WAARSCHUWINGEN

als deel van de “VOORZORGSMAATREGELEN” Gedeelte

VOORZORGSMAATREGELEN

Trombotische Cardiovasculaire Events

de Klinische proeven van verschillende COX-2-selectieve en niet-selectieve nsaid ‘ s van maximaal drie jaar looptijd heeft aangetoond een verhoogd risico van ernstige cardiovasculaire (CV) trombose, waaronder myocardinfarct (MI) en beroerte, die fataal kan zijn. Op basis van de beschikbare gegevens is het onduidelijk of het risico op cardiovasculaire trombotische voorvallen voor alle NSAID ‘ s gelijk is. De relatieve toename van ernstige cardiovasculaire trombotische voorvallen ten opzichte van de uitgangswaarde als gevolg van het gebruik van NSAID ‘ s lijkt vergelijkbaar te zijn bij patiënten met en zonder bekende cardiovasculaire ziekte of risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte. Patiënten met bekende cardiovasculaire ziekte of risicofactoren hadden echter een hogere absolute incidentie van overmatige ernstige cardiovasculaire trombotische voorvallen, als gevolg van hun verhoogde baseline rate. Sommige observationele studies toonden aan dat dit verhoogde risico op ernstige cardiovasculaire trombotische voorvallen al in de eerste weken van de behandeling begon. De toename van het cardiovasculaire trombotische risico werd het meest consistent waargenomen bij hogere doses.

gebruik de laagst mogelijke effectieve dosis voor de kortst mogelijke duur om het potentiële risico op een bijwerkingen CV bij met NSAID behandelde patiënten te minimaliseren. Artsen en patiënten dienen gedurende de gehele behandelingskuur alert te blijven op het ontstaan van dergelijke voorvallen, zelfs bij afwezigheid van eerdere CV-symptomen. Patiënten moeten worden geïnformeerd over de symptomen van ernstige cardiovasculaire voorvallen en de stappen die moeten worden genomen als deze zich voordoen.

Er is geen consistent bewijs dat gelijktijdig gebruik van aspirine het verhoogde risico op ernstige cardiovasculaire trombotische voorvallen geassocieerd met NSAID-gebruik vermindert. Het gelijktijdig gebruik van aspirine en een NSAID, zoals ketorolac, verhoogt het risico op ernstige gastro-intestinale (GI) voorvallen .

Status Post Coronary Artery Bypass Graft (CABG) chirurgie

in twee grote, gecontroleerde klinische studies met een COX-2 selectieve NSAID voor de behandeling van pijn in de eerste 10-14 dagen na CABG chirurgie werd een verhoogde incidentie van myocardinfarct en beroerte vastgesteld. NSAID ‘ s zijn gecontra-indiceerd in de setting van CABG .

Post-MI patiënten

observationele studies uitgevoerd in het Deense Nationale Register hebben aangetoond dat patiënten die in de post-MI-periode met NSAID ‘ s werden behandeld, een verhoogd risico hadden op heruitzetting, CV-gerelateerd overlijden en mortaliteit ongeacht de oorzaak vanaf de eerste week van de behandeling. In dit zelfde cohort was de incidentie van overlijden in het eerste jaar post-MI 20 per 100 persoonsjaren bij met NSAID behandelde patiënten vergeleken met 12 per 100 persoonsjaren bij niet-NSAID blootgestelde patiënten. Hoewel het absolute sterftecijfer iets daalde na het eerste jaar na MI, hield het verhoogde relatieve risico op overlijden bij NSAID-gebruikers aan gedurende ten minste de volgende vier jaar van follow-up.

vermijd het gebruik van SPRIX bij patiënten met een recente myocardinfarct, tenzij de voordelen naar verwachting opwegen tegen het risico op terugkerende cardiovasculaire trombotische voorvallen. Als SPRIX wordt gebruikt bij patiënten met een recent myocardinfarct, controleer dan patiënten op tekenen van cardiale ischemie.

gastro-intestinale bloeding, ulceratie en perforatie

SPRIX is gecontra-indiceerd bij patiënten met actieve ulcera peptica en / of gastro-intestinale bloeding en bij patiënten met recente gastro-intestinale bloeding of perforatie .

NSAID ‘ s, waaronder ketorolac, veroorzaken ernstige gastro-intestinale (GI) bijwerkingen, waaronder ontsteking, bloeding, ulceratie en perforatie van de slokdarm, maag, dunne darm of dikke darm, die fataal kunnen zijn. Deze ernstige bijwerkingen kunnen op elk moment optreden, met of zonder waarschuwingssymptomen, bij patiënten die met NSAID ‘ s worden behandeld. Slechts één op de vijf patiënten die een ernstige bijwerking van het bovenste deel van het maag-darmkanaal ontwikkelt bij behandeling met NSAID is symptomatisch. Ulcera in het bovenste deel van het maag-darmkanaal, ernstige bloedingen of perforaties veroorzaakt door NSAID ‘ s traden op bij ongeveer 1% van de patiënten die 3-6 maanden werden behandeld en bij ongeveer 2% -4% van de patiënten die één jaar werden behandeld. Echter, zelfs korte termijn NSAID therapie is niet zonder risico.

risicofactoren voor gastro-intestinale bloeding, ulceratie en perforatie

patiënten met een voorgeschiedenis van ulcus pepticum en/of gastro-intestinale bloeding die NSAID ‘ s gebruikten, hadden een meer dan 10 maal hoger risico op het ontwikkelen van een gastro-intestinale bloeding in vergelijking met patiënten zonder deze risicofactoren. Andere factoren die het risico op GI-bloedingen verhogen bij patiënten die met NSAID ’s worden behandeld, zijn langere duur van de NSAID-therapie; gelijktijdig gebruik van orale corticosteroïden, aspirine, anticoagulantia of selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’ s); roken; gebruik van alcohol; hogere leeftijd; en slechte algemene gezondheidstoestand. De meeste postmarketingmeldingen van fatale gastro-intestinale voorvallen traden op bij oudere of verzwakte patiënten. Bovendien hebben patiënten met gevorderde leverziekte en/of coagulopathie een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen.

strategieën om de GI-risico ‘ s bij met NSAID behandelde patiënten te minimaliseren

• gebruiken de laagst mogelijke effectieve dosering voor de kortst mogelijke duur.
• vermijd toediening van meer dan één NSAID per keer.
• vermijd gebruik bij patiënten met een hoger risico, tenzij verwacht wordt dat de voordelen opwegen tegen het verhoogde risico op bloedingen. Overweeg voor dergelijke patiënten andere behandelingen dan NSAID ‘ s. Gebruik Sprix niet bij patiënten met een actieve gastro-intestinale bloeding.
• alert blijven op tekenen en symptomen van GI-ulceratie en bloeding tijdens NSAID-therapie.
• als een ernstige GI-bijwerking wordt vermoed, start dan onmiddellijk de evaluatie en behandeling en staak SPRIX totdat een ernstige GI-bijwerking is uitgesloten.
• in de setting van gelijktijdig gebruik van een lage dosis aspirine voor cardiale profylaxe, controleer patiënten nauwkeuriger op aanwijzingen voor GI-bloedingen .
• wees voorzichtig bij het geven van SPRIX aan patiënten met een voorgeschiedenis van inflammatoire darmziekte (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn), aangezien hun toestand kan worden verergerd.

hepatotoxiciteit

verhogingen van ALAT of ASAT (drie of meer maal de bovengrens van normaal ) zijn gemeld bij ongeveer 1% van de met NSAID behandelde patiënten in klinische onderzoeken. Daarnaast zijn zeldzame, soms fatale, gevallen van ernstige leverbeschadiging, waaronder fulminante hepatitis, levernecrose en leverfalen gemeld.

verhogingen van ALAT of ASAT (minder dan driemaal ULN) kunnen voorkomen bij maximaal 15% van de patiënten die worden behandeld met NSAID ‘ s, waaronder ketorolac.

informeer patiënten over de waarschuwingssignalen en symptomen van hepatotoxiciteit (bijv. misselijkheid, vermoeidheid, lethargie, diarree, pruritus, geelzucht, gevoeligheid in het rechterbovenkwadrant en “griepachtige” symptomen). Als zich klinische tekenen en symptomen ontwikkelen die overeenkomen met een leverziekte, of als systemische manifestaties optreden (bijv., eosinofilie, huiduitslag, enz.), Stop SPRIX onmiddellijk en voer een klinische evaluatie van de patiënt uit.

hypertensie

NSAID ‘ s, waaronder SPRIX, kunnen leiden tot het ontstaan van hypertensie of verergering van reeds bestaande hypertensie, die beide kunnen bijdragen aan de verhoogde incidentie van cardiovasculaire voorvallen. Patiënten die angiotensine converting enzyme (ACE) – remmers, thiazidediuretica of lisdiuretica gebruiken, kunnen een verminderde respons op deze behandelingen hebben wanneer ze NSAID ‘ s gebruiken .

controleer de bloeddruk (BP) tijdens de start van de NSAID-behandeling en gedurende de hele behandeling.

hartfalen en oedeem

De Collaboration meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies van Coxib en traditionele NSAID-Trialisten toonde een ongeveer tweevoudige toename aan van ziekenhuisopnames voor hartfalen bij patiënten behandeld met COX-2 en niet-selectieve NSAID-patiënten in vergelijking met patiënten behandeld met placebo. In een Deens nationaal

Registeronderzoek bij patiënten met hartfalen verhoogde het gebruik van NSAID ‘ s het risico op MI, ziekenhuisopname voor hartfalen en overlijden.

Bovendien zijn vochtretentie en oedeem waargenomen bij sommige patiënten die met NSAID ‘ s werden behandeld. Het gebruik van ketorolac kan de CV-effecten van verschillende therapeutische middelen stompen die worden gebruikt om deze medische aandoeningen te behandelen (bijv. diuretica, ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers ) .

vermijd het gebruik van SPRIX bij patiënten met ernstig hartfalen, tenzij de voordelen naar verwachting opwegen tegen het risico op verergering van hartfalen. Als SPRIX wordt gebruikt bij patiënten met ernstig hartfalen, controleer dan bij patiënten op tekenen van verergering van hartfalen.

niertoxiciteit en hyperkaliëmie

Ketorolac en zijn metabolieten worden voornamelijk door de nieren uitgescheiden. Patiënten met een verminderde creatinineklaring hebben een verminderde klaring van het geneesmiddel . SPRIX is gecontra-indiceerd bij patiënten met een gevorderde nierfunctiestoornis .

niertoxiciteit

langdurige toediening van NSAID ‘ s heeft geleid tot renale papillaire necrose en andere nierschade. Niertoxiciteit is ook waargenomen bij patiënten bij wie renale prostaglandinen een compenserende rol spelen bij het behoud van de nierperfusie. Bij deze patiënten kan toediening van een NSAID een dosisafhankelijke vermindering van de prostaglandinevorming en, in de tweede plaats, van de renale bloedstroom veroorzaken, wat een uitgesproken nierdecompensatie kan veroorzaken. Patiënten met het grootste risico op deze reactie zijn patiënten met een verminderde nierfunctie, uitdroging, hypovolemie, hartfalen, leverdisfunctie, patiënten die diuretica en ACE-remmers of ARB ‘ s gebruiken en ouderen. Staken van de NSAID-behandeling wordt meestal gevolgd door herstel naar de toestand van voor de behandeling.

Er is geen informatie beschikbaar uit gecontroleerde klinische studies over het gebruik van SPRIX bij patiënten met gevorderde nierziekte. De renale effecten van SPRIX kunnen de progressie van renale disfunctie versnellen bij patiënten met een reeds bestaande nierziekte.

correcte volumestatus bij gedehydrateerde of hypovolemische patiënten voorafgaand aan de start van SPRIX. Controleer de nierfunctie bij patiënten met nier-of leverfunctiestoornissen, hartfalen, dehydratie of hypovolemie tijdens het gebruik van SPRIX . Vermijd het gebruik van SPRIX bij patiënten met gevorderde nierziekte, tenzij de voordelen naar verwachting opwegen tegen het risico op verslechtering van de nierfunctie. Als SPRIX wordt gebruikt bij patiënten met gevorderde nierziekte, controleer dan bij patiënten op tekenen van verslechtering van de nierfunctie.

hyperkaliëmie

verhogingen van de serumkaliumconcentratie, inclusief hyperkaliëmie, zijn gemeld bij gebruik van NSAID ‘ s, zelfs bij sommige patiënten zonder nierfunctiestoornis. Bij patiënten met een normale nierfunctie werden deze effecten toegeschreven aan een hyporeninemisch-hypoaldosteronisme.

anafylactische reacties

Ketorolac is in verband gebracht met anafylactische reacties bij patiënten met en zonder bekende overgevoeligheid voor ketorolac en bij patiënten met aspirine-gevoelig astma .

zoek dringende hulp bij een anafylactische reactie.

exacerbatie van astma gerelateerd aan Aspirinegevoeligheid

een subpopulatie van astmapatiënten kan aspirinegevoelig astma hebben, waaronder chronische rhinosinusitis gecompliceerd door neuspoliepen; ernstig, mogelijk fataal bronchospasme; en/of intolerantie voor aspirine en andere NSAID ‘ s. Omdat kruisreactiviteit tussen aspirine en andere NSAID ‘ s is gemeld bij dergelijke aspirinegevoelige patiënten, is SPRIX gecontra-indiceerd bij patiënten met deze vorm van aspirinegevoeligheid . Wanneer SPRIX wordt gebruikt bij patiënten met reeds bestaande astma (zonder bekende gevoeligheid voor aspirine), moet de patiënt worden gecontroleerd op veranderingen in de tekenen en symptomen van astma.

ernstige huidreacties

NSAID ‘ s, waaronder ketorolac, kunnen ernstige huidbijwerkingen veroorzaken zoals exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnson syndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN), die fataal kunnen zijn. Deze ernstige voorvallen kunnen zich zonder waarschuwing voordoen. Patiënten informeren over de tekenen en symptomen van ernstige huidreacties en het gebruik van SPRIX stoppen bij het eerste optreden van huiduitslag of enig ander teken van overgevoeligheid. SPRIX is gecontra-indiceerd bij patiënten met eerdere ernstige huidreacties op NSAID ‘ s .

voortijdige sluiting van de foetale Ductus Arteriosus

Ketorolac kan voortijdige sluiting van de foetale ductus arteriosus veroorzaken. Vermijd het gebruik van NSAID ‘ s, waaronder SPRIX, bij zwangere vrouwen vanaf 30 weken zwangerschap (derde trimester) .

hematologische toxiciteit

anemie is voorgekomen bij met NSAID behandelde patiënten. Dit kan te wijten zijn aan occult of ernstig bloedverlies, vochtretentie of een onvolledig beschreven effect op de erytropoëse. Als een patiënt behandeld met SPRIX tekenen of symptomen van bloedarmoede heeft, controleer hemoglobine of hematocriet. Gebruik SPRIX niet bij patiënten voor wie hemostase van cruciaal belang is .

NSAID ‘ s, waaronder SPRIX, kunnen het risico op bloedingen verhogen. Comorbide aandoeningen zoals stollingsstoornissen of gelijktijdig gebruik van warfarine, andere anticoagulantia, bloedplaatjesaggregatieremmers (bijv., aspirine), serotonine heropnameremmers (SSRI’ s) en serotonine noradrenaline heropnameremmers (SNRI ‘ s) kunnen dit risico verhogen. Controleer deze patiënten op tekenen van bloedingen .

gelijktijdig gebruik van ketorolac en therapie die de hemostase beïnvloedt, waaronder profylactische lage dosis heparine (2500 tot 5000 eenheden elke 12 uur), warfarine en dextrans, is niet uitgebreid onderzocht, maar kan ook geassocieerd worden met een verhoogd risico op bloedingen. Totdat gegevens uit dergelijke studies beschikbaar zijn, moeten de voordelen zorgvuldig worden afgewogen tegen de risico ‘ s en moet een dergelijke gelijktijdige behandeling bij deze patiënten alleen met uiterste voorzichtigheid worden toegepast. Monitor patiënten die een therapie krijgen die de hemostase beïnvloedt, nauwlettend.

in klinische studies kwamen ernstige bijwerkingen gerelateerd aan bloedingen vaker voor bij patiënten behandeld met SPRIX dan bij placebo. In klinische onderzoeken en in postmarketingervaring met ketorolac IV en I.m. dosering zijn postoperatieve hematomen en andere tekenen van wondbloeding gemeld in samenhang met peri-operatief gebruik. Gebruik SPRIX daarom voorzichtig in de postoperatieve setting wanneer de hemostase kritisch is.

maskeren van ontsteking en koorts

de farmacologische activiteit van SPRIX bij het verminderen van ontstekingen, en mogelijk koorts, kan het nut van diagnostische tekenen bij het detecteren van infecties verminderen.

laboratoriummonitoring

omdat ernstige gastro-intestinale bloedingen, hepatotoxiciteit en nierbeschadiging kunnen optreden zonder waarschuwingssymptomen of tekenen, moet worden overwogen patiënten die langdurig NSAID-behandeling met een CBC en een scheikundig profiel ondergaan periodiek te controleren .

blootstelling aan het oog

Vermijd contact van SPRIX met de ogen. Als oogcontact optreedt, spoel het oog uit met water of zoutoplossing en raadpleeg een arts als de irritatie langer dan een uur aanhoudt.

gebruiksbeperkingen

de totale gebruiksduur van SPRIX alleen of opeenvolgend met andere vormen van ketorolac mag niet langer zijn dan 5 dagen. SPRIX mag niet gelijktijdig worden gebruikt met andere vormen van ketorolac of andere NSAID ‘ s .

informatie over Patiëntbegeleiding

adviseer de patiënt om de door de FDA goedgekeurde patiëntetikettering (patiëntinformatie en gebruiksinstructies) te lezen die bij elke voorgeschreven verstrekking hoort. Instrueer alle patiënten om de door de FDA goedgekeurde SPRIX-Patiëntinstructies te lezen en nauwkeurig op te volgen om zeker te zijn van een juiste toediening van SPRIX. Informeer patiënten of hun verzorgers bij het voorschrijven van SPRIX over de mogelijke risico ‘ s van behandeling met ketorolac, instrueer patiënten om medisch advies in te winnen als zich bij hen aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen voordoen, adviseer patiënten om SPRIX niet aan andere familieleden te geven en adviseer patiënten om ongebruikt geneesmiddel weg te gooien. Informeer patiënten, families of hun verzorgers over de volgende informatie voordat de behandeling met SPRIX wordt gestart en periodiek tijdens de lopende behandeling.

cardiovasculaire trombotische voorvallen

patiënten adviseren alert te zijn op de symptomen van cardiovasculaire trombotische voorvallen, waaronder pijn op de borst, kortademigheid, zwakte of spraakuitbarsting, en één van deze symptomen onmiddellijk aan hun zorgverlener te melden . Gastro-intestinale bloedingen, ulceratie en perforatie adviseren patiënten om symptomen van ulceraties en bloedingen, waaronder epigastrische pijn, dyspepsie, melena en hematemesis aan hun zorgverlener te melden. Informeer patiënten bij gelijktijdig gebruik van een lage dosis aspirine voor cardiale profylaxe over het verhoogde risico op en de tekenen en symptomen van gastro-intestinale bloedingen .

hepatotoxiciteit

informeer patiënten over de waarschuwingssignalen en symptomen van hepatotoxiciteit (bijv. misselijkheid, vermoeidheid, lethargie, pruritus, diarree,geelzucht, gevoeligheid in het rechterbovenkwadrant en “griepachtige” symptomen). Als deze zich voordoen, instrueer patiënten om te stoppen metsprax en zoek onmiddellijk medische behandeling .

hartfalen en oedeem

adviseren patiënten alert te zijn op de symptomen van congestief hartfalen, waaronder kortademigheid, onverklaarbare gewichtstoename of oedeem, en contact op te nemen met hun zorgverlener als dergelijke symptomen zich voordoen .

anafylactische reacties

informeer patiënten over de tekenen van een anafylactische reactie (bijv. ademhalingsmoeilijkheden, zwelling van het gezicht of de keel).Instrueer patiënten om onmiddellijk spoedeisende hulp in te roepen als deze zich voordoen .

ernstige huidreacties

adviseer patiënten om SPRIX onmiddellijk te stoppen als zij huiduitslag ontwikkelen en zo spoedig mogelijk contact op te nemen met hun zorgverlener .

vrouwelijke vruchtbaarheid

adviseer vruchtbare vrouwen die zwanger willen worden dat NSAID ‘ s, inclusief SPRIX, geassocieerd kunnen worden met een reversibele vertraging in de ovulatie .

foetale toxiciteit

informeer zwangere vrouwen om het gebruik van SPRIX en andere NSAID ‘ s vanaf de 30 weken dracht te vermijden vanwege het risico van het voortijdig sluiten van de foetale ductus arteriosus .

vermijd gelijktijdig gebruik van NSAID ’s

informeer patiënten dat gelijktijdig gebruik van SPRIX met andere NSAID’ s of salicylaten (bijv. diflunisal, salsalaat) niet wordt aanbevolen vanwege het verhoogde risico op gastro-intestinale toxiciteit en weinig of geen toename van de werkzaamheid . Waarschuw patiënten dat NSAID ‘ s aanwezig kunnen zijn in “over de toonbank” medicijnen voor de behandeling van verkoudheid, koorts of slapeloosheid.

gebruik van NSAID ‘ s en een lage dosis aspirine

informeer patiënten niet gelijktijdig een lage dosis aspirine met SPRIX te gebruiken totdat zij met hun zorgverlener hebben gesproken .

renale Effecten

SPRIX wordt geëlimineerd door de nieren. Patiënten adviseren om voldoende vochtinname te handhaven en medisch advies te vragen ifurine output neemt aanzienlijk af .

gebruiksbeperkingen

Instrueer patiënten SPRIX niet langer dan 5 dagen te gebruiken. Gebruik van SPRIX alleen of in combinatie met een anderketorolac product gedurende meer dan 5 dagen verhoogt het risico op ernstige complicaties, waaronder gastro-intestinale bloeding en renalinjury .

verpakking voor één dag

Instrueer patiënten geen enkele fles SPRIX langer dan één dag te gebruiken .

Neusongemak

adviseer patiënten dat zij na toediening een voorbijgaande, lichte tot matige neusirritatie of-ongemak kunnen ervaren.

niet-klinische Toxicologie

carcinogenese, mutagenese, verminderde vruchtbaarheid

carcinogenese

een 18 maanden durend onderzoek bij muizen met orale doses ketorolac van 2 mg/kg/dag (ongeveer 1,3 maal de humane systemische blootstelling bij de aanbevolen maximale dosis van 31,5 mg viermaal per dag, gebaseerd op de area-under-theplasma-concentration curve) en een 24 maanden durend onderzoek bij ratten van 5 mg/kg/dag (ongeveer 0.8 maal de AUC bij de mens) vertoonde geen bewijs van tumorigeniciteit.

mutagenese

Ketorolac was niet mutageen in de Ames-test, ongeplande DNA-synthese en-herstel, of in voorwaartse mutatiebepalingen. Ketorolac veroorzaakte geen chromosoombreuk in de in vivo micronucleustest bij muizen. Bij 1590 µg/mL en bij hogere concentraties verhoogde ketorolac de incidentie van chromosomale afwijkingen in ovariumcellen van de Chinese hamster.

verminderde vruchtbaarheid

verminderde vruchtbaarheid trad niet op bij mannelijke of vrouwelijke ratten bij orale doses van 9 mg/kg (ongeveer 1.3 maal de AUC bij de mens) en 16 mg/kg (ongeveer 2,4 maal de AUC bij de mens) respectievelijk ketorolac.

gebruik bij specifieke populaties

zwangerschap

zwangerschap categorie C vóór 30 weken zwangerschap; categorie D vanaf 30 weken zwangerschap.

Risicosamenvatting

gebruik van NSAID ‘ s, waaronder SPRIX, tijdens het derde trimester van de zwangerschap verhoogt het risico op vroegtijdige sluiting van de foetale ductus arteriosus. Vermijd het gebruik van NSAID ‘ s, waaronder SPRIX, bij zwangere vrouwen vanaf 30 weken zwangerschap (derde trimester).

Er zijn geen adequate en goed gecontroleerde studies met SPRIX bij zwangere vrouwen. Gegevens uit observationele studies met betrekking tot mogelijke embryofoetale risico ‘ s van NSAID-gebruik bij vrouwen in het eerste of tweede trimester van de zwangerschap zijn niet overtuigend. In de algemene Amerikaanse bevolking, hebben alle klinisch erkende zwangerschappen, ongeacht de blootstelling aan het geneesmiddel, een achtergrondpercentage van 2-4% voor belangrijke misvormingen, en 15-20% voor zwangerschapsverlies. In reproductiestudies bij dieren bij konijnen en ratten getest bij respectievelijk 0,6 en 1,5 maal de systemische blootstelling bij de mens, bij de aanbevolen maximale dosis van 31.Er was geen bewijs voor teratogeniciteit of andere nadelige ontwikkelingsresultaten (zie gegevens). Op basis van diergegevens is aangetoond dat prostaglandinen een belangrijke rol spelen bij endometrium vasculaire permeabiliteit, blastocyste implantatie en decidualisatie. In dierstudies resulteerde toediening van prostaglandinesynthese-remmers zoals ketorolac in een toename van pre-en postimplantatieverlies.

klinische overwegingen

bevalling

Er zijn geen studies naar de effecten van SPRIX tijdens de bevalling. In dierstudies remmen NSAID ‘ s, waaronder ketorolac, de prostaglandinesynthese, veroorzaken ze een vertraagde bevalling en verhogen ze de incidentie van doodgeboorte.

gegevens

gegevens bij de mens

Er zijn geen adequate en goed gecontroleerde onderzoeken met SPRIX bij zwangere vrouwen.

Diergegevens

reproductiestudies zijn uitgevoerd tijdens organogenese met dagelijkse orale doses ketorolac tromethamine van 3,6 mg/kg (0,6 maal de systemische blootstelling bij de mens bij de aanbevolen maximale dosis van 31,5 mg eenmaal daags, gebaseerd op de area-under-the-plasma-concentration curve ) bij konijnen en bij 10 mg / kg (1.5 maal de menselijke AUC) bij ratten. Uit deze studies bleek geen bewijs van teratogeniciteit of andere nadelige ontwikkelingsresultaten. Echter, omdat de dosering bij dieren beperkt was door maternale toxiciteit, wordt in deze studies niet voldoende beoordeeld in hoeverre ketorolac nadelige ontwikkelingsresultaten kan veroorzaken bij mensen.

borstvoeding

Risicosamenvatting

Ketorolac wordt uitgescheiden in de moedermelk. De voordelen voor de ontwikkeling en de gezondheid van borstvoeding moeten in overweging worden genomen, samen met de klinische behoefte van de moeder aan SPRIX en eventuele bijwerkingen van de SPRIX of van de onderliggende maternale aandoening op het kind dat borstvoeding krijgt.

klinische overwegingen

wees voorzichtig wanneer SPRIX wordt toegediend aan een vrouw die borstvoeding geeft. Beschikbare informatie heeft geen specifieke bijwerkingen aangetoond bij zuigelingen die borstvoeding krijgen; instrueer patiënten echter om contact op te nemen met de zorgverlener van hun kind als ze bijwerkingen opmerken.

gegevens

beperkte gegevens van één gepubliceerd onderzoek onder tien moeders die borstvoeding gaven 2-6 dagen na de bevalling lieten lage ketorolacspiegels in de moedermelk zien. De waarden waren niet detecteerbaar (minder dan 5 ng/mL) bij 4 van de patiënten. Na een eenmalige toediening van 10 mg ketorolac was de maximale melkconcentratie 7,3 ng/mL en de maximale melk / plasma verhouding 0,037. Na 1 dag toediening (10 mg om de 6 uur) was de maximale melkconcentratie 7,9 ng/mL en de maximale melk / plasma verhouding 0,025. Uitgaande van een dagelijkse inname van 400-1000 mL moedermelk per dag en een maternaal lichaamsgewicht van 60 kg, was de berekende maximale dagelijkse blootstelling van het kind 0,00263 mg/kg/dag, wat 0,4% is van de voor het maternaal gewicht gecorrigeerde dosis.

vrouwen en mannen met Reproductiepotentieel

onvruchtbaarheid

Vrouwen

gebaseerd op het werkingsmechanisme kan het gebruik van prostaglandine-gemedieerde NSAID ‘ s, waaronder SPRIX, het breken van ovariële follikels vertragen of voorkomen, wat in verband is gebracht met reversibele onvruchtbaarheid bij sommige vrouwen. Gepubliceerde dierstudies hebben aangetoond dat toediening van prostaglandinesynthese-remmers het potentieel heeft om prostaglandine-gemedieerde folliculaire ruptuur die nodig is voor de ovulatie te verstoren. Kleine studies bij vrouwen behandeld met NSAID ‘ s hebben ook een reversibele vertraging van de ovulatie aangetoond. Overweeg om de behandeling met NSAID ‘ s, waaronder SPRIX, stop te zetten bij vrouwen die moeilijk zwanger kunnen worden of die een onderzoek naar onvruchtbaarheid ondergaan.

gebruik bij kinderen

Sprix is niet bestemd voor gebruik bij kinderen jonger dan 2 jaar. De veiligheid en werkzaamheid van ketorolac bij pediatrische patiënten van 17 jaar en jonger zijn niet vastgesteld.

geriatrisch gebruik

wees voorzichtig bij het behandelen van ouderen (65 jaar en ouder) met SPRIX. Oudere patiënten lopen, in vergelijking met jongere patiënten, een groter risico op ernstige cardiovasculaire, gastro-intestinale en/of renale bijwerkingen die met NSAID verband houden. Als het verwachte voordeel voor de oudere patiënt opweegt tegen deze potentiële risico ‘ s, begin dan met de toediening aan de lage kant van het doseringsbereik en controleer patiënten op bijwerkingen . Nadat de respons op de initiële behandeling met SPRIX is waargenomen, moet de dosis en frequentie worden aangepast aan de behoeften van de individuele patiënt.het is bekend dat

Ketorolac en zijn metabolieten grotendeels door de nieren worden uitgescheiden, en het risico op bijwerkingen van dit geneesmiddel kan groter zijn bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Omdat oudere patiënten vaker een verminderde nierfunctie hebben, is voorzichtigheid geboden bij deze patiëntenpopulatie en kan het nuttig zijn om de nierfunctie te controleren .