

wat u moet weten over het operatieve behandelingsalgoritme

na het bespreken van een geschikt behandelingsalgoritme met de patiënt, evalueer de risico ‘ s, voordelen en alternatieven in detail en plan het postoperatieve verloop. Bespreken en implementeren van een enkele of gefaseerde aanpak.

Ik opereer gefaseerd als er meerdere incisies worden gebruikt. De geënsceneerde operatie zorgt voor de eerste en daaropvolgende peesreconstructie vier tot zes weken later. Er is enige controverse over de timing van de tweede geënsceneerde operatie. Het grootste deel hiervan hangt af van de situatie van elke patiënt.

in bepaalde omstandigheden met een varus malaluitlijning van het tibiotalaire gewricht of een structurele cavusvoetdeformatie, zou men dit meestal eerst corrigeren met extra-articulaire osteotomieën van de enkel of voet. De meest voorkomende procedures zouden een opening wig osteotomie van het scheenbeen, lateraliserende calcaneale osteotomie en dorsiflexion eerste middenvoet osteotomie omvatten.

Redfern en Myerson hebben een intraoperatief plan ontwikkeld op basis van de peroneale peespathologie, dat vooraf bepaald zou zijn op MRI.8 hun artikel uit 2004 illustreert een behandelingsplan. Meer specifiek, zou een geval met pathologie aan zowel peroneale pezen of onbruikbare, onstabiele peesfunctie een type III peesscheur zijn. Type IIIA zou geen excursie van de spieren veroorzaken en een type IIIB zou excursie van de proximale spierbuik hebben. Met behulp van deze behandeling algoritme heeft me in staat gesteld om te werken door middel van vele uitdagende gevallen en de juiste fase procedures.

operatieve technieken voor een peesscheurtype IIIA of B van beide peroneale pezen zijn uitdagend. Meerdere auteurs hebben allograft reconstructie beschreven gebruikend diverse technieken met het grootste deel van deze literatuur die retrospectieve casusreeksen en studies van niveau IV of V zijn.Pellegrini en collega ‘ s beschrijven een geval met een 41-jarige vrouw met bilaterale congenitale klompvoet en een voorgeschiedenis van eerdere operaties waaronder peroneus brevis tenodese aan peroneus longus. Een preoperatieve MRI toonde een ernstig zieke en gestreepte peroneale brevis en longus. Intraoperatieve beoordeling toonde vergelijkbare bevindingen aan als de MRI en 2 cm spierexcursie was aanwezig, wat de potentiële functie van allograft bevestigde. De retrofibulaire groef werd ook verdiept, wat een belangrijk onderdeel is van peroneale pathoanatomie. Chirurgen gebruikten een semitendinosus graft om elke peroneale pees opnieuw te maken en na ongeveer 17 maanden had de patiënt zijn normale activiteiten hervat met significant minder pijn.

de sleutel voor de beoordeling van de peroneale pees is een spierexcursie test uit te voeren en te bevestigen dat ten minste 1 tot 2 cm excursie mogelijk is zonder vette infiltraten op preoperatieve MRI. Dit is zeldzaam, maar meestal is er significante vette infiltratie binnen de peroneale spierbuiken, die weinig tot geen ruimte voor allograft gebruik laat. Naast semitendinosus enten heb ik ook Achilles, gracilis en peroneus longus allografts gebruikt.

vaker is er weinig tot geen excursie, vooral in een revisiegeval, en is er weinig tot geen pees om mee te werken. Tijdens deze gevallen, is het potentieel van het uitvoeren van een peesoverdracht hoog. Er lijken twee denkrichtingen te zijn als het gaat om peesoverdrachten in de voet en enkel, meer specifiek met peroneale peespathologie. Wanneer de chirurg een niet-functionele peroneus brevis tegenkomt en niet-levensvatbare pees debrieft, overweeg dan een peesoverdracht naar de vijfde middenvoetsbasis. Studies ondersteunen zowel een aanpak in één fase als een aanpak in twee fasen.10-12

een eentrapsbenadering is een optie wanneer er geen of weinig osseous procedures worden uitgevoerd. De auteurs hebben de oogst van de flexor digitorum longus en flexor hallucinis longus beschreven zonder significante functionele verschillen in objectieve kracht en balans.

Ik heb meer succes en ervaring met flexor hallucinis longus eentraps transfers, meestal met de patiënt in liggende positie met een bult onder de ipsilaterale heup. Inciseer het plantaire mediale aspect van de middenvoet, direct inferieur aan de meesterknoop van Henry en de navicular. Men kan ook een incisie maken in de grote teen plantaardig in het interphalangeale gewricht, maar dit is moeilijker te oogsten en de oogst kost meer tijd dan nodig. Plaats na het oogsten van de flexor hallucinis longus pees een zweepsteek in de distale rand van de pees.ga verder met het maken van een incisie van 3 cm net achter de mediale malleolus, gecentreerd tussen de malleolus en de achillespees. Neem voorzichtig dissectie naar het achterste aspect van de tibiotalaire gewrichtscapsule. De pees is hier meestal zichtbaar naast het achterste aspect van het scheenbeen. Breng de achillespees in deze incisie en bewaar deze in een bevochtigd gaasje. Maak vervolgens een incisie van het achterste aspect van de fibula naar de vijfde middenvoetsbasis en verdiep deze naar de peroneale peesschede.

Test spierexcursie vóór het oogsten van de pees en debride de necrotische en niet-levensvatbare pees. Het is belangrijk om de diepe crural fascia en periosteum posterior aan de fibula vrij te geven. Gebruik dan een pees passer of hemostaat om de pees van mediale naar laterale. Breng op dit punt de flexor hallucinis longus naar de vijfde middenvoetsbasis en plaats de flexor hallucinis longus met een klein anker met behulp van fluoroscopie. Als alternatief, om idiopathische middenvoetsbeenfracturen te voorkomen, passeren een boor van dorsaal naar plantair om pees passeren te vergemakkelijken. Naai de pees terug op zichzelf in dit geval.

intraoperatieve parels bevestigen dat de retromalleolaire groef in de fibula diep genoeg is en de crural fascia op passende wijze vrijgeven. Houd de voet in een neutrale positie tijdens het inbrengen van de pees in de vijfde middenvoetsbasis. Sluit dan zorgvuldig de peesschede. Spalk de voet met een suikertong en posterieure spalk om de postoperatieve stabiliteit te helpen beheersen.

kijkend naar het gebruik van laterale overdracht van de flexor hallucinis longus of flexor digitorum longus om peroneale peesscheurtjes aan te pakken, keken Seybold en collega ‘ s naar de resultaten over vijf jaar voor acht patiënten.10 zij vonden dat de Amerikaanse orthopedische voet-en Enkelscores (Aofas) verbeterden van 64 naar 86 zonder daaropvolgende verkwikkingen en alle patiënten konden terugkeren naar normale preoperatieve activiteit.

op een geënsceneerde manier, waarbij chirurgen eerst osseous procedures zouden uitvoeren, promoten verschillende auteurs het nut van een plaatsing van een siliconen staaf.11,12 deze aanpak omvat een Hunter silicone staaf als een brug allograft tussen spier en de pees insertion point. De grondgedachte om dit te gebruiken is om een pseudo-peesschede te bevorderen, die potentieel voor een dichtbij normale peesschede voor latere peesoverdracht zou toestaan. Wapner en Raikin en hun respectievelijke collega ‘ s melden een tijdsverschil van zes weken tussen de eerste en de tweede fase met succes.11,12 Wapner meldde ook dat zeven patiënten, meer dan acht jaar na de operatie, de operatie zouden herhalen met slechts kleine complicaties opgemerkt.11

behandeling van een actieve patiënt met een lang verwaarloosde enkel verstuiking

een 65-jarige actieve man presenteerde zich aan de orthopedische kliniek voor evaluatie van enkelinstabiliteit en pijn. Hij vertelt een geschiedenis van een enkel verstuiking bijna 12 tot 15 jaar geleden, eraan herinnerend dat hij voelde een slechte ” pop ” die hij nooit had behandeld. De patiënt merkt op dat zijn pijn is meestal erger op de golfbaan en tijdens zware activiteit. Op de vraag waar zijn pijn is, wijst hij naar zijn vijfde middenvoetsbasis en laterale achtervoet. Pijnniveaus bereiken een 8 op 10 op de visuele analoge schaal (VAS). De patiënt heeft geprobeerd een over-the-counter brace en orthesen voorgeschreven door een externe consultant. Hij draagt dagelijks tennisschoenen. De patiënt heeft ook geen pijn of misvorming in zijn contralaterale ledemaat.

na onderzoek van zijn medische voorgeschiedenis heeft hij geen bekende erfelijke neuromusculaire aandoeningen, geen congenitale misvormingen van de onderste ledematen en geen voorgeschiedenis van kniechirurgie of aanverwante chirurgische ingrepen aan zijn voet of enkel. Hij is over het algemeen gezond met actief behandelde hypertensie en hypercholesterolemie. De patiënt speelt golf en wandelt drie of vier keer per week.

een gangonderzoek toont een antalgische gang en duidelijke ledemaatafwijking. In houding, heeft hij een duidelijke achtervoet varus van posterior en kuit atrofie. Vooral is er een volledige inkeping over de laterale kuit en het onderbeen met milde gevoeligheid dichter bij de enkel en de achtervoet. Bereik van de beweging vertoont verminderde bereik in de enkel en subtalaire gewrichten specifiek in de subtalaire met een volledig verlies van eversion. De voorvoet en middenvoet zijn stijf met een verlies in bewegingsbereik. Hij vertoont ook een verlies in passieve enkel dorsiflexion en een positieve Silfverskiold test. Manuele spiertesten van beide ledematen in vergelijking tonen een verlies van eversion (0 van 5) en normale sterkte van de posterior tibial, anterior tibial en peroneus longus pezen. Specifiek, de patiënt had een positieve gemodificeerde Romberg test en een positieve voorste lade en talar tilt in vergelijking met de contralaterale ledemaat. Een Coleman block test onthulde een vaste achtervoet varus bij het nemen van de eerste straal uit de vergelijking.radiografisch gezien is zijn enkel neutraal op tapgat-en anteroposterior (AP) gezicht, maar zijn talus extruseert naar voren ongeveer 5 mm op een zijaanzicht. De hoek van zijn Meary is verhoogd op een zijaanzicht, met duidelijke incongruenties in de middenvoet en subtalaire gewrichten. De calcaneale axiale weergave toont een duidelijke toename van de varus houding ten opzichte van het scheenbeen en zijn contralaterale ledemaat van de patiënt. De röntgenfoto van zijn AP-voet onthult een supinated voorvoet en een gesloten Chopartgewricht. Daaropvolgende enkel MRI ‘ s onthullen een verlies van peroneus brevis en een dwarsgestreepte peroneus longus rond de laterale calcaneale wand. Het laterale enkelcomplex vertoont ook incongruente voorste talofibulaire en calcaneofibulaire ligamenten. Er zijn geen tibiotalaire osteochondrale defecten of beenmergoedeem, en een lichte afname van de gewrichtsruimte binnen het achterste subtalaire gewricht.

intraoperatieve beoordeling toonde zeer weinig tot geen spier excursie van de peroneals, waardoor een peesoverdracht noodzakelijk was. De patiënt had osseous procedures waaronder een lateraliserende calcaneale osteotomie, eerste middenvoetsbeenstelsel proximale slopende wig osteotomie en posterieure tibiale peesoverdracht tijdens de eerste fase, en zes weken later terug voor een flexor hallucinis longus peesoverdracht naar de vijfde middenvoetsbasis. De postoperatieve cursus omvatte 10 weken van strikt niet-gewichtdragend van de aanvankelijke chirurgie en toen fysiotherapie begon met aanvankelijke passieve waaier van beweging. De patiënt was in week 12 volledig gewichtdragend en had na vijf maanden weer bijna normale activiteit.

het belangrijkste aspect van de herstelfase is het herstel van bijna normaal eversievermogen. Zodra de voet plantigrade aan het been, evenwicht de juiste pezen en reparatie van de ligamenten. Het begrijpen van deze aspecten van de pathologie zal de behandelend arts in staat stellen om de onderliggende enkel instabiliteit, de structurele varus vervorming en dus peroneale tendinopathie, die leent voor terugkerende instabiliteit episodes te behandelen.

concluderend

Hier zijn enkele take-home punten om te onthouden:

• een grondige preoperatieve beoordeling dient een neurologische workup, proximale ledemaatbeoordeling en loopanalyse te omvatten. Zorg ervoor dat de juiste myotendineuze kracht en kracht te beoordelen.

• röntgenfoto ‘ s dienen een gewichtdragende proximale ledemaatbeoordeling en een calcaneale uitlijningweergave te bevatten. Geavanceerde beeldvorming is verstandig in het bepalen van de mate van spier buik vet infiltratie, die het behandelplan kan leiden.

• type III peroneale peesscheurtjes bestaan uit twee typen: tranen die geen spierexcursie vertonen en tranen met proximale spierexcursie.

* wanneer geen van beide peroneale pezen te redden is, kunnen chirurgen een allograft of autograft gebruiken. Een semitendinosus pees allograft wordt meestal gebruikt als een brugtransplantaat en een flexor hallucinis longus pees oogst als een autotransplantaat overdracht.

• overweeg een gefaseerde aanpak om huidbruggen te onderhouden en een pseudoschede te creëren met een Hunter silicone staaf.Dr. McAlister heeft een privé-praktijk bij Arcadia Orthopedie en sportgeneeskunde in Phoenix. Hij is lid van het American College Of Foot and Ankle Surgeons.

1. Saxena a, Cassidy A. peroneale peesletsels: een evaluatie van 49 tranen bij 41 patiënten. J Foot Ankle Sur. 2003; 42(4): 215-20.
2. Demetracopoulos CA, Vineyard JC, Kiesau CD, Nunley JA 2nd. Lange termijn resultaten van debridement en primaire reparatie van peroneale peesscheurtjes. Voet Enkel Int. 2014;35(3):252-7.
3. Steginsky B, Riley A, Lucas de, Philbin TM, Berlet GC. Door de patiënt gemelde resultaten en terugkeer naar activiteit na herstel van peroneus brevis. Voet Enkel Int. 2016;37(2):178-85.
4. Coleman S, Chesnut W. Een eenvoudige test voor de achtervoet flexibiliteit in de cavovarus voet. Clin Orthop Relat Res.1977; 123:60-2.
5. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, et al. Invloed van manchet spier vetdegeneratie op anatomische en functionele resultaten na eenvoudige hechting van volledige dikte scheuren. J Shoulder Elbow Sur. 2003;12 (6): 550-4.
6. Res LCS, Dixon T, Lubberts B, et al. Peroneale peesscheurtjes: we moeten overwegen om in plaats daarvan naar de spier te kijken. J Am Acad Orthop Sur. 2018;26 (22): 809-815.
7. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Vettige spierdegeneratie in manchetscheuren. Pre-en postoperatieve evaluatie door CT-scan. Clin Orthop Relat Res. 1994 (304): 78-83.
8. Redfern D en Myerson M. De behandeling van gelijktijdige tranen van de peroneus longus en brevis pezen. Voet Enkel Int. 2004;25(10):695-707.
9. Pellegrini MJ, Adams SB, Parekh SG. Omkering van peroneale tenodese met allograft reconstructie van de peroneus brevis en longus: case report en chirurgische techniek. Voet Enkel Spec. 2014;7(4):327-331.
10. Seybold JD, Campbell JT, Jeng CL, Myerson MS. resultaat van laterale overdracht van de FHL of FDL voor gelijktijdige peroneale peesscheurtjes. Voet Enkel Int. 2016;37(6):576-81.
11. Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W. Gefaseerde reconstructie voor chronische breuk van beide peroneale pezen met behulp van Hunter rod en flexor hallucinis longus peesoverdracht: een lange termijn vervolgstudie. Voet Enkel Int. 2006;27(8):591-7.
12. Raikin SM, Schick FA, Karanjia HN. Gebruik van een jager staaf voor gefaseerde reconstructie van peroneale pezen. J Foot Ankle Sur. 2016; 55(1): 198-200.
13. Jockel JR, Brodsky JW. Eentraps flexor peesoverdracht voor de behandeling van ernstige gelijktijdige peroneus longus en brevis peesscheurtjes. Voet Enkel Int. 2013;34(5):666-72.